1、1心肌病诊断与治疗建议2007 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 中国心肌病诊断与治疗建议工作组 1995 年世界卫生组织（WHO）国际心脏病学会联合会ISFC）将心肌病定义为伴心功能不全的心肌疾病，分为原发性和继发性二类1 。原发性心肌病包括扩张型心肌病(DCM） 、肥厚型心肌病（HCM ） 、致心律失常性右室心肌病(ARVC） 、限制型心肌病（RCM）和未定型心肌病。十年来，该定义和分类被临床和病理医生广泛接受和应用。1999 年 11 月中华心血管病杂志发表心肌炎和心肌病会议讨论纪要建议我国临床医师采用上述标准2。 由于心脏超声等影像技术的进步，分子生物学、分子遗传学理
2、论和知识的应用，多中心、大规模临床“循证医学”证据的获得，近年来科学家和临床学家们对心肌病的发病、命名、诊断、治疗及预后发表了许多新的见解。5 年内可查阅心肌病有关的文献总量超过 14 000 篇，中、英文文献 13 279 篇。其中中文 237 篇。DCM 和HCM 的患病率分别达到 365 和 20010 万人群，心肌病呈发病上升、年死亡率降低的趋降低的趋势。影像发现提供诊断和分类依据，基因诊断和基因筛选近年已成为心肌病研究的新领域。临床治疗有多种选择，三括药物、介人、外科手术和心脏移植等方法，心肌病已成为可知原因、能够诊断和治疗的常见病。 心肌病基因和基因后修饰资料的累积和发现，心肌肌节
3、蛋白基因突变导致 HCM 发病超过 50，也有报道达到 85%，因此 HCM2被定义和分类为遗传性心肌疾病69 。青少年和运动员猝死与基因突变相关，已列人心肌病的范畴，欧美己形成“标准”和“指南”性文件10 。因此，仍然沿用 WHOISFC 心肌病标准已不能涵盖和反映心肌病临床现实的需要，北美、欧洲已发布了多个相关指南、专家共识或声明，起草专家们详细地阐述了 HCM、DCM 和 ARVC多个方面的进展，评估了基因筛选、基因诊断的现状和重要性，置人性心脏除颤起搏器（ICD）可防治恶性心律失常导致的猝死，药物难治性 HCM 的化学消融和外科干预，心脏再同步化治疗(CRT)1114 。心肌病的基础理
4、论和临床实践已超越了 WHOISFC 的文件范围。2003 年底 AHAESC ，2006 年 AHA 的两个文件对心肌病的分类、发病、临床有更多描述，包括名称、规范治疗适应证、强调基因在发病及早期病例筛查中的作用3,15 。其中“当代心肌病定义和分类” （Contemporary-Definitions and Classification of the Cardiomyopathies）强调以基因和遗传为基础，将心肌病分类为遗传性、混合性和继发性三大类，完全革新了 WHOISFC 的分类方法。我国近年有关心肌病的基础与临床研究发展很快，20 世纪 80年代末 90 年代初，南京地区两组心肌
5、病调查显示 HCM 和 DCM 的年发病率分别为 1.31667 和 1510 万人群1677。近年北京报道大规模、多中心以超声检查为依据的 8080 例流行病资料显示HCM 患病率为 180 10 万人群，为全球范围 HCM 发病提供了重要发病证据17 。国内报道汉族人群基因突变与临床 DCM 和 HCM3发病相关已超过 6 家单位，心肌肌钙蛋白 I（cTnI）Rl45W 突变致HCM 基因已经克隆，并制各出含突变基因位点的 HCM 小鼠模型，并进行了突变蛋白质等功能改变的研究。ICD 防治 HCM 猝死，化学消融、外科手术治疗高危 HCM，心脏减容、心脏辅助装置及心脏移植治疗终末阶段心肌病
6、等进展很快，几乎与国际同步。但大规模、多中心、前瞻性的临床试验，基因和蛋白质水平的发病学研究等方面有待加强和发展。 在中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会领导下，全国从事心肌炎、心肌病诊疗和研究的部分专家组成了中国心肌病诊断与治疗建议工作组。本建议起草遵循以下原则：吸收和借鉴欧美和国外新的观念、治疗方法，大规模临床试验证据，并充分反映和应用我国循证研究的发现与结论；建议从临床实用出发，注意到国外分类动向和致病基因研究的现状，将原发性心肌病分类和命名为扩张型心肌病（DCM） 、肥厚型心肌病（HCM） 、致心律失常性右室心肌病（ARVC） 、限制型心肌病（RCM）和未定型心肌病五类
7、。病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性，左室心肌致密化不全纳入未定型心肌病。有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的 WPW 综合征，长、短 QT 综合征，Brugada 综合征等离子通道病暂不列人原发性心肌病分类。本建议只涉及 DCM、 HCM 和 ARVC 的诊断和治疗等方面。扩张型心肌病 扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM ）是一类既有遗4传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经二维超声心动图诊断。DCM 导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓
