1、3.8 成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径（2010 年版）一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）（ICD-10：G40.309）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-癫痫病分册（2007 年）和国际最新癫痫持续状态指南（2010 年）。经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过 30min 或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。但 GCSE 按实际操作定义执行，即发作超过 5min 以上或两次/两次以上发作，发作之间无意识恢复。（三）治疗方案的选择。1.一般措施（1）生命支持：首先评估生命体征：如呼吸、心率、血压、血氧。
2、随即采取生命支持措施：如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定，注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。（2）实验室检查：血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析、心电图、X 线胸片等。（3）病因检查：根据病史和体格检查进行相应临床检查，以寻找 GCSE 病因，并予以病因治 疗。2.终止 GCSE 措施（1）一线药物：首选地西泮，首次负荷剂量 10mg20mg，静脉推注，推注速度 2mg/min。发作未终止者，15-30 min后 重复注射一次。发作仍未终止者改为二线药物治疗。（2）二线药物：选用丙戊酸钠，首次负荷剂量 15mg/kg30mg/kg，
3、静脉推注，推注速度 3mg/kg/min6mg/kg/min；发作终止者可予维持剂量 1mg/kg/h，24 小时后口服丙戊酸钠替换；发作仍未终止者改为选用苯巴比妥，首次负荷剂量 10mg/kg20mg/kg，静脉推注，推注速度 50mg/min，发作仍持续者可追加 5mg/kg10mg/kg，此时须进入具有监测与救治条件的重症监护病房；发作终止者可予维持剂量 2mg/kg/d4mg/kg/d，24 小 时后口服苯巴比妥替换；发作仍未终止者改为三线药物治疗。（3）三线药物：首选咪达唑仑/异丙酚。咪达唑仑首次负荷剂量 0.2mg/kg，静脉推注；维持剂量 0.05mg/kg/h0.4mg/kg/
4、h，若有条件应当以 EEG 出现爆 发抑制模式至少 24h 为目标。异丙酚首次负荷剂量 1mg/kg3mg/kg，根据发作情况和 EEG 结果，必要时追加 1mg/kg2mg/kg；维持剂量 4mg/kg/h10mg/kg/h，以 EEG 出现爆发抑制模式至少 24h 为目标；24 小时后改为肌肉注射苯巴比妥。患者在三线药物治疗治疗期间，持续监测呼吸、心电，并在机械通气前提下开始用药，必要时请麻醉师协助。3.后续治疗：根据患者具体请况选择合适的口服抗癫痫药物。4.病因治疗：对病因明确的 GCSE 患者，积极予以病因治疗。（四）标准住院日为 714 天，难治性癫痫持续状态和需要病因治疗可适当延长
5、住院时间。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：G40.309 成人全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响 GCSE 临床路径 实施患者。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、头颅影像学检查、腰穿脑脊液检查、脑电图和 AEDs 血药浓 度监测。（七）选择用药。1.静脉输注 AEDs 原 则：快速达到治疗血药浓度，迅速终止癫痫持续状态。2.静脉输注 AEDs
6、 注意事 项：注意说明书的禁忌证和不良反应，特别是老年群体。注意药物的相互作用，主要是 P450 肝酶诱导药物的作用。（1）肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。（2）肾功能损害患者和老年患者适当减少 AEDs 剂量。（3）过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等口服抗癫痫药物。（4）应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其 P450 肝酶诱导作用。（5）应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药浓度的影响。（6）用药过程中可能出现异丙酚输注综合征，表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心功能衰竭和肾功能衰竭，甚至死亡。因此，须密切监测乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心肾功能。（八）出院标准。1
7、.GCSE 终 止，病因明确，病情 稳定。2.抗癫痫药物的不良反应纠正，进一步治疗方案确定，神经功能评估完毕。（九）变异及原因分析。癫痫发作可能为非痫性发作，经住院检查和观察后排除GCSE。二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单适用对象：第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：G40.309）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 14天时间 住院第 1天主要诊疗工作 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温） 基础生命支持（气道开放/氧疗，开放静脉输液通路，物理降温） 初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案 纠正内
