心内出科考题及答案1.doc

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资源描述

1、试题一一、女,29 岁,农民。反复劳力性心悸,气短 5 年,再发加重 2 周入院。休息症状不能完全缓解,不能平卧,尿少伴水肿。体格检查:T 37,P 121 次/min,R 20 次/min ,BP 120/75mmHg 。半卧位,巩膜轻度黄染、口唇紫绀,颈静脉怒张,气管居中,双下肺可闻小水泡音,心尖搏动左移位,心界向左扩大,HR130 次/min,率不齐,S1 增强,P2 亢进、通常分裂,心尖部闻中度舒张期,隆隆样杂音,胸骨左缘 4、5 肋间闻 2/6 级 SM。肝右肋下 2.5cm,质地中等,边钝,双下肢轻度凹陷性水肿。问题:1、本例最可能诊断?2、诊断依据?3、需要和那些病变鉴别?鉴别依

2、据?(至少一种鉴别)4、可以选择何种辅助检查帮助进一步诊断?5、治疗措施下列哪些选项是错误的?A药物治疗优于手术治疗; B.华法林;C.洋地黄;D.ACEI 类;E.利尿剂;F.可考虑行经皮二尖瓣成形术(一)答:1、诊断;风湿性心脏病二尖瓣狭窄相对性三尖瓣关闭不全心房颤动心功能级 2、依据:反复劳力性心悸,气短心尖搏动左移位S1 增强,P2 亢进、通常分裂 二尖瓣狭窄 心尖部闻中度舒张期,隆隆样杂音心尖搏动左移位、胸骨左缘 4、5 肋间闻 2/6 级 SM 相对性三尖瓣关闭不全P 121 次/min , HR130 次/min ,率不齐 可能为心房颤动劳力性心悸、气短+不能平卧,口唇紫绀、双下

3、肺可闻小水泡音 肺淤血颈静脉怒张+肝右肋下 2.5cm,质地中等,边钝,巩膜轻度黄疸+双下肢轻度凹陷性水肿 右心衰病人不能平卧休息时候有气促 考虑为慢性心功能级3、如: 肝淤血所致肝大、黄疸与其他肝病鉴别 肝淤血可查到心脏病的体征、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性,其他肝病无上述发现,并可能查到病毒性肝炎标志物阳性、AFP 阳性、肝内占位、脾大等。如:肺部罗音鉴别肺淤血与肺部炎症肺淤血有咳嗽、呼吸困难与体位有关,坐位缓解卧位减轻;痰液为白色或粉红色泡沫痰;有心脏病体征(心脏扩大、病理性杂音、奔马律、交替脉) ;湿罗音比较对称,与体位有关。X 线有心影增大,上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿,甚至多

4、于下肺,可以见到Kerley B 线。肺部炎症有痰为粘液性或脓性痰,发热,湿罗音常不对称分布,血常规示 WBC 升高;X 线见点状或片状炎症浸润阴影或实变影。如:器质性二狭心尖部舒张期杂音与相对性二狭 Austin-Flint 杂音的鉴别:Austin-Flint 杂音见于中、重度主闭,杂音呈柔和递减型,不伴有 S1 亢进和开瓣音,X 线心影呈主动脉型、左室大,心脏 B 超可确诊。4、心脏彩色 B 超可确诊瓣膜病(各房室扩大和瓣膜病变、异常血流等情况)X 线胸片对心脏扩大、肺淤血及鉴别肺部感染ECG 可以诊断心律失常、左房肥大、右心室肥大血常规检查排除有无感染病毒性肝炎标志物检查排除有无病毒性

5、肝炎肝功能检查了解黄疸的性质和肝功能损害程度必要时腹部 B 超进一步明确肝功能损害的原因ASO、ESR、CRP、WBC 了解风湿活动5、A 和 D 是错的。二、男性,50 岁,反复头晕 10 年,活动时气促、胸闷 2 个月。查体:P90 次/分,R16 次/分,BP160/100mmHg,心尖抬举性搏动,心界向左下扩大,HR90 次/分,心尖 2/6 级SM。问题:1、初步考虑可能是什么病? 答:高血压病,高血压性心脏病,心功能不全2、问诊应该着重什么内容?答:全面的病史采集极为重要,应包括:家族史:询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史;病程:患高血压的时间、血

6、压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用;症状及过去史:目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况;有无提示继发性高血压的症状;生活方式:仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量,吸烟支数、体力活动量;询问成年后体重增加情况;药物致高血压:详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等;心理社会因素:详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素,包括家庭情况、工作环境及文化程度。3、结合题干应鉴别诊断的疾病(10 分)答: 各种继发性高血压(举例 3 个常见病名,如

7、:肾性高血压、肾血管性高血压、原 1发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉缩窄等) (5 分)冠心病(2.5 分) 2瓣膜病(2.5 分) 34、应做的辅助检查:(30 分)答: 针对心血管病的危险因素的检查:血糖(FBS、 PBS、必要时 OGTT) 、血脂全套、 1血尿酸。针对靶器官损害可选择的检查: ECG、心脏 X 线、心脏彩色 B 超等 ; 头颅 2 心 脑MRI、CT、脑血管多普勒等; 血/ 尿常规、肾功能、24h 尿蛋白定量和/或微量白蛋白、肾肾B 超等; 颈动脉 B 超测 IMT、眼底检查。动 脉针对鉴别诊断的可选检查: 3继发性高血压:(定性+定位检查,至少举 1

