1、1#慢性肺脓肿病因病理 在急性肺脓肿时期未及时控制感染，使肺部的炎症和坏死空洞迁延发展到慢性阶段而成。 临床表现 有慢性咳嗽，咯脓血痰，体质消耗，可 见杵状指( 趾)。 影像学表现 1.主要呈空洞病变，多有液平。内外壁界限清楚，并有较长的纤维索条通向四周。2.同时有肺部慢性炎症、新的播散病灶、肺部纤维化或团块状致密阴影。3.并发脓胸、脓气胸。 本病是化脓性细菌引起的肺部化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。致病菌包括需氧和厌氧的革兰阳性与阴性的球菌和杆菌，常为混合感染。引起肺脓肿的常见原因有：吸入受细菌感染的分泌物、血源性感染、在支气管扩张、肺癌等病变基础上继发感染等。（1）临床表现 大多急剧起病、畏
2、寒、 发热 （可达 39-40）、大量出汗、乏力、胃口差、胸前、咳嗽，咯大量脓性痰或有少量咯血，如 为厌氧菌感染，痰有明显恶臭味。慢性肺脓肿除感染症状外，可并有反复咯血、消瘦及肺性骨关节病、杵状指（趾）等。急性肺脓肿血白细胞增多，中性粒细胞可达 80%以上；慢性肺脓肿有轻度贫血。痰液涂片或培养（包括厌氧菌培养）可发现致病菌。胸部 X 线检查早期大片浓密浸润阴影；脓肿形成则出现厚壁圆形透亮区内有液平面；恢复后仅留少许纤维索条阴影。（2）治疗 包括：1）一般治疗 清除口腔及上呼吸道感染灶，注意休息，高热量易消化饮食，高热者适当应用退热药，呼吸困难发绀者给予吸氧。2）抗感染 早期、 联合、足量使用抗
3、生素、如青霉素 800 万单位加氨苄青霉素 3-4 克静脉2滴注，每天 1 次；或青霉素静滴注，加用丁胺卡那霉素 0.2-0.4 克/ 天，肌内注射；厌氧菌感染应加用甲硝唑 0.5 克静脉滴注。3）祛痰 必嗽平 8-16 毫克，每天 3 次口服；体应引流排脓，每天 2-3 次，每次 20 分钟，但咯血时禁用；导管或纤镜负压吸引和冲洗。 #肺脓肿是由各种病原菌所引起的肺实质感染，早期为肺局部化脓性炎症，继而肺组织坏死形成脓肿。诊断要点 1急起的高热、寒 战，并伴咳嗽、咳痰、胸痛。l 一 2 周后脓肿破溃到支气管，咯出大量脓臭痰。2 查体病变较大， 脓肿周围有较大片炎症，叩诊可为实音或浊音。听诊呼
4、吸音减弱或有湿罗音。慢性肺脓肿患者可见有杵状指。3X 线检查，胸片早期为片状浸润阴影，脓肿形成后可见空洞和液平面。4支气管镜和大气管造影可以协助诊断。实验室检查白细胞增多。治疗原则 1药物治疗，急性肺脓肿多数可用药物治愈。选用敏感抗菌素，体位引流排痰。2外科治 疗：慢性肺脓肿以外科手术治疗为主。(1)肺切除术:适用于：病程在 3 个月以上、经内科治疗病变未见明显吸收者。慢性肺脓肿有突然发生大咯血威胁生命者。 因支气管高度阻塞预感染难以控制者。慢性肺脓肿并发脓胸、支气管胸膜瘘，或有其他病灶并存不能鉴别者，如肺癌、肺结核等。(2)肺脓肿切开引流术。适用于不能耐受肺切除术而采用内科治疗尚难以控制的腐
5、败性肺脓肿患者，只有在肺表面与壁层胸膜已有粘连时，才能行肺脓肿切开引流术。方法是局麻下去除一段肋骨，敞开脓腔予以引流。#肺脓肿的及时,完全愈合需足够抗生素治疗.大多数病人可恢复,不需手术. 一旦痰液和血液标本被收集用以作培养和药敏后,即可开始抗生素治疗.首选克林霉素,开始剂量为600mg 静滴,每日 3 次,然后 300mg 口服,每日 4 次.亦可选用青霉素 G 静滴,200 万1000 万u/d,随后给予青霉素口服 500750mg,每日 4 次.当病人热退以及客观症状改善后,抗生素改为口服.有些专家选用青霉素和甲硝唑 500mg 口服,每日 4 次,联合用药.如果由革兰氏阴3性杆菌,金黄
6、色葡萄球菌或其他需氧菌引起,抗生素的选择可根据药敏试验.治疗应持续到肺炎消散和空洞消失,仅有小的稳定的残余病灶,壁薄的囊或肺野清晰.病灶消散通常需数周至数月的治疗,大多数病人出院后仍需口服抗生素. 体位引流可为有效辅助方法,但也可以导致脓液流入其他支气管引起病变扩散或急性阻塞.如果病人虚弱或麻痹,需气管切开和吸引.偶尔,支气管镜有助引流.因病灶常对抗生素有效,故极少需要外科引流.大空洞药物治疗无效的病人可作皮下引流,脓胸病人也需要引流. 肺切除用于脓肿对药物耐药,特别是疑有支气管癌时.肺叶切除最常用,段切除用于小病灶.肺切除用于多发性脓肿或难治性肺坏疽.肺切除后的死亡率为 5%10%,切除范围
