1、护理记录书写实地训练班（三）沈阳市第五人民医院 王璐学习内容医嘱相关知识 体温单相关知识危重患者护理记录书写要求一、医嘱相关知识何谓医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱内容及起始，停止时间由医师书写。取消医嘱如何表示医嘱取消时，应当由医生用红色墨水笔，在执行时间栏内标注“取消” 字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名， 无需签名。执行医嘱签名时注意的问题 1执行同一时间、同一名医生下达的医嘱时，执行 可在第一项及最后一项医嘱栏内签全名，并签署具体执行时间，其间可用“ 、” 代替。执行医嘱签名时注意的问题 2医嘱由医护配合共同完成的：在医嘱单上签名，在记录中记为：于 15：20 配合医
2、生予气管切开药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录凡需做药物过敏试验的医嘱,应记录在临时医嘱单上,医生在试敏药物的后面画兰色“（）” 。试敏后由操作者等两人判定结果结果用红色“+、”号记录在“（）” 中，两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。临时医嘱规范样例二、体温单相关知识体温单楣栏部分书写要求 1用蓝黑墨水笔逐项填写齐全，入院时间以火车时间表示，年龄以周岁计算，婴儿以足月计算，性别表示方法用“ ”；体温单楣栏部分书写要求 2体温单需要更改诊断时，原诊断加括号，更改后的诊断写在括号后面，例：（待查）肝脓肿，换体温单时，括号部分不填写。体温单表格上部书写要求 1第一页第一格要填写月、日，
3、以对角线表示，如:日/月，其余只写日数，跨月时填写月、日，跨年时填写年、月、日，如:日/月- 年，住院日数按顺序依次填写；体温单表格上部书写要求 2手术或分娩，于术日用红墨水笔在“手术（分娩）后日期 ”栏填写“手术” 或“分娩” 字样，次日为第一日。如二次手术，于术日用红墨水笔在“手术（分娩）后日期 ”栏填写“手术（2 ）”字样，以后依次填写至术后 14 天止（特殊手术例外）。测量体温时患者不在，在体温单上如何体现应告知住院患者每日护理活动的时间安排；测量体温时患者不在，不久后返回， 要予以补测；患者未返回，要在体温单的相应时间空格栏内用蓝黑墨水笔标注“离院” 字样。何谓危重患者护理记录单指
4、根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。三、危重患者护理记录如何确定书写何种记录单特级护理的患者；一级护理并有危重医嘱的患者以上情况书写危重护理记录单，其他情况书写一般患者护理记录单。危重患者护理记录书写原则根据相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分钟。如因抢救需补记，应 6 小时内据实补记。实入量栏应记录的内容患者饮食、饮水、输入液体、输入药物记录在实际入液量栏内。出量栏应记录的内容患者呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等，并将颜色、异常气味、性状、次数记录于病情观察栏内。给液量与实入量的记录方法记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可简写为组。给液量与实入量的记录方法危重患者
5、输液、给药的记录方法 1所有用药均应记录在出入量栏内；药物的用法、效果记录在病情记录栏内。输入液体余量的记录方法只有一组液体，可记录为“液体余量 ml”。如为两组液体，应分别记录液体组的主要药名。如何对输液液体进行 记录凡连续输液，而当班未能结束时，为使入量准确，要记录本班的实际入量及继续给液量。如何书写液体出入量汇总记录液体出入总量每 24 小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界线；如何书写液体出入量汇总记录总结时以蓝黑墨水占两格，划二条横线，并在相应栏内书写“小时出入水量”字样，并在相应栏内书写出入液体的总量；按种类记录在病情栏内。首次护理记录书写 内容及层次(一)首次护理记
6、录应在本班内完成。入院时间、入院方式、诊断；主诉不适症状；生命体征；护理查体获得的阳性体征首次护理记录书写 内容及层次 (二)生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。危重患者首次护理记录样例 1于急诊心肺复苏后，19：00 由急诊医生护送，平车推入病房，诊断为 “冠心病、急性前壁心肌梗塞、心功能 IV 级、心肺复苏术后”，右手背留置一套管针，有两组输液，银杏达莫组剩余 510ml，多巴胺组剩余 210ml，均以 20gtt/min 静滴。神志不清，呈浅昏迷状态，双瞳孔等大危重患者首次护理记录样例 2正圆，直径 3.0mm，对
7、光反射灵敏，消瘦，平卧位，特级护理，禁食水，吸氧 3L/min。查心电图，微量血糖 6.8mmol/L，采血查血气分析，予血压监护、心电监护，示：窦律，偶发室早，每分钟 5 个，SpO2 90%。告知家属心电监护、禁食水的意义，已了解。手术患者护理记录的内容方式及术式、清醒时间回病房后情况，如生命体征变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用情况、剂量和效果及患者自诉的感觉等；在全麻下行机器人辅助立体定向血肿抽吸术、置管引流术，于 12：10 术毕返回病房。处于气管插管中，固定有效，取去枕平卧位。仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大正圆，直径 3.0mm 对光反射灵敏。头部敷料清洁，包扎完好，
8、引流管固定有效，左侧肢体肌力 V 级，右侧肌力 I 级。给予 3L/min 吸氧，心电、血压、 SpO2 监护，监护示：窦律，SpO2 98%。特级护理，禁食水。以微量泵控制气管内滴药，速度为 7ml/h。仍于硝普钠 10ml/h 静脉泵入中。危重患者护理记录何时更换为一般患者护理记录单当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，在记录的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单” 并签名之后用一般患者记录单记录患者状况不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。变换护理记录单时的护理记录样例抢救护理记录包括哪些内容危重患者记录的各项内容；抢救时的各项治疗护理措施的时
9、 间及效果等；抢救开始时间、死亡时间；补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间。理化检查结果应否记录与护理措施密切相关的阳性结果可记录，同时要有相关的护理措施及健康教育。其它情况不记录。长如何对危重患者记录单进行质量控制每日晨对重危患者查看指导，了解患者情况及责护工作完成状况；当日检查、指导记录质量，发现问题及时修正。四、不可预测情况的护理记录如抢救记录未记完，患者家属 要求封存所有记录应怎么做另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病志被封存，按规定， 6 小时之内据实补记，现补记如下”的字样，应详细、真实、客观、准确反应护理过程。与患者家属发生纠纷，医疗护理病历被强行拿走应如何处理及时与院有关