8、 个例子)冠心病:ECG(胸闷时和非胸闷时对比) 、动态心电图、活动平板(但本例病人心功能不全则不适合做) 、冠脉造影等瓣膜病:心脏彩色超声检查5、补充如下资料: 病史血压波动在 160170/95105mmHg;上二楼有气促,休息可完全好转。曾多次做 ECG无动态 ST-T 改变。否认冠心病、糖尿病史,有吸烟 20 年,每天 1 包,父亲 50 岁死于高血压病、脑出血。补充查体:双侧桡动脉、足背动脉搏动有力、对称;左上腹闻及可疑收缩期杂音。辅查:血常规:Hb138g/L,WBC6.8*109/L;尿常规示蛋白(+ ) ;血肌酐90mol/L,K+4.2mmol/L , FBS5.6mmol/

9、L,总胆固醇 6.1mmol/L。问:1、该病人高血压分级及危险分层答:高血压病 2 级极高危组2、本病例需联合用降压药吗?哪些药物组合最好?答:是。ACEI/ARB, 受体阻滞剂,利尿剂。3、本例血压控制目标值?答:130/80mmHg试题二一、 患者男, 60 岁。心悸、气短 20 年,近 5 年加重。此病人于 20 年前由于“感冒”自觉心悸,气短,曾去某医院诊治,诊断为“风心病” ,经对症治疗症状好转。近 5 年自觉上述症状加重,不能胜任一般的日常工作,经常服用地高辛、利尿剂,气短症状时轻时重。近 1 周再次“感冒” ,自觉症状加重(在不能平卧)而来院求治。既往史:关节肿痛 30年。体格

10、检查:体温 37,脉搏 100 次/min,呼吸 22 次/min ,血压23.9/9.3kPa(180/70mmHg) 。呼吸急促,口唇发绀,可见颈静脉怒张及颈动脉明显搏动,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音粗糙,肺底可听到干湿性啰音。心界向左下扩大,心率100 次/min,心率规整,于胸骨左缘第 3 肋间可听到舒张期叹气样杂音,并向胸骨下端和心尖部传导。腹部平软,肝脏于右锁骨中线肋缘下 3.0mm,前正中线剑突下 5.0cm,压痛明显,肝颈静脉回流征阳性,双下肢中度水肿。辅助检查:血常规 WBC 10.5109/L,N72,L28。尿常规正常。分析思考:(1) 请写出此病例的完整诊断。(2)

11、查体时还可能有何种体征?(3) 周围血管征包括哪些?产生此征的直接原因是什么?(4) 如心脏 X 线摄影(后前位) ,心外形会出现何种改变?(5) 试述应用洋地黄的适应证,禁忌症及不宜应用的情况?答:病例:(1) 诊断:风湿性心脏病,主动脉瓣关闭不全。全心衰竭。(2) 除上述体征外,还可在心尖部听到舒张早期杂音。其发生机制是:由于主动脉瓣关闭不全,在心脏舒张期血液反流冲击二尖瓣前叶,造成二尖瓣相对性狭窄所致,此杂音称为 Austin Flint 杂音,还可出现周围血管征的其他表现。(3) 周围血管征包括:点头运动(Musser 征) ; 水冲脉;明显的颈动脉搏动;毛细血管搏动;射枪音和 Dur

12、oziez 双重杂音。产生此杂音的直接原因为脉压增大。(4) X 线摄影(后前位):可见心脏左缘向左向下扩大,心腰部由原来的钝角变成近似于直角,外形呈靴形。(5) 洋地黄适应证:各种充血性心力衰竭,对伴有快速心室率心房颤动的心力衰竭效果特别明显;在心脏病伴心脏扩大者面临手术或分娩等应激时也可预防应用;对室上性快速性心律失常,如室上性心动过速、心房颤动和扑动等也有较好的疗效。禁忌症:洋地黄过量或中毒者。不宜应用的情况:预激综合征伴心房颤动或扑动;二度或高度房室传导阻滞;肥厚梗阻型心肌病而无心房颤动或明显心力衰竭者;单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者;病态窦房结综合征,特别是老年人;急性心肌梗塞心力

13、衰竭,除非合并心房颤动或(和)心腔扩大,或梗塞前已在用洋地黄,一般不用洋地黄治疗,尤其是在最初 24 小时内。二 男性, 55 岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐 2 小时 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与含服硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20 余年,每天 1 包 查体:T36.8, P100 次/分,R20 次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率 100 次/分,有期前收缩 5-6

14、次/ 分,心尖部有 S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 心电图示:ST V1-5 升高,QRS V1-5 呈 Qr 型,T 波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据 (一)诊断 冠心病急性广泛前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能 Killip级 (二)诊断依据 1.缺血性胸痛(胸骨后)持续 2 小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效2.心电图示急性广泛前壁心肌梗死,室性期前收缩 3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有 S4 4、危险因素: 男性 55 岁、长期吸烟 二、鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查 1.继续心电图检查,观察其动态变化 2.化验心肌酶

15、谱(动态) 3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功、肝功 5 冠状动脉造影、核素心肌显像、超声心动图检查,四、治疗原则1、监护和一般治疗:绝对卧床休息 13 天,持续心电血压监护,低脂半流食, 保持大便通畅 ,吸氧。 2、解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;万爽力 3.再灌注治疗:起病 36 小时最多 12 小时内,溶栓治疗:无出凝血障碍及溶栓禁忌 证,可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗;有条件介入治疗(PCI);紧急主动脉冠脉旁路移植术CABG。4、抗凝(肝素或低分子肝素) ,及强化抗血小板(阿司匹林和氯吡格雷或血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂)治疗。 5、并发症的治疗:如消除心律失常:胺碘酮或利多卡因6、其他改善预后的药物: 受体阻滞剂,ACEI/ARB ,他汀类调脂药物7、治疗和改善可改变的高危因素:如戒烟

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