7、较小的,死亡率更低. #根据上述症状和体征可疑有肺脓肿.早期 X 线可发现段或叶实变,并随脓肿扩展而成球形.随着脓肿破溃至支气管,X 线上出现有液平面的空洞.如果胸部 X 线提示有隐藏的肿瘤或异物,或脓肿表现不典型,CT 扫描可提供更好的解剖定位.需进行痰涂片或培养检查细菌,真菌和分枝杆菌.咳出的痰液不合适,因为口腔内含厌氧微生物,使痰液由上气道咳出时受污染.检查引起疾病的厌氧菌需通过气管吸引,经胸穿刺吸引,或采取保护性毛刷经纤维支气管镜吸出标本和定量培养.但上述方法不常使用.对于不典型或对抗生素无效的病例可使用创伤性操作.一旦抗生素使用后,很难取得满意的标本用以细菌培养.对于抗生素治疗有效和
8、不怀疑有异物或肿瘤者不需纤维支气管镜检查.如必须排除这类情况,可等到病人的状况经治疗改善后再行支气管镜检查.与肺脓肿相似的病变包括形成空洞的支气管肺癌,支气管扩张,继发于支气管胸膜瘘的脓胸,结核,球孢子菌病和其他霉菌性肺部感染,感染性肺大泡或气囊肿,肺隔离症,矽肺结节伴中央坏死,膈下或肝(阿米巴性或包虫性)脓肿溃破支气管以及 Wegener 肉芽肿病,反复 临床检查和上述方法常能将这些疾病与单纯肺脓肿相鉴别. #4据临床观察，肺脓肿患者的营养问题极为突出，它对疾病的发展转变有至关重要的影响，因此，对病人进行科学的饮食护理是非常必要的。近几年来，循证护理(Evidence Based Nursi
9、ng EBN)观念在护理领域逐步兴起，尤其在加拿大、英国以及美国等发达国家，已经将 EBN 方法成功地应用于护理实践，有效提高了临床护理质量和护理效率 1 。在此，笔者将“循证”的观念应用于肺 脓肿患者的饮食 护理中，并对该类患者的循证饮食护理作初步的探讨。1 循证饮食护理的含义即将“循 证” 观念应 用于饮食护理，病人需求相 结合，获取实证，作为临床饮食护理决策的依据过程 2 。简言之，即为“以实证为基础的饮食护理”。它以有价值、可信的科学研究成果为依据，提出问题，寻找实证， 对病人实施最佳的饮食护理措施。其要素有三:(1)可利用的适宜的饮食护理研究理论。(2)护理人员对饮食护理的相关知识的
10、了解程度及进行饮食护理的能力与经验。(3)病人的实际情况与需求。这三个要素有机的结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践为循证饮食护理的核心。2 循证饮食护理的基本步骤2.1 针对具体病人提出临床问题 对肺脓肿病人进行循证饮食护理时，应充分考虑到病人的实际情况和需求。因此，应对肺脓肿病人做好如下方面的调查。2.1.1 年龄、性 别 、文化程度、 饮食习惯、心理状况 饮食习惯: 可由患者口述或家人代述，结合临床观察而获得。心理状况:可通过一些心理评定量表如焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)或焦虑抑郁情绪测量表(HAD)对患者进行测评并结合临床观察。2.1.2 患者对饮食护理重要性
11、及相关知识的认知程度 可在与患者进行此方面的交流时从患者的语言、语态中获得，亦可通过问卷调查了解患者对此的认识。2.1.3 所患肺脓肿 的性质 急性或慢性、中医分期 (初期、成痈期、溃疡期) 相应的临床症状。2.2 调查收集资料以后，提出相应的临床问题 为方便讲述与理解，设某例患者情况如5下:患者，女，68 岁，小学文化，偏嗜咸食，最爱吃的菜:鱼类、豆类、鸡鸭等禽类; 不喜欢吃的菜:羊肉、萝卜。 对饮食 护理的重要性有一定的认识，但相关的饮食知识了解甚少。所患肺脓肿为慢性，并处于临床分期的溃疡期。根据平日观察及心理测评量表显示，有轻度的焦虑抑郁症状，食欲下降。针对此病人，根据上述资料，可提出以
12、下几个临床问题:(1) 如何对文化层次较低的该患者进行科学的饮食指导，增加其对饮食护理重要性的认识程度，丰富其与自身疾病相关的饮食知识。(2)如何制定最佳的饮食方案，以便既能达到调养、治疗 的效果又尽量不与患者饮食习惯相冲突。(3)如何消除患者的焦虑、抑郁状态，促进食欲，提高饮食护理的效果。2.3 高效率收集解决问题的真实、可靠的研究依据 可参阅与收集各种具有权威性的护理专业杂志的临床科研类文章，建立数据库，参与循证系统评价，定时更新和提供临床科研的研究证据。这就要求护理人员不仅要掌握一定的护理知识和技能，还要及时学习新理论、新知识，以便掌握更科学的方法来为病人服务。2.4 将研究资料与病人情
