1、强直性脊柱炎的诊断与中医药治疗摘要 强直性脊柱炎属于中医“痹证”范畴中的“肾痹”、“骨痹”、“尪痹”范畴。外感六淫是其外因，肾虚是其内因，痰、湿、瘀、浊痹阻于脊柱，病程缠绵。疼痛起始于骶髂关节，随着病情进展，整个脊柱可发生自下而上的强直，进而胸椎后凸而呈驼背畸形。中药治疗以补肾通痹为主，着眼于整体调治。可采用辨证论治、藤类药、虫类药及中药外治等综合疗法。关键词 强直性脊柱炎；中医药；藤类药；虫类药福建中医药大学 王和鸣一、 中医概述本病属于中医“痹证”范畴中的“肾痹”、“ 骨痹”。素问 痹论曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”素问 长刺节论曰：“病在骨，骨重
2、不可举，骨髓酸痛，客气至，名曰骨痹。”其主要临床表现为腰背、肢体疼痛，脊柱僵硬、强直，乃至驼背。金匱要略曰：“历节疼，不可屈伸，诸肢节疼痛，身体尪赢。”诸病源候论背偻候曰：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”辞源曰：“骨骼弯曲症，脛、背、胸弯曲都叫尪。”1981 年 12 月焦树德尪痹刍议，将强直性脊柱炎等有关节变形的骨病称为尪痹。中医认为外感六淫是其发病的外部因素；肾虚是其发病的内部原因；痰、湿、瘀、浊使痹阻于脊柱，若迁延失治，则缠绵难愈 。二、现代医学概念强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，简称 AS）是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性
3、自身免疫病，归属于血清阴性脊柱关节病。1691 年 Connor 最先描述本病；1893 年 Beenter 首先报道本病；1897 年Strumpell 及 1898 年 Marie 详述本病；20 世纪 60 年代以前曾命名为类风湿关节炎中枢型；1976 年 Wright 根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎，前者主要指类风湿关节炎，后者主要指强直性脊柱炎；1977 年Lee 和 Drek 报道强直性脊柱炎患者多擕带 HLA-B27，1982 年中国第一次风湿病学术大会决定采用此国际统一命名。其病因至今尚未完全明了。一般认为，本病的发生与遗传因素和感染有关。本病在青壮年男
4、性中最常见，症状为腰背僵硬、疼痛，非对称性下肢关节肿痛，可伴有眼部、心血管、肺部等关节外表现，晚期可发生脊柱强直、畸形或致残。三、流行病学本病分布世界所有种族和民族，白种人发病率为 005，非洲及美国黑人发病率较低 ，中国与日本人发病率 005 006，似与遗传有关。男女比例：101。好发 1540 岁，20 30 岁为发病高峰，40 岁以后发病者少见。 四、病因AS 的确切病因至今尚不十分清楚，有关的几种学说可供参考。（一）自身免疫学说目前很多学者都将 AS 划归自身免疫性疾病范围。很大部分 AS 病人的免疫球蛋白升高，对本病应用免疫抑制剂（如糖皮质激素等）有效，这些事实支持自身免疫性疾病的
5、学说。（二）基因相关学说HLA-B27 与强直性脊柱炎密切相关。人白细胞抗原（human leukcyte antigen）简称 HLA，现已发现多种疾病与 HLA 相关，尤以B27 与强直性脊柱炎的相关为显著，90%左右强直性脊柱炎 HLA-B27 阳性。B27阳性的强直性脊柱炎有明显的家族聚集性，其一级亲属患病率高达 25%左右，因此人们高度怀疑 B27 为本病的遗传易感性基因。 （三）感染学说人们早就怀疑感染是强直性脊柱炎的触发因素。例如泌尿生殖系统感染、肠道感染、上呼吸道感染、扁桃体炎等，可能与本病发病有关。（四）其他学说如遗传学说、内分泌学说、外伤因素等。五、病理（一）关节病变在关节
