1、护理学基础资料医院环境的调控：1 空间，病床间距1m；2 温度，保持在 18-22C，新生儿室、老年病室、产房、手术室以22-24C；3 湿度，50%-60%；4 通风，一般开窗 30min 即可；5 噪音，白天 35-40dB，说话轻、走路轻、操作轻、关门轻；分级护理：1.特别护理 24 小时护理，如严重创伤大面积烧伤复杂疑难的大手术后器官移植以及某些严重的内科疾病2.一级护理 1530 分钟巡视患者一次，绝对卧床休息如各种大手术后休克昏迷瘫痪高热大出血肝肾衰竭和早产婴儿 3.二级护理 12 小时巡视一次，生活不能自理如大手术后病情稳定者以及年老体弱慢性病不宜多活动者幼儿等4.三级护理 每日
2、巡视 2 次，生活能基本自理如一般慢性病疾病恢复期及选择手术前的准备阶段等铺床法：其基本要求是舒适、平整、紧扎、安全、实用。1 备用床：保持病室整洁，准备迎接新病人；2 暂空床：保持整洁，供新入院病人或暂时离床病人使用；3 麻醉床：便于接受和护理手术后的病人；。主动卧位：指病人在床上自己采用最舒适。见于轻症患者、术前及恢复期的患者。被动卧位：指病人自身无能力变换卧位，躺在被安置的卧位。见于昏迷、极度衰弱的患者。被迫卧位：指病人意识清晰，也有变换卧位的能力，因疾病或治疗的原因，被迫采用的卧位疼痛护理的要点：1 准确评估疼痛与记录，通过语言沟通或观察患者的面色、体态以及生命特征等客观变现，判断疼痛
3、是否存在以及记录疼痛的部位、性质、程度、持续时间、有无伴随症状等2 精神安慰及心理支持 a 建立信赖关系 b 尊重病人对疼痛的反应 c介绍有关疼痛的知识 d 减轻心理压力 e 分散注意力，包括参加活动、听音乐、有节律的按摩、深呼吸、想象、运用松弛法3 促进舒适，通过护理活动促进舒适是减轻或解除疼痛的重要护理措施；帮助病人采取正确的姿势，舒适、整洁的病床单位，良好的采光和通风设备，适宜的室内温度等都是促进舒适的必要条件4 尽量避免给患者增加外源性的疼痛刺激。医源性损伤：是指由于医务人员言谈或行为的不慎而造成心理或生理的损伤。常用口腔护理液：0.9%生理盐水清洁口腔，预防感染朵贝尔液 用于轻微抑菌
4、、除臭；2%-3% 硼酸水用于酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡起抑菌作用； 1%-3%过氧化氢溶液 用于遇有机物发出新生氧，抑菌，有防腐、防臭作用； 0.5% 醋酸溶液用于作用于铜绿假单胞菌感染；1%-4%碳酸氢钠溶液用于作用于适应在酸性环境下生长的微生物；0.02%呋喃西林溶液用于广谱抗菌，对革兰阳性及阴性菌均有效；0.5%聚维酮碘用于有较强的氧化作用，对细菌、芽孢、真菌和病毒有杀灭作用；0.08%甲硝唑溶液用于适用厌氧菌感染 ； 中药漱口水用于清热、消炎止痛、解毒、消肿、止血、抗菌；中西药制成的用于清热、消炎止痛；含漱消炎散、口洁净 。操作要点： 压疮：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍
5、，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏而引起的组织破损和坏死。压疮发生的原因：压力因素、营养状况、潮湿、年龄。 。压疮的分期及临床表现：淤血红润期，受压部皮肤出现红、肿、热、麻木或有触动；炎性浸润期，受压部静脉淤血，呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、发绀加深；浅度溃疡期。预防压疮六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。预防压疮：1 避免局部组织长期受压，间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，可经常为病人翻身，每 2 小时一次，必要时 30min2 避免摩擦力和剪切力，防止病人身体滑动3 保护病人皮肤，使病人皮肤和床单保持清洁、干燥是预防压疮的重要措施4
6、 背部按摩护理，可促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症的发生 5 增进病人营养，给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。水肿病人应抑制水、盐的摄入，脱水病人应补充水和电解质6 鼓励病人活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，采用动、静结合的休息方式。睡眠失调包括：睡眠障碍、类睡状态、精神障碍有关的睡眠失调。睡眠分期各阶段变化表睡眠分期：NREM 期临床表现入睡的过度期，可被外。 生理表现全身肌肉松弛，呼吸均匀脑电图低电压 a 节律，频率第一期、临床表现：界的声响或说话声惊醒。生理表现：脉搏减慢。脑电图：8-12 次/sNREM 期临床表现：进入睡眠状态，但仍易生理