10、部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由 部门解决；患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。液体中有异物，患者 家属质疑应如何记录可记录为：于 16：00 患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。患者未经医护人员同意 自行离院如何记录患者要求回家，应由医生告知病情决定是否准假如未经允许自行离院应据实记录记录离院、返院时间，返回时的状态。 护理记录书写实地训练班（四护 理 记 录 书 写沈阳市第五人民医院 朴锦玉护理记录的作用保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举
11、证的依据。一、概念一般患者护理记录：指 根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录：指 根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的记录。如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单。即下病危、病重通知、监护以及大手术后需密切观察病情的患者，其余用一般患者护理记录单。护理记录的书写频率如何确定频率应根据医嘱和病情。一级护理：病情变化随时记录，至少每班次记录一次。二级护理：每周 23 次护理及慢 的患者：每周一次一般患者护理记录单的组成首次记录住院过程记录转科（转出、转入）记录出院记录首次护理记录书写要求新入院及转入的病人
12、要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录，白班、夜班均用蓝黑墨水记录；小黄本首次记录的内容及层次首次护理记录应在本班次内完成，一般接完病人后应做记录。1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、生命体征4、护理查体获得的阳性体征；5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）6、护理级别；7、医嘱饮食要求8、治疗、护理措施实施情况及效果；9、重要的告知项目、效果。首次护理记录规范样例 12.4 5:30于 5：10 平车推入病房，诊断为 “冠心病、高血压 （极高危险组）、心功能级” 。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴 5%GS250ml、硝普钠30mg，3
13、0ug/min 输液中，液体余 200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0，P110 次分，R30 次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率 110 次/ 分。硝普钠调至 50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。不规范案例2.4 5:30以“冠心病、高血压 （极高危险组）、心功能 级 ”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴 5%GS250ml、硝普钠 30mg，30ug/m
14、in ，入病房时液体剩余 200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。 ”T36.0，P110 次分，R30 次/分，Bp200/110mmHg。心电监护示:窦律，心率 110 次/分。采血标本急检肾功、离子。 级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L/min，取半卧位，硝普钠调至 50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。存在问题未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱首次护理记录规范样例 210.25 9:00于 8：40 扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史 5 年
15、。自诉胃部烧灼感，伴恶心。T36.2，P72 次分，R17 次/分，Bp105/70mmHg。 级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 37.18 9:00于 8：30 平车推入病房，诊断为 “脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径 3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力 级，右侧肢体肌力 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧 3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以 10ml/h 输液泵中。首次记录中如何书写现病史原则为现病史与病情发展有必然联
16、系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院心梗患者经急诊心肺复苏后入院肠梗阻病人，1 月前在某医院做阑尾切除术呕血病人在家呕几次，量多少重要提醒必须与病人沟通，了解病情，再做记录，很有帮助。住院过程记录针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果。病情变化时：患者的主诉发生变化的生命体征护理查体获得的阳性体征针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果重要的健康教育内容、效果样例10.30 23:0020:50 自诉心慌、气短加重，P155 次/ 分，R26 次/分，Bp90/65mmHg。给予 5%GS20ml、西地兰 0.2mg、喘定 0.25g 以 60ml/h 静
17、脉泵入，沐舒坦 4ml 静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30 自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿 200ml。 P121 次/分，R23 次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰 5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。护理措施独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施。合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等。效果：患者接受治疗或护理后的反应结果主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评