13、况相结合，制定最适宜的饮食护理措施 研究表明，患者的文化程度，对自身疾病相关知识的了解程度，其差异对于健康教育方式的选择有显著性意义 3 (P0.05)。因而，在对肺脓肿患者进行饮食知识的健康教育时，应因人施教。选择病人最能接受、效果最好的教育方式。另外，在制定饮食方案时尽量不要与患者的饮食习惯相冲突，可由护理人员根据研究依据结合患者情况代为制定，或先由护理人员列举若干可行方案，再由患者根据自己的方案自行选择。对于饮食知识掌握较好的患者可自行制定，由护理人员进行监督即可。2.5 针对患者的上述 临床问题，制定相应的饮食护理措施 (1)因其文化程度较低，可采取图片、实物示意为主，文字讲述为辅的方
14、法对她进行饮食指导。对因年老记忆力下降患者，应反复多遍不厌其烦的进行讲解，以加深印象。(2)根据肺脓肿的性质与分期，患者宜食清淡蔬菜、豆类、新 鲜水果。因 处于溃疡期， 应适当吃粟米、羊肉、 鸭肉。不宜食鸡、鱼、蟹、鹅、猪头肉。再结合患者的饮食习惯， 饮食方案可以豆类为主，配以鸭肉、清淡蔬菜及其他。6常食新鲜水果并注意提醒患者不宜食鸡、鹅肉以免病情变化。(3)良好的心理状态是有效 饮食护理的前提，患者伴有轻度的焦虑抑郁，一方面，护理人员要寻求原发因素，祛除诱因;另一方面可对其进行音乐疗法与放松疗法，舒张压力，缓解情绪，促 进饮食。2.6 对进行的临床实践做出效后评价 这是对循证护理计划及实施的
15、全面审核过程。可通过患者应用知识的掌握程度、饮食习惯、血生化指标等变化来评价循证饮食护理实施的效果。另外，还要了解患者的满意度是否有所提高。总结实施过程中存在的优点与不足，以便更好的为病人服务。3 讨论随着循证医学的发展，如今“循证”观念正在向许多其他的学科渗透，如循证精神卫生、循证卫生管理、循证护理等。而循证饮食护理作为循证护理的一个方面，也是循证医学的重要组成部分，是一门相对独立的实践与研究领域。它的有效实施，对于提高护理质量和护理人员素质、护理技术方案的正确决策，降低护理费用等均有重要意义 4 。但该护理模式要求护理人员必须具备广泛的知识和技能;必须掌握一定的科研理论，并能随时学习补充;
16、必须善于健康教育的基本理论和方法，因人施教，有良好的病人教育能力; 同时具备饮食护理设计、执行和评价的能力。对相关学科如行为学、心理学、教育学等理论与技能也要求有所熟悉与掌握。而目前大多数的护理人员其知识构成还远远不能满足上述条件，因而目前这类方法只能作为一种初步的设想与目标。随着护理教育的改革及在职护理人员的职后教育，在岗护士的素质已有普遍提高。相信不久的将来这必将是护理模式发展的一个崭新的亮点。#中西医结合治疗肺脓肿 1 例报告全文:1 病历摘要患者，男，48 岁，主 诉 高热、畏寒、 脓痰、胸痛 3 周，于 2000 年 8 月 17 日上午 9 时入院，患7者于 3 周前因高热、脓痰、
17、痰有腥臭味，每日量约 150200ml 。经应用青霉素，氨苄青霉素，丁胺卡那等西药静脉滴注，并口服鱼腥草等治疗，病情逐渐加重，而转入我院以求进一步诊治。体格检查:T39.4 ，P118 次/min ，R20 次/min，BP12/8kPa，患者发育正常，消瘦，急性病容，神志清，精神欠佳，营养不良，面色无华，检查合作。全身皮肤、浅表淋巴 结（-）。头颅（-）。五官端正， 检查（-）。颈软，甲状腺（-），气管居中，两胸廓无畸形，右侧饱满，叩实音，语颤增强，两肺广泛性干、湿性罗音。 HR118 次/min，律齐，未闻及病理性杂音。余（- ）。胸部 X 线提示:右肺脓肿，彩超示:右肺（中，上叶）肺脓肿
18、。血常规提示:Hb80g/L ，RBC2.610 12 /L，WBC17.510 12 /L，N0.88，L0.12。给予中西医结合治疗后病情好转，1 个月后治愈出院。治疗:西医疗法:（1）加强抗感染;（2）化痰、物理排痰 ;（3）支持疗法;（4）对症治疗; （5）防止并 发症。中医论治:辨证主证:高热、畏寒、咯 脓痰有腥臭味，胸痛，时而痰中带鲜红色血丝。苔薄黄，舌质红，脉小滑。病案分析 :由于感受寒邪，致肺气不能宣降，湿热内蕴，热毒壅蒸肺脏，侵肃无 权，热壅血瘀，瘀而不通，故成痈。诊断:肺痈。清肺排脓，千斤苇茎汤化裁。方 药:冬瓜子 30g，鱼腥草 30g，红花 30g，川 贝 10g，桔梗
