1、主讲人：张燕 职称：主任医师 记录人：蒋杏丽时间：2016.04.05 地点：耳鼻喉科医生办公室讲课题目：渗出性中耳炎临床实践疗指南参加人员： 全体医护人员科室成员及职称：高志光主任医师、张燕主任医师、蒋杏丽主治医师、焦慧主治医师等实习（进修）人员： 实习生：李峰进修员：1、讲课内容：定义：渗出性中耳炎（otitis media with effusion，OME）：中耳存在积液，不伴有急性耳部感染的症状或体征。急性中耳炎（acute otitis media， AOM）：急性发作的病史、存在中耳渗出、中耳炎症的症状和体征。病因和发病机制：OME 可由咽鼓管功能差而自发发生，或者继发于 AOM
2、 后的炎性反应。约 90% 的儿童（80耳）在学龄前曾患过中耳炎，最常见于 6 月和 4 岁间。1 岁内 50儿童经历过 OME，到 2 岁时超过 60。多数 OME 发作在 3 月内自发性消失，但是约 30到 40可复发，5到 10的发作持续 1 年或更长。鼓气耳镜（pneumatic otoscopy）：医生应该使用鼓气耳镜作为 OME 的初步诊断方法。由于鼓气耳镜在临床设备中是易得，性价比高和准确，因此鼓气耳镜作为初步的诊断 OME 的方法。非鼓气耳镜不建议用于初步诊断。鼓室图 (Tympanometry)鼓室图可用于确认 OME 的诊断。正确诊断 OME 是合理治疗的基础，而且 OME
3、 必须与 AOM 相鉴别，以避免不必要的抗生素使用。OME 定义为中耳积液，不伴有急性耳部感染的体征或症状。鼓膜经常是污浊的（cloudy）伴明显的活动性受损，中耳可见液平或气泡。相反 AOM 的诊断需要特定的病史、症状和体征。关建的鉴别点在只有 AOM 中有急性症状和体征。鼓膜充血不是使用抗生素的标准，因为它对 AOM 有很低的预测价值和约在 5%的 OME 患儿中出现。美国卫生保健研究和质量局（Agency for Healthcare Research and Quality ，AHRQ）系统评价 9 种 OME 诊断方法的敏感性、特异性和预测价值。鼓气耳镜具有最好的敏感性和特异性的平衡
4、，与 1994 年指南相一致。Meta 分析采用鼓气耳镜和鼓膜切开作为金标准的证实病例中鼓气耳镜有显示 94%的敏感性和 80%的特异性。由于鼓气耳镜在医疗单位中是容易得到的，性价比高和在有经验的人员中准确，因此鼓气耳镜作为初步的诊断OME 的方法。非鼓气耳镜不建议用于初步诊断 。在常规的临床实践中，鼓气耳镜的准确率可能低于文献报道，这是因为临床医生有不同的训练和经验。诊断标准：在 OME 诊断不确定的病例，鼓室图或声反射图应该考虑是鼓气耳镜的辅助手段。对大于 4 个月的儿童，标准 226Hz 探测音的鼓室图是可靠的。对小于 4 月的儿童需要具有更高频率探测音的特殊设备。鼓室图测试产生与设备购
5、买、年校准和测试的费用。有谱成份分析的声反射图是一种费用低的可替代鼓室图的方法，声反射不需要耳道的封闭，但是有效性的研究主要在好发 OME 的年龄大于 2 岁的患儿。尽管没有研究表明鼓气耳镜是否引起不适，专家认为这种检查不应该引起疼痛，特别是没有 AOM 症状时。 实验室和其他检查：听力检查：传音性聋筛查（screening）不建议在健康的无症状的儿童进行基于人群的 OME 筛差计划。基于人群的筛查并未发现影响短期的语言结果，且长期结果没有在随机的临床试验中进行评价。不推荐筛查是基于筛查发现 OME 的能力，更重要的是缺乏治疗经筛查确认的 OME 儿童益处超过疾病本身的有利自然病程的证据。OM
