1、一 组织损伤与修复病历摘要 男，49 岁，今年 4 月份因腹部灼烧，不适，总有饥饿感来院检查。半年以来食欲下降，伴餐后腹胀，有时 1 天要大便 23 次，便溏。如吃较油腻食物，如鸡汤、骨头汤后，便会引起腹泄，通常要持续 45 天，但大便、小便等常规临床检验正常。 胃镜检查: 肉眼所见胃窦粘膜光滑，轻度红白相间。 病理切片: 1H.E 切片 2. 阿尔辛黄染色切片二局部血循环障碍患者女性，27 岁。主诉：产后双下肢疼痛 21 天，间歇性头痛 15 天，左上下肢及全身发作性抽搐 7天。现病史：患者 21 天前顺产一女婴，产后除双下肢痛外无其它不适，3 天后双颞部刀割样疼痛，无呕吐及头晕，持续 3
2、天后缓解。随后又感双下肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 天后下午 8 时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救 10 分钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。次日上午 8 时又突然不省人事，双眼上翻，两手弯于胸前，双下肢伸直，四肢不停抽动约 5 分钟，1 小时后苏醒，醒后尚能走路，即入当地医院住院治疗，于首次发作后第 3 天、第 5 天、第 6 天、第 7 天均有同样症状发作，且第 5 天以后有发热（体温不详）及左上下肢痛，于第 7 天转院治疗。既往史及家族史：除十多岁始常有头痛外无其它不适，无抽搐及偏瘫历史，本次妊娠（第 1 胎）未做产前检查，妊娠 2 月后间有
3、头痛，下肢无浮肿，以往月经史正常。父母均健康。体检：体温 37，脉搏 100 次/分，呼吸 19 次/ 分，血压120/54mmHg（15.96/7.18kPa ）。意识迷朦，皮肤无黄染，面色较苍黄，全身浅表淋巴结无肿大。心界不大，律整。肺部正常。腹平软无压痛，肝脾未触及。实验室检查： 白细胞(10.215.6)10 9/L，分类：中性杆状核 9%22%，分叶核55%70% ，淋巴细胞 31%20%，嗜酸性粒细胞 9%3%(曾高达 26%)。红细胞：(2.322.96)10 12/L, Hb 占 46%56%。脑电图检查：高度不正常脑电图，右侧略重，符合症状性癫痫诊断。 住院经过：入院后经鲁米
4、那，杜冷丁处理在以后住院期间再无抽搐，但左上下肢瘫痪无改善，且左下肢间有疼痛，不规则发热，最高时达 39，时有头痛。死前一周起出现阵发性呼吸困难，夜间较多，每于转动体位时明显。X 光胸透结果，右侧上中叶叶间胸膜炎症，心膈正常，经吸氧加用青霉素及链霉素治疗无好转。死亡当天再次行 X 光胸透仍见右中叶叶间胸膜炎症。照 X 光后气促发绀更甚，不久血压下降，经吸氧、注射兴奋剂等治疗无效，呼吸心跳先后停止而死亡。二、尸解所见（摘要）死者发育良好，营养状况一般，皮肤呈浅褐色。全身浅表淋巴结未见肿大。左侧胸腔内有 100ml 积液，右侧为 240ml，血性。奇静脉内可见血栓形成。主要脏器变化如下：心脏：大小
5、较死者右拳略大。 肺动脉内有血栓栓塞，呈条索状，长达 15cm，栓塞的两头分别阻塞了左右肺动脉分支，其余部分均蟠曲在肺动脉主干内图 1 。肺脏：左肺上下叶间有粘连，右肺下叶与胸膜有粘连，两肺下叶表面可见暗红色的区域，约乒乓球大小，触之坚实，左肺上叶亦可触及实变之区域。切面见肺内动脉的大小分枝内均有血栓栓塞形成，两肺可见散在多数大小不等的梗死灶（分布见前），大者如乒乓球，小者如黄豆，呈暗红色，绝大多数梗死灶近胸膜处隆起于表面，形状不规则，分界清楚，触之质坚实图 2,3。肺门淋巴结未见肿大。镜下见肺组织多处出血性梗死灶，灶内组织坏死，但肺泡轮廓尚可见。灶内少数小血管内可见血栓栓子图 4 。灶周肺泡