6、的病理改变主要是关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症和滑膜炎，关节囊/肌腱/韧带的骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点，其病理过程为以关节囊/肌腱/韧带的骨附着点为中心的慢性炎症，可见于软骨关节或微动关节，尤其是活动性较差的关节如骶髂关节和脊柱关节突关节。由于韧带钙化、骨桥形成而致关节强直。强直性脊柱炎的滑膜炎并非少见。典型表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润。（二）关节外病变1、眼：强直性脊柱炎常发生急性、非对称性、自限性、非肉芽肿性虹膜炎，发生率高达 25。2、心脏：10%左右强直性脊柱炎可发生主动脉瓣关闭不全、主动脉炎、心脏扩大、房室传导阻滞及心包炎等。3、肺：上肺
7、纤维化和空洞形成是强直性脊柱炎的罕见并发症，纤维化肺炎多为双侧性，一般见于发病多年以后。后期可进展为空洞形成，可继发霉菌感染，常为强直性脊柱炎的死因。六、临床表现（一）病史和症状本病多发生于 1040 岁，高峰年龄为 2030 岁，40 岁以后发病者少见。发病一般比较隐匿。作为一种全身性疾病，早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状，腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少是强直性脊柱炎的典型症状，疼痛常位于骶髂关节，病人早起觉腰部僵硬，活动后可以缓解，随着病情进展，整个脊柱可发生自下至上的强直：先是腰椎前凸曲线消失，进而胸椎后凸而呈驼背畸形。在关节外表现为虹膜炎流泪、畏光，淀粉样变
8、肾脏损害症状等。（二）实验室检查急性期半数以上患者血沉升高，血清 C 反应蛋白常升高，90%左右 HLA-B27阳性，故对诊断有一定参考价值，尤其对于疑似病例。因还有 10%左右病例HLA- B27 阴性，故 HLA-B27 阴性者也不能除外本病。另一方面，正常人群中48%HLA- B27 阳性，因此单凭 HLA- B27 阳性不能作为诊断的依据。（三）X 线检查X 线检查是 AS 临床诊断的重要依据，尤其是骶髂关节的异常改变，可为早期诊断提供重要资料。早期骶髂关节下部开始为局部脱钙，关节间隙模糊不清，以后逐渐向上发展，晚期关节间隙消失，且有骨小梁通过关节，可发生骨性强直。脊椎关节由于广泛的椎
9、旁软组织钙化和椎间骨桥形成，脊柱最终可呈竹节状强直。 七、诊断标准（一）罗马标准（1963 年）临床标准：腰痛、晨僵 3 个月以上，休息不能缓解；胸部疼痛、僵硬；腰椎活动受限；胸廓扩张受限；虹膜炎、现在症、既往史。放射学标准：X 线双侧强直性脊柱炎特征性骶髂关节炎表现（除外双侧骶髂关节骨性关节炎）符合放射学标准和 5 项临床标准之一项，或具备 4 项临标准者，可诊断强直性脊柱炎。（二）纽约标准（1966 年）诊断：腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限；腰背痛史或现在症；第 4 肋间测量胸廓活动变62.5px。分级：肯定强直性脊柱炎：双侧 34 级骶髂关节炎加 1 项以上临床标准；单侧 34 级
10、或双侧 2 级骶髂关节炎加第 1 项或 2+3 项临床标准。可能强直性脊柱炎：双侧 34 级骶髂关节炎而不伴有临床标准者。X 线骶髂关节炎分级：0 级：正常；1 级：可疑变化；2 级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化；3 级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下 1 项或 1 项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直；4 级：严重异常，完全性关节强直。（三）临床筛选标准由于罗马标准和纽约标准无论在特异性或敏感性方面均不尽人意， 1977年提出的“强直性脊柱炎临床筛选标准”，其优点在于抓中炎症性腰痛的临床特点，至今仍为人们所应用，为早期诊断提供了重要线索。强
