1、1第 1 节 手术室规章制度一、一般工作制度1进出手术室的工作人员，必须严格遵守洁净手术部的封闭管理制度，按照规定线路出入。2.参加手术的人员必须持胸卡领取手术衣、裤等相关物品，着装符合要求。手术结束后交回领取的物品，取回脚卡。无脚卡者未经允许不得进入手术室。3.参加手术人员须提前 20-30 分钟到达手术间，做好术前准备，保证手术准时开始。4严格遵守手术室无菌技术操作规程，做到各项操作规范。5.参加手术者必须在手术申请单上注明。示范教学与手术室护士长联系，根据情况开放电教室。如需进入手术间参观，必须有院领导批示方可入内。6.为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持在最低限度，不得随
2、意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要更换外出衣服和鞋子。7.手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定位放置，专人保誉用后归回原处。2未经护士长同意，手术室内物品一律不得外借，禁止私用。8.手术申请单应在手术前日上午 10 点前通过手术电子预约系统提交手术室，急诊手术由值班医师通过急诊通道发送到手术室的同时，须电话通知手术室护士长或值班护士。手术按手术通知单预约的时间进行，不得随意更改，特殊情况与手术室护士长联系。9.患者进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接入手术室，并带术中用物，如病历、X 线片等，首饰、义齿、手表等不得带入手术室。手术结束，
3、由巡回护士、麻醉师、手术医师等送患者回病房，带回用物与病房护士交接。10.非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡，手术室内禁止吸烟。11手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理，保证洁净手术部工作的正常运行。二、查对制度1.接患者时，手术室工人应与病房护士查对科别、床号、患者姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药，分别在手术查对记录单上签字。2.患者接到手术间后，手术医师、麻醉师、巡回护士分别在3麻醉前、皮肤切开前及手术结束患者离开前，按要求进行安全核查，无误后方可进行手术或将患者送出手术室。3.体腔、深部组织的手术，术前、缝合体腔和缝合切口前、后应清点敷料、器械、纱布垫和缝
4、针等。浅表手术要清点缝针、板球和纱布等。4.查对无菌包外 3M 胶带、包内灭菌指示卡、灭菌有效期及手术器械是否齐全。一次性无菌物品要查对名称、规格、有效期及包装是否乖葬等。5.术中取下的解殊手护士应与术者核对标本袋上所贴病理条形码、患者腕带与病历上患者姓名、住院号、标本名称等是否相符，无误后洗手护士与术者分别在病理标本登记表上登记、签名后将标本固定好入指定位置。6.输血、输液按要求查对。7.脏器移植手术，应查对供体血型、乙肝表面抗原、脏器保存情况及配型结果等。8.手术结束后，洗手护士要与器械清洗人员认真交接器械，确保数量准确、功能完好，并分别在器械交接记录单上签字。三、交接班制度1.认真交接各
5、种物品记录。42.交接手术间、无菌间物品，六窗及水、电、气等3.等手术未完中途换班，交班者、接班者在物品清点上备注栏内注明交接情况并签名，必须交接以下内容：（1）病情及手术进行情况。（2）输液、输血及用药情况。（3）术中所用纱布、纱布垫及器械的数目。（4）患者和病房所带的物品。（5）交清借用物品，术毕及时归还。4.贵重器械须与器械间护士进行交接。四、手术物品清点制度1.凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。浅表手术要清点缝针、棉球和纱布等。2.物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后清点三次，每次清点两遍。3.首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物
6、品数目的准确性。4.术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。5.清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。6.手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术物品清点记5录单上签字。五、安全管理制度1.护理人员工作中，要认真执行相应的护理查对制度及损伤规程，确保患者安全。2.接送手术患者，应扶起担架车保护挡驾，防止患者碰伤或坠车，推车速度不可过快。3.手术前注意保护患者，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前，专人守护，防止坠床。4.使用电刀及电凝器等要严格遵守操作规程，防止烫伤、烧伤患者。5.严格遵守物品清点制度，防止物品遗落患者体内。6.严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。7