6、壁毛细血管及肺泡腔明显充血出血及浆液渗出，肺上叶小血管有混合血栓栓子阻塞。肝脏：右叶大小为 20cm19cm6cm，左叶为 17cm11cm，表面深红褐色，平滑，硬度坚实，切面红褐色。镜下见肝窦扩张充血。脑脏：重 1370g。冠状切面见右大脑半球额上回之后部有棕黄色梗死灶，约龙眼核大，左大脑半球中央后回处似有一梗死灶约绿豆大小。软脑膜：右侧大脑半球脑底部静脉血栓形成图 5,6。子宫：体积如成人拳头大，壁厚 0.7cm。子宫两旁子宫阴道静脉丛内血栓形成（特别是粗大的子宫静脉内）。腹部大血管：右侧髂外静脉在旋髂深静脉开口处有血栓形成，长约 1cm。在旋髂深静脉内亦见血栓形成（髂外静脉血栓之延续）。
7、余未见异常。讨论：一、 本例主要病症是什么？致死原因是什么？二、 本例主要病症与其他病变的因果关系是怎样的？三、 试用本例的病理改变解释其临床表现。病例 4 附图病例 4-1 箭头处为肺动脉主干及左右分支内血栓栓塞，此栓子长达15cm病例 4-2 左箭头处为肺动脉左分支内右箭头处为左侧肺小动脉内小的血栓栓子病例 4-3 左下肺出血性梗死灶为暗红色血栓栓塞三 炎症病历摘要邬，女，14 岁，学生。因反复浮肿十余年，再次发病伴发热、咳嗽、少尿一周，。缘于患者因受凉感冒后约 10 多天出现颜面部浮肿，逐渐波及双下肢和全身。当时诊断为“肾病综合征 ”，住院治疗一年多，消肿出院。以后每感冒一次即出现面部及
8、四肢浮肿，且病情逐渐加重。一周前因再次受凉感冒而发热、咳嗽，三天前开始出现颜面部及双下肢浮肿、尿少 2 月 9 日再次住院治疗。入院检查：体温 36.8，脉搏 120 次/分，血压 16.0/11.3kPa（120/85mmHg ）。一般情况差，慢性重病容，神清，检查合作。全身浮肿，皮肤、粘膜苍白，干燥，前胸皮肤见数个出血点。心律齐，心尖区可闻及级吹风样收缩期杂音及心包摩擦音，心界扩大。呼吸困难，呈点头样，两肺呼吸音粗，有明显的中细湿罗音。腹软，腹围 67cm，肝于右锁骨中线肋下 2.5cm。骨骼及神经系统（ -）。实验室检查：尿常规：蛋白（+ + +），WBC2 3，RBC（+ + + ）0
9、2。血常规：RBC 1.71012/L， Hb 50g/L, WBC (9.6024.6)10 9/L， 血沉 90mm/h，抗“O“500U/ml。肝功：A/G 27/25g/L心肌酶谱：CPK 420U，LDH 358U，GOT30U24 小时尿蛋白定量（PVO）：2.05g/24h 。心电图：窦性心动过速，左室高电压。胸片：心脏增大，心肌有损害。放射性同位素肾图：双侧肾功能严重受损。既往史：患者自 2000 年至 2010 年的十年间曾先后 8 次均因“肾脏疾病”住院治疗。2000 年因“黄疸型病毒性肝炎” 住院治愈。治疗经过：此次住院给低盐饮食，抗感染，利尿，纠正水及酸碱平衡等治疗，病
10、情无好转，并出现血尿素氮持续在 80g/L 以上，CO 2CP15Eq/L 左右，低血钾等。9月 15 日出现鼻衄、头昏、眼花，手脚麻木发凉，抽搐约 2 分钟。22 日出现心包摩擦音。经予激素、强心药等治疗无效。终因病情逐渐恶化于 1985 年 12 月 25 日 23点 20 分死亡。尸检摘要尸检于死后 30 小时进行。一、一般检查少年女尸一具，身长 131cm。发育正常，营养中等。尸冷、尸僵存在，尸斑不明显。双眼角膜轻徽混浊。腹部膨隆。右侧腹股沟处皮下片状淤血，双下肢踝部凹陷性水肿较明显。二、体腔检查各脏器位置正常，腹腔未见积液，胃高度胀气。双侧膈高第五肋间，肝脏剑下7.5cm。双侧胸腔有
11、草黄澄清积液，左侧 240ml，右侧 210ml。胸膜无粘连。心包腔内有草黄色积液 150ml。三、内脏检查心脏： 重 370g，心脏表面及心包膜壁层可见灰白色纤维蛋白性渗出物，呈绒毛状。左心室壁厚 2.3cm，右心室壁 1.0cm。左房及左室轻度扩张，左右心室内含有血凝块。各瓣膜未见明显异常。镜检：心外膜明显增厚，其表面附近有片状或条索状均质红染的纤维素性渗出物，其间可见较多的单核细胞、淋巴细胞及中性白细胞浸润。心骨纤维粗细不等，多数肌纤维明显增粗肥大，结构尚清晰。心肌间质血管明显扩张、充血，间质结构疏松水肿，并见有少数散在的单核细胞、中性白细胞浸润。肺脏：左肺重 330g，右肺重 490g
