1、*住 院 病 历 住院号：姓名：* 单位：*性别：女性 住址：*年龄：40 岁 入院日期：2013-9-22 10：00族别：维族 记录日期：2013-9-22 11：35婚姻：未婚 病史陈述者：患者本人及家属职业：个体 可靠程度：可靠籍贯：新疆且末县 过敏史：否认主诉：阵发性咳嗽、咳痰 1 周伴加重 3 天。现病史：患者及家属诉于入院前 1 周无明显诱因开始出现咳嗽，以干咳为主，咳白色粉末样痰，易可出，无声音嘶哑及气促，无恶心及呕吐，无呼吸困难及气喘。当时自行口服止咳化痰药 1 周天后，效果欠佳，入院 3 天前患者出现同上述症状并加重恶心，呕吐，为了进一步诊治，故今日来我院门诊就治，以“急性
2、支气管炎”为诊断收住我院。患者病程中神志清，精神尚可，饮食及睡眠欠佳，自患病以来体重无变化。个人史：出生于本地，无疫水、疫区接触史，小学文化，个体，无有吸烟、饮酒等嗜好，无冶游史。婚姻史：21 岁结婚，配偶健在。家族史：3 弟 3 妹均体健，否认家族遗传及传染病史。体格检查体温：36.8 脉搏：80 次/分 呼吸： 22 次/ 分 发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形， 眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力无障
3、碍。鼻外形正常，鼻腔通气畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充肿，双侧扁桃体无肿大，其上未附着脓性分泌物。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界正常，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器未查，脊柱及四肢关节无畸形，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。病 历 续 页 住院号摘 要患者*，女性，40 岁，维族，个体
4、，未婚，以“阵发性咳嗽、咳痰 1 周伴加重 3 天”为主诉收住院。查体：体温：36.8 脉搏：80 次/分 呼吸：22次/ 分 。发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，咽部无充肿，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音。心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及重大，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。确定诊断： 初步诊断：急性支气管炎 急性支气管炎记录者：/病 历 续 页 住院号首 次 入 院 病 程 记 录2013-9-22 14:35 患者*，女性，40 岁，维族，个体，未婚。于 2013
5、 年 9 月 22 日 10 时入院。本病例特点：1. 患者女性，起病急，病程短。 2、患者以“阵发性咳嗽、咳痰 1 周伴加重 3 天。 ” 为主诉收住院。 3、入院查体：体温：36.8 脉搏：80 次 /分 呼吸：24 次/分 血压：查体 400/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，合作，全身皮肤粘膜无黄染，咽部无充肿，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙， 闻及干湿性罗音。心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及重大，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。 诊断分析：患者及家属诉于入院前 1 周无明显诱因开始出现咳嗽，以
6、干咳为主，咳白色粉末样痰，易可出，无声音嘶哑及气促，无恶心及呕吐，无呼吸困难及气喘。当时自行口服止咳化痰药 1 周天后，效果欠佳，入院 3 天前患者出现同上述症状并加重恶心，呕吐，为了进一步诊治，故今日来我院门诊就治，以“急性支气管炎”为诊断收住我院。鉴别诊断：1、肺结核；常有发热，乏力，盗汗，及消廋等症状，痰液找抗酸杆菌，及胸片线检查可以鉴别。2、急性咽炎：骤起咽痛、发热，伴全身不适，咽部弥漫性充血，两侧扁桃体无分泌物，会厌不肿。 初步诊断： 急性支气管炎 治疗计划： 1.、抗炎：克林霉素磷酸酯针 0.45g 静滴 40 小时 1 次。 2、止咳化痰：氨溴索针 15mg 静滴 一日二次。签名
7、：2013-9-23 10：10 查 房 记 录今日查房：患者神志清，精神好，饮食可，睡眠尚可，大小便正常咳嗽，咳痰症状较前好转。无气喘，无呼吸困难，无其他不适，查体：体温：36.8，咽喉部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双吸音可闻及干湿性罗音，心率 80 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 历 续 页 住院号；病理性杂音，腹平软，无压痛，今日院长查房后同意上述诊断与治疗方案，此治疗同前，持续治疗，密切观察病情变化。记录者： /2013-9-26 10：30 查 房 记 录今日查房，患者精神好，饮食睡眠可，咳嗽，咳痰症状有所好转。无发热
8、，偶有心慌不适，查体：体温：36.5，咽喉部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸音可未闻及干湿性罗音，心率 83 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，治疗同前，持续治疗，密切观察病情变化。记录者： / 2013-9-29 10：40 查 房 记 录 今日查房，患者精神好，饮食睡眠可，无明显咳嗽，咳痰等症状，无发热及其他 不适，查体：体温：36.8，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，其上未附分泌物，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，经治疗后患者病情已愈，今日报出院。记
9、录者： / 出院小结X 线号：科别：内科 病室 床号 门诊号 住院号：姓名：* 性别：女性 年龄：40 岁 族别：维 职业：个体入院日期 2013 年 9 月 22 日 出院日期 2013 年 9 月 29 日 门诊诊断 急性支气管炎 住院天数：7 天入院诊断 急性支气管炎出院诊断 急性支气管炎 病理诊断：无入院时主要病状及体征患者以“阵发性咳嗽、咳痰 1 周伴加重 3 天”为主诉收住院。查体：体温：36.8 脉搏： 80 次/分 呼吸：24 次/ 分 血压：400/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，咽部无充肿，双侧扁桃体无
10、肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音。心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及重大，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。主要化验结果 WBC：10.910*9/L RBC：5.810*40/L Hb：158g/L尿、便（） 。 特殊检验及重要会诊（注明日期及检查号）病程与治疗结果（注明手术名称、手术日期、输血量及抢救情况）患者入院后完善三大常规，治疗给予抗炎：克林霉素磷酸酯0.45g 静滴 一日一次。止咳化痰：氨溴索针 15mg 静滴 一日二次。经治疗后患者病情已愈，故今日报出院。合并症 出院时情况 （症状与体征）经治疗后患者无咳嗽、咳痰，恶心及呕吐症状。出院后用药及建议 1、避免受凉。2、门诊随访治疗结果 治愈 好转 未愈（包括无变化 恶化 未治 转院 自动出院）死亡 其他（）（如系死亡病例在病程与治疗结果栏内注明抢救情况死亡日期及死亡原因） 。经治医师（士）： 审阅者： 年 月 日