7、表现全身肌肉松弛，呼吸均匀脑电图 出现快速宽大的梭状第二期临床表现被惊醒生理表现脉搏减慢血压体温下降脑电图 波频率 14-16 次/sNREM 期 临床表现睡眠逐渐加深，需要巨生理表现肌肉十分松弛，呼吸均匀脑电图梭状波与 波交替出现第三期临床表现大声响才能使之觉醒 生理表现心跳减慢，血压体温下降住院患者的睡眠特点：住院患者的身心状态较健康时发生了不同程度的变化，加之住院事件本身对患者来说就是一个影集源，因此，患者原有的睡眠状态会受到影响主要表现为：1.、睡眠节律的改变 2、睡眠质量的改变。活动受限对机体的影响：1 对皮肤的影响：皮肤出现的最严重的问题是压疮2 对骨骼和肌肉组织的影响的影响：会导
8、致全身软弱无力，腰、背痛，骨质疏松，关节僵硬、萎缩、变形，严重的会导致运动系统功能的丧失。3 对心血管系统的影响：造成体位性低血压和深静脉血栓4 对呼吸系统的影响：导致呼吸系统的两大和并症是坠积性肺炎和二氧化碳潴留5 对消化系统的影响：出现厌食，同时由于蛋白质等营养物质的大量损耗，导致负氮平衡，长期存在会出现严重营养不良6 对泌尿系统的影响：可引起尿潴留、泌尿道结石和泌尿道感染7 对社会心理方面的影响：病人常出现焦虑、恐惧、失眠、自尊的改变、愤怒、挫折感等；由于疾病的影响，有的人还会造成残疾，无法就业，将面临经济困难。这些都对其心理产生很大的影响。关节活动范围（ROM）：是指关节运动时所通过的
9、运动弧，常以度数表示，亦称关节活动度。医院感染：又称医院获得性感染，是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。分外源性和内源性感染。世界卫生组织（WHO）提出 youxiao 控制医院感染的关键措施为：清洁、消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素、消毒与灭菌的效果监测。清洁：是指用清水，清洁剂及机械洗刷等物理方法清除物体表面的污垢尘埃和有机物，可去除和减少微生物并非杀死微生物。消毒：是指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物的方法。灭
10、菌：是指杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。消毒灭菌的方法：化学消毒灭菌法； 物理消毒灭菌法1、热力消毒灭菌法：干热法，燃烧和干考;湿热法,煮沸消毒和压力蒸汽灭菌、低温蒸汽灭菌、流通蒸汽消毒。2、辐射消毒法：日光暴晒；紫外线消毒；臭氧灭菌消毒。3、电离辐射灭菌。4、微波灭菌法。5、机械除菌法。医院清洁、消毒、灭菌工作是指：根据一定的规范、原则对医院环境，各类用品，患者分泌物及排泄物等进行消毒处理的过程，其目的是尽最大可能的减少医院感染的发生。无菌技术：是指医疗护理操作过程中，防止一切微生物入侵人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。无菌
11、原则：1 操作环境清洁、宽敞，定期消毒；物品布局合理；无菌操作前30min 应停止清扫工作，较少走动，避免尘埃飞扬。2 无菌操作前，要带好帽子和口罩，修剪指甲并洗手，必要时穿无菌衣戴无菌手套。3 进行无菌操作前，应首先明确无菌区、非无菌区、无菌物品的概念。4 无菌物品必须与非无菌物品分开放置，并标有明显标志；无菌物品不可暴露在空气中，应放置于无菌包或灭菌容器中；无菌包外需标明物品名称。灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。无菌包有效期为 7d；取用无菌物品时应使用无菌持物钳；无菌物品一经取出，虽未使用，也不得放回无菌容器内；物品疑有或已被污染，即不可用，应予以更换并重新灭菌；一套无菌物品只供一位患者