7、.抢救车物品做到定量、定位、定人管理，护士长每周检查一次并记录，以保证各种抢救物品在功能位。8.手术室内各种大型仪器、设备专人保管，培训后期使用。使用时严格遵守操作规程，防止因使用不当对患者造成伤害或仪器损坏。设备维修员每日对各种仪器进行巡查，发现问题及时处理。69.氧气、氮气桶应放在桶架上，做到“四防” 。手术间内不准存放氧气。设备维修员每日对各种气体进行巡查，发现问题及时处理。10.使用酒精灯时，工作人员不能离开，以防失火。11.操作压力蒸气灭菌器械的工作人员必须持证同岗，严格遵守操作规程，保证安全。12.没有取得职业资格证的新毕业护理人员，必须在护士指导下进行工作，不得单独值班。13.科
8、内电脑应加强管理，非医疗行为不得使用。14.注意用电安全，电器设备使用后及时断电。15.发现形迹可疑持人员，应通知保卫科，及时处理。16.节假日、夜间值班时，应及时关好大门，保证安全。17.护士长每日进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。六、水系隔离制度1.进入手术室必须按规定更换手术衣裤、帽子、口罩、拖鞋，经风淋后才能进入无菌区。2.有化脓性感染及患皮肤病者不得进入手术室，上呼吸道感染者须戴双层口罩。73.参观手术尽量安排在电教室。须进手术间参观者，按规定更换手术衣、裤，并在固定的手术间参观手术，不得随意更换手术间。特殊感染手术谢绝参观。4.严格执行无菌技术操作规程及手术进
9、行中的无菌原则。5.各种无菌物品定点、定位放置。定期检查无菌包的灭菌日期及灭菌效果，双层包布的灭菌包在 25条件下保存 1014 天。6.使用中干法保存的持物钳有效期为 4 小时；打开包装的干棉球、棉签、纱布以及开包的无菌敷料等，有效期为 24 小时。7.盛放消毒液、棉签的缸罐，每周灭菌两次。8.每周清洗保养快速压力灭菌器一次。9.一次性耗材使用，严格检查合格证、有效期、包装等，建立入库记录，更换批号生产厂家时必须进行细菌培养，合格后方能使用。10.每日手术前 1 小时启动各手术间层流净化系统，净化 1个小时后方能进行手术。11.手术间回风口过滤网每周更换两次。保洁人员将过滤网清洁晾干后备用。
10、12.每月要对手术室空气、气体表面、医务人员的手、灭菌物品、刷手水等进行生物监测，结果要符合要求，并记录存档。813.特殊感染手术，应严格按特殊感染手术消毒常规进行处理。14.医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧。医疗废物的运送、焚烧要有严格的交接手续。七、手术间清洁消毒制度1.每日早晨 7：30 启动手术间层流净化系统，净化 1 小时后方可进行手术。2.每日早晨对手术间物体表面进行清洁处理。3.每台手术结束后，对手术间进行清洁处理，对手术间地面、手术床及配件输液架、无影灯等进行擦拭，清洁消毒污物桶等，特殊感染手术按有关规定进行处理。每日手术结束全面清洁整理手术间
11、。4.每日早、中、晚清洁走廊三次。5.每周更换回风口过滤网两次。周六进行彻底刷洗，放清洁处晾干。6.周日全面清洁手术间地面、走廊地面以及吊臂、无影灯、手术间墙面等。彻底清洁回风口、送风口。7.每月对手术室空气、物体表面进行生物监测。9八、手术患者安全检查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方） ，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.手术患者均应佩戴标有本人身份识别信息的腕带以便核查。3.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并遂项填写手术安全核查表 。4.实施手术安全核查的
12、内容及流程（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前准备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识、并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并几手术医师和麻醉医师报告。10（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完
13、整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7.住院患者手术安全核查表应归入病例中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存 1 年。九、护理差错事故登记报告制度1.科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长经常检查，定期讨论和总结。2.发生差错事故时，积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。3.发生差错事故时，责任者要即向护理长报告，护士长 24小时内口头或电话报护理部，重大事故立即报护理部。差错事故