18、价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。健康教育：对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知” ；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；小帖士宣教项目的具体内容，科室必须有，即作为健教资料，有明确的小题目。 长要负责做这件事。住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目时间性护
19、理操作手术患者护理记录每日均要进行的护理观察项目时间性的护理操作如病情稳定，可每班在 前总结性书写护理的频次、效果。如：需 2 小时翻身，不必每 2 小时记一次， 前记录日间协助患者每 2 小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每 2 小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体 100ml。手术患者护理记录的内容几点回病房用的什么 方式，做的什么手术回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量。清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果患者自述的感觉次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等手术护理记录样例12.
20、12 13:30在全麻下行“右肺上叶切除术 ”，13 ：00 返回病房，带回一组液体 5%GS 余量 300ml 40gtt/min 静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧 3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299% ，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在 0 至-20cmH2O 之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有 34 个气泡溢出。转入护理记录内容同首次护理记录内容 样例：11.1 13:15于 12：45 由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“ 肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁
21、组液体余 200ml，8gtt/min，林格组 500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧 2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。转入护理记录样例 21.11 14：00病人于 14：00 由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖 11.1mmol/L， T37.7 p92 次/分 R20 次/分 Bp140/80mmhg转出护理记录患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）患者正在进行治疗的护理措施：心电
22、监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗。将转入的科室名称转出护理记录样例 19.20 14:10T36 ，P86 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率 86 次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。” 长嘱输液已结束，于 3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。转出护理记录样例 21.11 13:30T36 ，P86 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿 370ml。滴流已结束。出院护理记录书写的内容及层次注明：预约出院出院指导的
23、重要内容应记录特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。出院护理记录样例5.11 10:00预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解。如何减轻护理记录书写负担每日均要进行的护理观察项目时间性的护理操作护理小结（阶段小结）合理运用法律、法规赋予的修改方式护理小结的内容及层次针对上次记录中存在的健康问题的连续治疗、护理措施及效果；患者的不适主诉、前次记录中不适主诉的转归；发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征；针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果；针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容。法律、法规赋予
24、的修改方式护理记录书写要求：1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。总结：一般护理记录的组成：首次护理记录住院过程记录转入、转出记录出院记录一般护理记录的主要特点用于一级护理、二级护理、 护理的病人；最多每班记录一次，最少每周记录一次；应用的记录方法有：每日观察的护理项目时间性的护理操作护理小结（阶段总结）危重患者护理记录特点用于下病危的、随时观察病情变化的患 者；应注重体现专科护理特点
25、；频次应根据医嘱和病情；记录应到分。要明确的两个问题本班次内完成的护理记录新入院患者一级护理以上的患者手术前一天的患者，术后第一日的患者术中患者有侵入性特殊检查和治疗的患者有病情变化的患者长对护理记录的质量控制长有指导、管理责任；长要在患者入院、转入的当日检查护理记录，一级护理记录每日检查一次，发现问题，及时指出，由责任 修正；病案归档前， 长要检查、评价护理记录，并在病案首页“质控 ”栏内签字；进入病案室的病案，不可修改。 上一篇： 家政服务培训流程 下一篇： 养病先养心：专家传授养心秘诀（养生堂笔记） 发表评论称呼： 主页：发 表 评 论推荐文章 别说我不好嫁谁你都会后悔 转载秘书写作常用
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