11、直性脊柱炎临床筛选标准的相关内容：40 岁以前发生腰腿痛/不适；隐匿发病；病程3 个月；伴晨僵； 症状活动后改善。诊断：符合 5 项标准之 4 项以上者，X 线特征性骶髂关节炎表现，实验室检查血沉快、HLA-B27阳性，临床可诊断强直性脊柱炎。 八、鉴别诊断（一）类风湿性关节炎（RS）鉴别点 AS RA性 别 男多于女，男女之比为 9:1 女多于男，男女之比为 1:7发病年龄 高峰 2030 岁 高峰 3050 岁家族史 有 不明显好发部位 以脊柱为主,其他关节下肢多于 四肢小关节为主,多对称，上肢, 大关节多于小关节 上肢多于下肢骶髂关节炎 95%以上有 罕见皮下结节 少见 多见眼部并发症
12、结合膜炎、葡萄膜炎 干燥综合征或巩膜炎RF 少数阳性 70%90%阳性HLA-B27 90%阳性 多阴性X 线片 钙化、骨化、骨强直 骨质疏松、骨侵蚀（二）致密性骶髂关节炎常见女性病人。骶髂部疼痛不严重，血沉正常，X 线片显示骶髂关节骨质致密，关节间隙及脊椎小关节面不模糊。（三）腰椎椎间盘突出症常有明显的外伤或扭伤史。疼痛局限于腰背部并向下肢放射，活动后疼痛加重。直腿抬高试验阳性，无全身及眼部等症状。X 线片显示有椎间隙狭窄、脊柱侧弯等改变，而无骶髂关节炎的表现。九、治疗目前治疗的目标在于：控制炎症、缓解症状；防止脊柱、髋关节僵直畸形或保留最佳功能位置；避免治疗所致副作用。由于晚期病例病情难以
13、逆转，故成功治疗的关键在于早期诊断。(一）手法与针刀治疗整脊手法与针刀可剥离粘连，疏通阻滞。通常针刀在骶髂关节下 2/3 进针，刀尖进入滑膜关节，穿刺可减轻关节内压力。（二）中医药辨证论治1、湿热瘀阻型：临床最多见，见于 AS 急性活动期。治宜：清热解毒，化湿通络，活血止痛。方用：四妙丸（黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝）加味。随症加减：湿重者加萆解、茵陈、泽泻、威灵仙、木瓜；热盛者加忍冬藤、白花蛇舌草、赤芍、生地黄、柴胡、黄芩；风气盛者加防风、独活、川芎、鸡血藤；疼痛剧烈、瘀阻明显者加延胡索、三七、丹参、姜黄、泽兰、穿山甲。 2、寒热错杂型：多见于 AS 中期，呈慢性活动性。治宜：温清并用，祛风除湿
14、，和血通络。方用：桂枝芍药知母汤（桂枝、芍药、知母、麻黄、白术、防风、生姜、制附子、甘草）。随症加减：脾胃不和者加砂仁、陈皮、法半夏、山药、鸡内金、麦芽、谷芽；瘀痛较甚者加三七、姜黄、泽兰、丹参、川牛膝；肝肾不足表现腰膝酸软者，加续断、桑寄生、生地黄、女贞子；梦遗、滑精、夜尿频者加益智仁、熟地黄、金樱子、桑螵蛸、茯芩；女子月经不调者加益母草、菟丝子、鸡血藤。 3、风寒湿痹型：治宜：祛风除湿，散寒止痛。方用：宣痹汤（防风 6g 苍术 6g 桂枝 6g 制川乌 3g 制草乌 3g 络石藤 9g 薏苡仁 30g 当归 9g ）随症加减：风胜加秦艽、羌活、独活；湿胜加木瓜、防己；寒胜加干姜、制附子；上
15、肢加桂枝、桑枝；下肢加木瓜、牛膝；腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、没药、桃仁、红花；气血虚弱加熟地、何首乌、黄芪。4、肝肾气血亏虚型：多见于 AS 中晚期。治宜：补益肝肾，调和气血。方用：独活寄生汤（桑寄生、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药、独活、防风、秦艽、细辛、肉桂）。随症加减：偏于阳虚者加杜仲、桂枝、五加皮；偏于阴虚者加女贞子、旱莲草、玉竹；偏气虚者加黄芪、党参；偏血虚者加鸡血藤、阿胶、何首乌。 （三）藤类药使用藤类植物具有旺盛的攀援生长能力，如同人体经脉，通达四肢百骸。取类比象，藤类药具有通经活络、舒筋止痛之功。常用藤类药：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、