8、环境紊乱：注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等 快速了解病史及查体 查看既往辅助检查：影像学、脑电图、血药物浓度等 初步诊断，包括 SE发作类型、发作特点，查寻潜在病因及诱发因素 开化验单（血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析）及相关检查单（如头 CT/心电图 /胸片等） 完成病程记录等病历书写 难治性 SE 准备请麻醉科气管插管，有条件的转 NICU，行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备 发作控制后进行临床（尤其意识）和/或脑电图的评价 及时与家属沟通：交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划重点医嘱长期医嘱： 神经科重症护理常规 特级护理 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧
9、、体温）临时医嘱： 生命支持（气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温） 静脉抗癫痫药物尽快终止 SE 迅速纠正内环境紊乱 检查：血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图 服抗癫痫药物者行血药浓度测定 脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗 补液：生理盐水 难治性 SE有条件的转 NICU 难治性 SE有条件的行脑电图实时监测 难治性 SE或在 NICU呼吸衰减患者需气管插管，必要时机械通气主要护理工作 入院介绍及制度宣教 入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况） 书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿
10、势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无 Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁） 做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位 30度） 做好发作护理：扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单 协助做好检查前准备疾病变异记录 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 2天 住院第 34天主要诊疗工作 三级医师查房，书写查房记录 明确癫痫持续状态分类及病因诊断 记录并分析发作特点 根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案，进行药物调整，SE 控制后予以 AEDs维持
11、用药 复查相关化验结果，及早发现和逆转药物不良反应 不明原因患者必要时行腰穿检查 发作不对称或病因不明者，行头颅 CT 肺部感染患者根据病情查胸片、血常规，予以抗生素治疗 及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果 上级医师查房，书写上级医师查房记录 记录临床发作，发作终止后行意识及神经功能评估 必要时修正诊断和治疗方案 必 要 时 行 头 颅 MRI和 发 作 间 期 脑 电 图 检 查 根据发作情况及检查结果进行药物调整 逆转可能出现的药物不良反应 及时与家属沟通，向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 尽早肠道营养 SE控制后予以口服抗癫痫药物
12、维持疗效 肺部感染患者根据病情予以抗菌素治疗临时医嘱（必要时）： 头颅影像学检查头颅 CT 脑电图实时监测 不明原因者行腰穿脑脊液检查 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能等 胸片 痰培养 发热患者物理降温 发作控制患者拟行脱机长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 口服抗癫痫药物临时医嘱（必要时）： 脑电图监测 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能 复查痰培养 发热患者行物理降温 发作控制患者拟行脱机主要护理工作 运用安全流程，进行安全护理 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、四肢运
13、动及有无损伤） 协助做好检查前准备 书写护理记录 做好安全护理 记录发作情况 书写护理记录 针对具体情况做个体化调整疾病变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 512天 住院第 13天 住院第 14天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房，完成病程记录和查房记录 观察癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物 NICU患者脱机成功或意识好转，拟转普通病房 向家属介绍相关检查结果和治疗效果，征求家属及患者意见后制定下一步诊疗计划 上级医师查房，完成病程记录和查房记录 根据发作类型调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊 复查肝肾功能、电
14、解质、血常规 书写病程记录及出院小结 向患者及家属介绍病情及出院后注意事项 转科病人书写转科录 向患者及家属介绍出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理饮食 口服药物临时医嘱： 转科（由 NICU转普通病房者）长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 口服药物临时医嘱： 明日出院或转科出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 做好安全护理 督导服药，避免自行用药、减药及停药 记录发作情况 书写护理记录 健康教育：针对具体情况做个体化指导 做好出院指导遵医嘱进行用药指导选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外伤害指导定期癫痫门诊随诊 完成出院护理病历书写 健康教育 出院带药及服药指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
