1、孝义市中医院住院病历书写示范1. 急诊观察记录示例急诊观察记录科别：急诊内科 2002 年 10 月 29 日 9 时 30 分姓名：王 性别：男 年龄：20 岁 职业 ：工人 婚况：未婚地址： 联系人：张 电话：83336120主 诉：黑便，伴胃脘灼痛 30 分钟。现病史：患者于今晚 23 时饮酒后突然出现解黑便 1 次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物过敏史。体格检查：体温（T ）36.9 P 96 次/分 R 18 次/分 BP 100/72mmHg
2、急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8 次/分。辅助检查：血常规（10 月 28 日）： RBC 38010 /L HGB116g/L WBC 8.210/L N 0.76 L 0.24。大便常规（10 月 28 日） ；黑色糊便，白细胞 23/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验.诊断： 中医诊断：血证便血胃中积热西医诊断：上消化道出血处理：1.中医论治中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心
3、汤加减：生大黄 10g 黄 连 10g 黄 苓 10g 地榆炭 10g茜草根 10g 槐 角 10g 田七末 3g 薄公英 30g乌贼骨 10g 紫珠草 10g 甘 草 5g 3 剂每日 1 剂，水煎服。中药成药：云南白药 4g3 瓶，用法：0.5g/次，3 次/日。2.西医治疗立止血注射液 1kU 静脉注射，1 次/日，共 3 次。奥美拉唑注射液 20mg 静脉注射，1 次/日，共 3 次。5% 葡萄糖氯化钠注射液 500ml 加西米替丁注射液 600mg 静脉滴注，60 滴/分，1 次/日，共 3 次。10% 葡萄糖注射液 500ml 加维生素 C 注射液 2.0g、10% 氯化钾注射液
4、10ml，静脉滴注， 60 滴/分。3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。4.暂禁食。予留观。2. 内科病例示例入 院 记 录姓名：钱 性别：女年龄：31 岁 民族：汉婚姻状况：已婚 出生地：职业：职员 入院日期：2002 年 11 月 16 日 9 时 45 分病史陈述者：患者本人 记录日期：2002 年 11 月 16 日 10 时 50 分发病节气：立冬后第 9 天主诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤 2 天。现病史：患者于今年 11 月 14 日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为：“淋证（泌尿系感染
5、） ”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋（泌尿系感染） “收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。既往史：无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糠尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于浙江省，1995 年来深圳工作，居住条件可，无阴冷之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：26 岁结婚，配偶及子女均体健。月经史：月经天，末次月经 2002.10.30家族史：无家族遗传病史。体 格 检 查T 36.3 P
6、80 次/分 R 20 次/分析 BP 120/80mmHg发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽红不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心浊音界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血
7、常规（2002 年 11 月 16 日）：WBC12.610/L，N0.92 L0.8尿常规（2002 年 11 月 16 日）：白细胞/HP 红细胞 26/HP入院诊断：中医诊断：热淋湿热蕴结西医诊断：泌尿系感染住院医师：儿科病历示例入 院 记 录姓名：张 性别：男年龄：4 岁 民族：汉婚况：未婚 出生地：广州省深圳市职业：无 入院日期：2002 年 7 月 3 日 10 时 28 分病史陈述者：患者母亲 记录日期：2002 年 7 月 3 日 11 时 40 分发病节气：夏至后 7 天主诉：咳嗽、吐痰 5 天，加重伴发热 2 天。现病史：患儿于 2002 年 6 月 28 日因受凉后出现咳
8、嗽，痰少难咳，伴鼻塞，流涕，在医院诊断为“上感” ，予“泰诺林” 、“鱼腥草口服液”等药物治疗 4 天，患儿鼻塞，流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨天又复受凉出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今由家人护送来我院门诊就医，查血常规报告：WBC13.410/L N 66.2%；胸部 X 线检查报告示（X 线号：3680236）：两肺纹理增多。为系统治疗，门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时症见：咳嗽，痰多难咳，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术、输血、中毒等病史。未发现药物及食物过敏史。个人史：
9、出生于广东省深圳市，家庭环境良好，6 个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。家族史：父母体健，无家族遗传病史。体 格 检 查 T 38.2 P104 次/分 R 23 次/分析 Wt：18.5kg发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄、脉滑数。全身皮肤、粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约 2，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心界正常，心率 104 次/分，律齐
10、，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理怕杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胸片报告（2003 年 7 月 3 日）：支气管炎初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎医师签名：廖外科病历示例入 院 记 录姓名： 性别：女年龄：29 岁 民族：汉婚姻状况：已婚 出生地：广东省职业：无 入院时间：2002 年 10 月 29 日 12 时 15 分病史陈述者：患者本人 记录时间：2002 年 10 月 29 日 15 时 21 分发病节气：霜降主诉：右下腹痛
11、23 天，再发加重 1 天。现病史：该患者于 10 月 6 日无明显诱因下出现右下腹疼痛，10月 8 日在外院门诊诊治，输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上 8时许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张，肠鸣音稍减弱，查血常规示：拟“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及外伤及手术病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：出生于市，1993 年来深圳工作，居住环境无特殊。婚育史：25 岁结婚，育 1 子，爱人及儿子
12、体健。月经史：月经天，LMP2002.10.20 。量中，色红，痛经（） ，血块（） ，带下量中色黄。家族史：父母体健，未发现家族遗传，传染病史。体 格 检 查T 37.3 P 77 次/分 R 20 次/分析 BP 110/70mmHg发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，对答合理，查体合作。舌质红，苔黄，厚腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界不大，心率 77 次/分，律齐，各瓣膜听
13、诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性反射。专科检查：右下腹肌紧张，麦氏点明显压痛、反跳痛，Murphy（） ，肝脾肋下未融及，未触及包块，肝区无叩击痛，双肾叩击痛（） ，肠鸣音稍减弱。辅助检查：血常规：WBC 15.510/L N 91%入院诊断：中医诊断：肠痛湿热蕴结西医诊断：急性阑尾炎医师签名：骨伤科病历示例入 院 记 录姓名：张 性别；男年龄：68 岁 民族：汉婚姻状况：已婚 出生地：广东职业：干部 入院日期：2002 年 5 月 3 日 10 时 05 分病史陈述者：患者本人 记录日期：2002 年
14、5 月 3 日 12 时 16 分发病节气：立夏前 3 天主诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限 1 小时。现病史：患者于今天上 9 时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经 X 线摄片检查报告示（X 线号：）：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸形伴活动受限，纳眠可、二便调。既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史，无药物及食物过敏史。个人史：出生于广东，居住环境常好，平素无嗜烟酒辛辣之品。婚育史：配偶及子女均体健。家族史：无家族遗传性疾病史。体 格 检 查T 36.5 P 78 次/分 R 20 次/分析 BP 125/80mmHg发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约 3 mm，对光反射存在，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界正常，心率 78 次/ 分，律齐，各瓣膜听