16、络石藤、鸡血藤、天仙藤、石南藤。1、五藤汤（经验方）： 青风藤 15g 雷公藤 9g（先煎） 忍冬藤 15g海风藤 15g 络石藤 15g 蕲蛇 10g 蜈蚣 3 条 仙灵脾 12g 当归 30g 白芥子 10g 鸡血藤 30g 生黄芪 30g。用法：水煎，每日 1 剂，分 3 次于饭后半小时服，一个月为一疗程。2、黄藤药酒（ 华中科技大学同济医学院附属协和医院经验方）： 黄藤30g 炙甘草 10g 白酒 1000g。禁忌：孕妇及心、肝、肾功能不良者禁用。用法：上药浸泡白酒中 3 周。口服，成人每日 2 次，每次 10ml。3、成药：雷公藤片：1-2 片/次，一日 2-3 次；雷公藤多甙片：
17、2-3 片/次，一日 2-3 次；黑骨藤追风活络胶囊：2-3 片/次，一日 3 次；正清风痛宁片（青风藤）：1-4 片/次，一日 3 次。（四）虫类药使用虫类动物为血肉有情之物，多有一定毒性。以毒攻毒，虫类药具有搜风通络、驱邪解毒之功。常用虫类药：蜂毒、蚂蚁、蜈蚣、全蝎、地龙、白花蛇、乌梢蛇。1、痹痛胶囊（经验方）：水蛭、蜈蚣、马钱子、川芎、延胡索、白花蛇等。用法：水煎，每日 1 剂，分 2 次服，一个月为一疗程2、蜂毒 蜂毒注射液 0.25mg 肌肉或穴位注射，每日 1 次。（李玉君，等.蜂毒穴位注射治疗强直性脊柱炎.临床荟萃，1994，9（1）：326-327）；“中华蜜蜂”尾部毒刺螫入特
18、定穴位。（张志荣. 蜂针治疗强直性脊柱炎.四川中医，1992，（4）：50-51）。胡蜂酒，15-25mg/次，一日 2 次。神蜂精（福建神蜂科技开发有限公司） 3-5ml 涂于患处，用刮板刮擦促进渗透，一疗程60ml。3、蚂蚁制制：七味通痹口服液（江苏南星药业有限公司）蚂蚁、青风藤、鸡血藤、鹿衔草、石楠藤、千年健、威灵仙。用法：次支，一日次，宜饭后口服。复方蚂蚁胶囊2-3 粒/次，每日 2-3 次。玄驹胶囊2-3 粒/次，每日 2-3次。（四）其它中成药尪痹颗粒（片）6g（7-8 片）/次，一日 3 次。风湿马钱片3-4 片/次，一日 1 次。祖师麻片3 片/次，一日 3 次。新癀片2-4
19、片/次，一日 3 次。外用：冷开水调化，敷患处。金钱白花蛇药酒4-6ml/次，每日 3 次。塞隆风湿酒30ml/次，每日 3 次。（五）外治法1、中药:可采用活络熏蒸方（羌活 30 当归 30 炒艾叶 30 川乌 30地龙 30 木通 30 伸筋草 30 五加皮 30 防风 30 土鳖虫 30 生姜100 ）等中药熏洗。2、理筋手法:局部肿痛者可选用点穴镇痛及舒筋手法；关节活动不利、功能障碍者，可选用活节展筋手法。 十、预防与调护（一）预防1、合理的营养：包括富有蛋白质及维生素的饮食，针对贫血可补充铁剂、维生素 D 和钙剂。2、适当休息与避免外感：鼓励患者多晒太阳，适当休息，改善潮湿、阴冷的工作环境和生活环境，应避免过劳与外感。3、功能锻炼：设计科学合理的关节主动与被动活动操，适当的体疗、功能锻炼。 （二）调护1、理疗：局部热疗、温泉浴、熏蒸疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻，晨僵消失，病人感到舒适。红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻。理疗可在患处用 1%雷公藤或 2%乌头直流电离子导入。 2、心理调护：治疗注意期间还应注意心理治疗，解除焦虑，健康教育，对预后有重要影响。