6、E 筛查本身并没有害处，但潜在的危险包括不准确的诊断、过多治疗自限性疾病、父母焦虑和筛查费用以及非必要的治疗。总的证据质量：有轻度限制的随机对照试验和来自观察研究的一致性证据。利：潜在提高发育结果，这在最好的当前证据没有被证实。弊：不准确的诊断（假阳性，假阴性） ，过多治疗自限性疾病，父母焦虑，筛查费用和不必要的治疗。利弊评价：显著的弊大于利。决策级别：建议不用。病史记录（documentation）医生应该在对 OME 儿童评价时记录患耳侧别和积液的持续时间，相关症状的存在和严重程度。病史记录的文件有助于诊断和治疗，以及与其他医生间的交流，以保障病人的安全和减少医疗差错。OME 儿童治疗的决
7、定依靠于积液的时间、侧别、相关症状的特性和严重程度。因此在所有就诊患儿中都应记录这些特征。在每次评价 OME 患儿时，医生应该在病史中记录侧别（左、右耳或双耳） ，积液的时间和相关症状的存在和严重程度。当 OME 的时间不确定时，医生必须采用各种可能的证据做出合理的估计有风险的儿童（children at risk）医生应该区分有言语、语言或学习问题的 OME 患儿，应该尽快评估听力、言语、语言和干预的必要性。该小组定义有风险的儿童为那些由于身体的、感觉的、认知的或行为因素而引起发育困难（延迟或疾病）风险增加的儿童，这些并非 OME 引起但使儿童对由于继发于中耳渗出的听力损失和前庭问题的容忍下
8、降。 2、学生提问有风险儿童处理？3、老师解答（1）治疗 OME 的同时进行言语和语言的治疗；（2）独立于 OME、针对听力损失的助听器或其它放大设备的使用；（3）通气管的插入；（4）听力测试等。4、学生提问药物治疗（medication）有哪些药？5、老师解答抗组胺剂和减充血剂对于 OME 是无效的，不推荐用于 OME 的治疗。抗生素和糖皮质激素没有长期效用，不推荐用于常规治疗。使用抗生素，用或不用激素并没有显示 OME 的远期消失中有效；但在一些病例中药物治疗可以是一种选择，如父母或监护人强烈反对手术。在这样的条件下，单疗程（10 到 14 天）的治疗可采用，但用这些药物使 OME 最终消
9、失的可能性很小，强烈不推荐延长或反复使用抗生素或激素。其他非手术治疗包括咽鼓管通气、经口或鼓室内用粘液溶解剂，全身应用除抗生素、激素和抗组胺-减充血剂外的药物都缺乏足够的证据用于推荐治疗 OME。6、学生提问什么样的患者需要监视（surveillance）？7、老师解答不伴风险的持续性 OME 儿童应该以 3 个到 6 个月的时间间隔进行复查，直到渗出不再存在、确定显著的听力损失或鼓膜或中耳的功能异常被怀疑。如果 OME 是非症状的和可能自发性消失，即使 OME 持续超过 3 个月，干预也是非必要的。医生应该确定是否危险因素存在，危险因素使儿童产生不可预测的的后果。这种儿童必须定期评价危险因素，其存促进必要的干预。非症状性 OME 通常自发消失，但积液存在时间越长消失的可能降低且复发是常见的。降低 OME 自发性消失可能性的危险因素包括：（1）OME 在夏或秋季发作；（2）好耳听力损失大于 30dB；（3）有通气管安装的病史；（4）无腺样体切除。小结：该建立在循证医学基础上的实践指南提供诊断、检测和处理渗出性中耳炎的建议。该指南强调恰当的诊断和提供不同处理策略的选择，包括观察、药物干预和手术干预。这些建议为初级保健人员和其它卫生保健人员处理渗出性中耳炎提供帮助。