8、塞和猝死。DCM 是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。 自从 1999 年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会推荐 1995 年 WHO 心肌病诊断1作为我国参照执行标准后，有关原发性心肌病的临床诊断、治疗、基因探索等方面的资料逐渐增多，2006 年 AHA 发布心肌病当代定义和分类3 。根据近十余年有关 DCM 临床研究和基础研究的资料，结合中国国情，特制定本建议为临床医师进行 DCM 的临床医疗和基础研究提供参考。一、病因和分类 1特发性 DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占 DCM 的 50。 2家族遗传性 DCM：DCM 中有
9、3050有基因突变和家族遗传背景，部分原因不明，与下列因素有关：（1）除家族史外，尚无临床或组织病理学标准来对家族性和非家族性的患者进行鉴别，一些被认为是散发的病例实际上是基因突变所致，能遗传给后代。（2）由于疾病表型，与年龄相关的外显率，或没有进行认真全面的家族史调查易导致一些家族性病例被误诊为散发病例。 （3）DCM 在遗传上的高度异质性，即同一家族的不同基因突变可导致相同的临5床表型，同一家族的相同基因突变也可能导致不同的临床表型，除了患者的生活方式和环境因素可导致该病的表型变异外，修饰基因可能也起了重要的作用。 3继发性 DCM：由其他疾病、免疫或环境等因素引起，参考Weigner 和
10、 Morgan 分析 DCM 并且列举了众多的原因，结合国人资料，常见以下类型：（1）缺血性心肌病：冠状动脉粥样硬化是最主要的原因，有些专家们认为不应使用“缺血性心肌病”这一术语，心肌病的分类也不包括这一名称。 （2）感染免疫性 DCM：病毒性心肌炎最终转化为 DCM，既有临床诊断也有动物模型的证据，最常见的病原有柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等，以及细菌、真菌、立克次体和寄生虫（例如 Chagas病由克氏锥虫感染引起）等，也有报道可引起 DCM，在克山病患者心肌中检测出肠病毒。 （3）中毒性 DCM：包括了长时间暴露于有毒环境，如酒精性、化疗药物、放射性、微量元素
11、缺乏致心肌病等。（4）围产期心肌病：发生于妊娠最后 1 个月或产后 5 个月内，发生心脏扩大和心力衰竭，原因不明。 （5）部分遗传性疾病伴发 DCM：见于多种神经肌肉疾病，如 Duchenne 肌肉萎缩症、Backer 征等均可累及心脏，出现 DCM 临床表现。 （6）自身免疫性心肌病：如系统性红斑狼疮、胶原血管病等。 （7）代谢内分泌性和营养性疾病：如嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱、硒缺乏、淀粉样变性、糖原累积症等。 二、自然病程与流行病学资料 DCM 常发生心力衰竭和心律失6常，猝死率高，5 年病死率为 155018 ，给社会和家庭带来严重负担。美国对晚期 DCM 进行流行病学调查
12、发现 DCM 患病率为36510 万。北京阜外心血管病医院采用超声心动图的方法调查全国 9 个地区 8080 例患者，发现我国 DCM 患病率约为 1910 万19 。 三、发病机制 DCM 大多数是散发疾病。近十余年研究证实，DCM 的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关，以病毒感染，尤其是柯萨奇 B 病毒引发病毒性心肌炎最终转化为 DCM 关系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害、诱导免疫介导心肌损害可能是重要致病原因与发病机理，抗心肌抗体如抗 ANT 抗体、抗 l 受体抗体、抗肌球蛋白重链（MHC）抗体和抗胆碱2（M2 ）受体抗体等被公认为是免疫学标志物20 。仍然有一些DC
13、M 患者病因和发病机理不明。 DCM 常呈现家族性发病趋势。不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起 DCM 并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关。到目前为止，在 DCM 的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已定位了 26 个染色体位点与该病相关，并从中成功找出 22 个致病基因21 。研究表明，不伴有传导障碍和（或）骨骼肌病变的致病基因通常定位于 1q32（肌钙蛋白 T） ，2q31 （肌联蛋白） ，2q35（结蛋白） ，4q12（肌糖蛋白） ，5q33（- 肌糖蛋白） ，9q1322、10q21 23、14q11（肌球蛋白重链） ，15q2（原肌球蛋白）