19、 10g，苡仁 15g，芦根 30g，二花 15g，连翘10g，之半夏 10g，甘草 10g，水煎服，日 1 剂。2 讨论肺脓肿是由化脓菌感染引起的肺组织坏死。形成脓肿，对于年老体弱或有手术禁忌证者。可用中西医结合方法诊治措施，效果满意。防止并发症的发生是提高治愈率的关键。物理排痰及中西医结合是提高治愈率的重要环节。本组经上述诊治，病情逐渐平稳，临床症状逐渐缓解，经胸部 X 线、彩超及各项实验室 检查均逐渐正常，住院 86 天后痊愈出院。#肺脓肿的病因病理【病因学】急性肺脓肿的感染细菌，为一般上呼吸道、口腔的常存菌。常为混合感染，包括需氧和厌氧8的革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌。其中最常见的病原菌
20、为葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋体等。厌氧菌对肺部化脓性感染的重要性，由于培养技术的改进，近年来才被重视。Gorbach 和 Bartlett 等 1974 年报告，吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染约占85% 90%；Bartlett 等报告 45 例急性肺脓肿分离出 114 株厌氧菌的资料，纯属厌氧菌感染者占 58%，需氧菌和厌氧菌混合感染者占 42%。较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、瓦容球菌、螺旋体等。除上述厌氧菌外，还有需氧或兼性厌氧菌存在。近年国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎，约有 25%形成脓肿。 肺脓肿的发病原理与病因有密切关系，可分以下几种。（一）吸
21、入性肺脓肿 病原体经口、鼻咽腔吸入，为肺脓肿发病的最主要原因。扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽脓溢或龄齿等脓性分泌物；口腔、鼻、咽部手术后的血块；齿垢或呕吐物等，在神志昏迷，全身麻醉等情况下，经气管被吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌即可繁殖致病。此外，有一些患者未能发现明显诱因，国内和国外报告的病例分别为 29.3%和 23%。可能由于受寒、极度疲劳等诱因的影响，全身免疫状态与呼吸道防御功能减低，在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病。本型常为单发型。其发生与解剖结构及体位有关。由于右总支气管较徒直，且管径较粗，吸入性分泌物易吸入右肺，故右肺发病多于左肺。在仰卧时，好发于上叶后段或下叶背段；在坐位时，好发
22、于下叶后基底段。右侧位时，好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。（二）血源性肺脓肿 皮肤创伤、感染、 疖痈、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症，病原菌（多数为金葡菌）、脓毒栓子，经小循环带至肺，引起小血管栓塞、肺组织发炎和坏死，形成脓肿。病变常为多发性，无一定分布，常发生于两肺的边缘部。（三）继发性肺脓肿 多继发于其他疾病，如金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管癌等继发感染，可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成9脓肿。（四）阿米巴肺脓肿 多继发于阿米巴