12、。胸膜光滑。表面及切面呈暗红色。镜检：肺泡壁血管显著扩张、充血，尚可见有片状出血区，大部分肺泡腔内充满红色细颗粒状和红染丝网状物质，有的形成团块。并见有散在的单核细胞、中性白细胞及淋巴细胞浸润。上述改变以两肺下叶明显。肾脏：左右肾各重 105g。肾体积稍缩小，强行剥离肾包膜后见肾表面呈弥漫性细颗粒状，肾表面颜色变浅，未见出血点。切面见两肾皮髓质界限不清。镜检：肾皮质内大部分肾小球萎缩，纤维化及透明变性。少数肾小球体积增大，球囊腔扩张，部分球囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体。肾小管大部分萎缩、消失，部分扩大，残留的肾小管内见有蛋白管型。间质纤维组织增生及单核细胞、淋巴细胞浸润。肾小动脉壁内膜增厚，
13、内弹力膜分离，入球小动脉显透明变性。肾上腺：左右肾上腺各重 7.5 g，镜下见皮质三条带分界不清。在包膜下可见整个大小不等的皮质增生结节，其外被菲薄的纤维组织包绕。髓质不明显。其余各脏器未见明显病变。讨论：1本例的病理诊断和诊断依据。2病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系。3临床表现与病变间的关系。4本例的死亡原因。大叶性肺炎 大叶性肺炎绒毛心 绒毛心四 肿瘤A1478 陈 女 63 岁病史：五个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。三个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损，B 超显示肝
14、脏有多个大小不等强回声团。临床采用化疗和营养支持疗法。以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状，X 线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。经抗感染治疗无效，入院后二个月死亡。解剖所见：身体极度消瘦，体重 30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水 2500ml，橙红、半透明状。胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一 4cm3cm 之溃疡，溃疡边缘不规整隆起，切面呈灰白色、质硬，溃疡底凸凹不平，有处见出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白
15、色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像。肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，镜下病变与肝脏内结节相同。双肺下叶还可见散在黄白色 1cm 左右实变病灶，镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。淋巴结：胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等结节。镜下所见与肝脏内结节相同。讨论：1.此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因？2.通过此例如何判断肿瘤的良恶性？3.肿瘤对机体的危害有哪些表现？4.肿瘤的转移方式有哪些？此例表现如何？病例 6-1 胃病例 6-2 胃内肿物镜下改变病例 6-3 胃肌层病例 6-4 肝病例 6-5 肝病例 6-6 肝内结节镜下改变