14、，15q14（肌动蛋白） ；而伴传导7障碍的绝大多数与定位于 1q21 的核纤层蛋白基因（lamin AC ） ，伴随骨骼肌病变的通常是染色体连锁的遗传方式，由定位于染色体的 Xp21 的肌营养不良蛋白基因（dystrophin）及 Xq28 的tafazzin 基因缺陷所致。DCM 的心腔扩大，以左室扩大为主，心肌细胞减少、间质增生、心内膜增厚及纤维化，常有附壁血栓形成。心肌纤维化使心肌收缩力减弱，左心室射血分数（LVEF）降低，收缩期末容积增大，舒张期末压增高，静脉系统淤血，晚期出现继发性肺动脉高压。心肌纤维化病变累及传导系统，常合并各种类型心律失常。 四、临床诊断DCM 的诊断标准：（1
15、）临床常用左心室舒张期末内径（LVEDd） 5.0 cm（女性）和）5.5 cm（男性） 。 （2）LVEF45和（或）左心室缩短速率（FS）25。 （ 3）更为科学的是LVEDd2.7 cm2，体表面积（m2 ）0.0061身高（cm ）0.0128体重（kg）0.1529，更为保守的评价 LVEDd 大于年龄和体表面积预测值的 117，即预测值的 2 倍 SD522 。临床上主要以超声心动图作为诊断依据，X 线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。在进行 DCM 诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜
16、病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等。 81特发性 DCM 的诊断：符合 DCM 的诊断标准，排除任何引起心肌损害的其他疾病。结合目前国内多数基层医院现有设备和条件，暂保留特发性 DCM 的临床诊断，有条件的单位应尽可能进行病因诊断。 2家族遗传性 DCM 的诊断：符合 DCM 的诊断标准，家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上 DCM患者，或在 DCM 患者的一级亲属中有不明原因的 35 岁以下猝死者。仔细询问家族史对于 DCM 的诊断极为重要，家族遗传性 DCM 的临床和分子遗传学研究方案见图 1。 3继发性
17、DCM 的诊断：继发性心肌病特指心肌病变是由其他疾病、免疫或环境因素等引起心脏扩大的病变，心脏受累的程度和频度变化很大。本建议仅列举临床常见的继发性 DCM。 （1）感染免疫性 DCM：由多种病原体感染，如病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等引起心肌炎而转变为 DCM 已有了充分的依据：有成功的动物模型、患者心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒 RNA的持续表达、随访到心肌炎自然进展到心肌病阶段等。诊断依据：符合 DCM 的诊断标准 心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒 RNA 的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等。（2）酒精性心肌病诊断标准：符合 DCM 的诊断标准；长期过量饮
18、酒（WHO 标准：女性40 gd，男性80 gd，饮酒 5 年以上）既往无其他心脏病病史；早期发现戒酒 6 个月后 DCM 临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因建议戒酒 6 个月9后再作临床状态评价。 （3）围产期心肌病诊断标准：符合扩张型心肌病的诊断标准；妊娠最后 1 个月或产后 5 个月内发病。 （4）心动过速性 DCM 的诊断：符合 DCM 的诊断标准；慢性心动过速发作时间超过每天总时间的 1215以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；心室率多在 160 次min 以上，少数可能只有 110120 次min
19、 ，与个体差异有关。 部分患者因心力衰竭就诊，超声心动图检查心脏扩大、心室腔内存在粗大突起肌小梁和深陷隐窝，将其诊断为心肌致密化不全（遗传性心肌病） ，由于这些患者临床表现与 DCM 相似，应当重视DCM 致密化不全病因的识别。 DCM 的诊断 左心室舒张末内径大于年龄和体表面积预测值的 117%左心室射血分数160 100mmHg.1mmHg=0.133KPa） 冠心病（冠状埃及主要分支管腔50%）长期过量饮酒史（女性40g/d）,男性80g/d,饮酒 5 年以上）持续性快速室上性心律失常 系统性疾病 心包疾病 10先天性心脏 肺心病 先证者评价 准确的 2 代以上的家系图 体格检查，尤其注意神经肌肉特征 X 线胸片（心胸比） 标准和动态心电图 超声心动图（M 型、二维和彩色多普勒）运动试验 标准实验室检查，包括血清肌酸激酶其他 家庭成员筛查 体格检查 DCM 受累者 12 导联心电图 超声心动图 家庭遗传性 DCM 的诊断，至少有两个或以上累的 DCM 成员 数据库血清库 家庭成员随访 DNA 库 淋巴母细胞图 1 家庭遗传性 DCM 的临床和分子遗传学、研究方案 五、治疗