23、肝脓肿。由于肝脓肿好发于肝右叶的顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。【病理改变】早期细支气管阻塞，肺组织发炎，小血管栓塞，肺组织化脓、坏死，终至形成脓肿。病 变可向周围扩展，甚至超越叶间裂侵犯邻接的肺段。菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染，加重组织坏死。液化的脓液，积聚在脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管内，咳出大量脓痰。若空气进入脓腔，脓肿内出现液平面。有时炎症向周围肺组织扩展，可形成一致数个脓腔。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连。位于肺脏边缘部的张力性脓肿，若破溃到胸膜腔，则可形成脓气胸。若支气管引流下畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在， 则转为慢
24、性肺脓肿。 脓腔周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累，致变形或扩张。#自 1998 年 4 月2003 年 10 月，我们对 23 例肺脓肿住院患者实施了经纤维支气管镜肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage）注药措施，并与常规治疗的 25 例对照，既缩短了疗程，又提高了疗效。现将我们的临床治疗体会观察介绍如下。1 资料与方法1.1 一般 资料 48 例肺脓肿患者随机分 为治疗组和对照组，治疗组 23 例，男 19 例，女4 例。年龄分布:2165 岁，平均（43.412.25）岁。对照组 25 例，男 22 例，女 3 例。年龄 分布:1972 岁，平均（44.08
25、14.41 ）岁。两组患者均有不同程度发热。平均体温（38.90.61）。均伴有咳嗽，咳黄灰色脓性痰。周围血象 WBC 计数在 12.621.010 9 /L 之间，平均（16.942.12）10 9 /L，分类计数以嗜中性粒 细胞增高显著，为 83%95%，平均（88.103.52）%。胸部 X 线平片及胸部 CT 显示: 右侧病变 35 例，左侧病变 13 例。有明确吸入史者 2 例。101.2 治疗方法 对照组在综合治疗的基础上，给予:生理盐水（石家庄制药四厂）100ml+头孢曲松钠（桂林大华制药厂）2.0g 静脉点滴，每日 2 次。甲硝唑（石家庄第四制药厂）100ml 静脉点滴，每日
26、2 次。治疗组在综合治疗（祛痰营养支持对症处理）的基础上， 实 施经纤支镜灌洗，注药的方式。具体操作方式如下:患者于术日晨禁食术，术前 30min 肌注阿托品 1mg，度冷丁 50mg。1%的卡因于咽喉部常规喷雾麻醉 3 次。然后经鼻腔插管用 2%利多卡因 5ml 注射麻醉两次。待麻醉成功后，嘱患者去枕仰卧位。 术者位于患者头侧正前方，从口腔进镜，进入气管后，再给予 2%利多卡因 2ml 注射，加强麻醉效果。先观察气管，隆突和健侧支气管情况，然后退回至隆突，再进入患侧支气管。待找到病变部位后，将纤支镜送入段支气管内，从活检孔插入塑料导管至病灶内，抽取分泌物送病原菌培养和药敏试验，助手用注射器抽
27、取甲硝唑液 20ml，通过塑料导管缓慢注入病变部位进行灌洗，并立即吸出。如此反复 35 次，待将灌洗液抽取干净后，将丁胺卡那霉素（山东齐鲁制药厂）0.4g+生理盐水 5ml 注入病变部位，缓慢退出纤支镜， 结束治疗。以后每 间隔 3 天重复一次，直至病灶闭合。两组患者均每周复查一次胸片及血常规。1.3 疗效判定 患者临床症状消失，白 细胞计数恢复正常，胸部 X 线平片及胸部 CT 显示病灶全部吸收或仅留少许条索状阴影为痊愈;临床症状好转，白细胞计数有所下降，病灶有明显吸收但未闭合为好转;临床症状无明显改善，白细胞计数无好转，病灶吸收不明显为无效。1.4 统计 学方法 数据采用xs 检验及 t 检验。2 结果见表 1。表 1 经纤支镜治疗组与对照组比较 （略） 3 讨论肺脓肿是由于各种病原菌感染产生肺部化脓性炎症，组织坏死，液化而形成的一种肺实质性疾病。临床主要表现为高热、畏寒、咳嗽、继而脓肿破溃入支气管而咯出大量脓臭痰。病原学检验以厌氧菌占重要比例，为 85% 93% 1 。以往治疗措施是采用全身大剂量抗生素加体外引流，但由于病灶内药物浓度低 2 ，加之坏死物 质引流不畅，所以往往