12、使用一次，防止交叉感染。5 操作时，操作者应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；手臂保持在腰部或操作台面以上，不可跨越无菌区，手不可触及无菌物品；避免面度无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；未消毒的物品不可触及无菌物品或跨越无菌区域。隔离要求：1 患者及患者接触过的物品不得进入清洁区2 工作人员接触患者后需消毒手、脱去隔离衣及鞋方可进入清洁区。隔离种类：1.严密隔离 适用于经飞沫分泌物排泄物直接或间接传播的烈性传染病如霍乱.鼠疫.非典.禽流感等传染性强死亡率高的传染病2.呼吸道隔离防止通过飞沫传播的感染性疾病如肺结核.流脑等3.肠道隔离 适用于由于患者的排泄物直接或间接污染了食物或水源而
13、引起传播的疾病如伤寒.痢疾.甲肝等4.接触隔离 适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病如破伤风.气性坏疽等5.血液体液隔离 用于预防直接或间接接触传染性血液或体液的传染性疾病如乙肝.艾滋病.梅毒等6.昆虫隔离 用于以昆虫为媒介而传播的疾病如乙型脑炎.流行性出血热疟疾.斑疹伤寒等7.保护性隔离 也称反向隔离适用于抵抗力低或极易感染的患者如严重烧伤.早产儿.白血病.脏器移植及免疫缺陷患者。弛张热：体温在 39C 以上，24h 波动范围不超过 2C，但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性肺炎。稽留热：体温持续在 39-40C 以上的高水平，达数天或数周，24h 内波动范围
14、不超过 1C。常见于伤寒、大叶性肺炎高热期。间歇热：体温骤升至 39C 以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇又反复发作，见于疟疾不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定，见于流行性感冒、癌性发热等。体温过高的护理措施：1 减低体温：可选用物理降温或药物降温方法，采用降温措施 30min后应测量体温。2 加强病情观察。a 生命体征：定时测体温，一般每日测量 4 次，高热每 4 小时一次，体温恢复正常后 3d，改为每日 1-2 次；注意发热类型、程度及经过，及时发现呼吸、脉搏和血压的变化。b 伴随症状：是否出现伴随症状及其程度 c 观察发热原因及诱因是否解除 d观察治疗效
15、果 e 观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。3 补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的流质或半流质食物，少吃多餐。鼓励患者多饮水，每日 3000ml。4 促进病人舒适。a 休息：高热者应绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息，提供病人合适的休息环境。b 口腔护理：更换衣服和床单，防止受凉，对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症的出项。5 心理护理：高热持续期，理处理病人的要求；退热期，满足病人舒适的心理，注意清洁卫生，及时补充营养。脉率：是每分钟脉搏搏动的次数。节律异常：1、间歇脉：在一系列规则脉搏中，出现一次提前了较弱的脉其后有一正常延长的间歇。
16、2、脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。异常脉搏的评估与护理：评估 1、脉率异常 2、节律异常 .3、强弱异常 4、动脉壁异常。 护理：1、休息与活动 2、加强观察 3、准备急救物品及急救仪器 4、心里护理 5、健康教育。血压测量的注意事项：1、定期检测，校对血压计。2、对雪密切观察血压者，应做到四定。定时、定部位、定体位、定血压计，有助于测定的准确性和对照的可比性。3、发现血压听不清楚或异常，应重测。4、注意测压装置，测量者、受检者、测量环境的因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。氧疗的副作用：当氧气浓度高于 60%。持续时间超过 24 小时，可能出现氧疗副作用：常见有 1、氧中毒 2、肺不张 3、呼吸道分泌物干燥 4、晶状体或纤维组织增生 5、呼吸抑制。痰标本采集的注意事项：1、如癌细胞，应用 10%甲醛溶液或 95%酒精溶液固定痰液后立即送检。2、不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液。3、收集痰液的时间易选择在清晨，因此时痰量较多，痰内细菌也较多，以提高阳性率。冷疗作用：1 减轻局部充血或出血 2 减轻疼痛 3 抑制化脓和炎症扩
