1、1砚山县中医医院计算机打印病历书写要求计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。根据卫生部病历书写基本规范及国家中医药管理局中医病历书写基本规范的要求，以二级中医医院评审细则病案管理要求为依据。计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：一、基本要求：（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。（二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书
2、、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。无手写签名视为无效或缺项。（三）、电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。 （四）、入院记录在患者入院后 24 小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院 8 小时内完成纸质打印签名。急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。2（五）、手术记录由术者或第一助手 24 小时输写完成并打印签名 ，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过
3、程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。（六）、术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。（七）、日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。8 、上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病 历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。（九）、上级医师查房后必须在 24 小时内，完成查房记录的审阅修改。满页纸质打印签名。（十）已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。入院记录中上级医师（主治或副高以上医师）对病历中的不妥之处修改更正，并在经治医师签名的
4、左侧签署全名。一页病历中修改超过 3 处时，经治医师要重新打印。（十二）计算机病历录入、打印完成后，应按医师工作站操作规程保存在医院信息管理系统网络上，不得保存在计算机本地的软、硬盘或其它存储介质中。（十三）凡是网上保存的病历不作为最后记录和判断病情的依据，应按已打印出的书面签字病历为准。二、电脑打印病历管理规定（一）急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血病历的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、重大手术讨论、术前3讨论、手术记录、出院记录、手术知情同意书、病情告知书等病历资料未按病历书写相关要求时限及时打印签字，发现一次处罚当事医师 50 元。（二）一般病历入院记
5、录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论、手术记录、出院记录、手术知情同意书、病情告知书等病历资料未按病历书写相关要求时限打印签字，发现一次处罚当事医师 30 元。三、电脑打印病历“复制”现象的管理规定（一）原则：1、电脑打印病历，是利用电脑录入病历的过程，一些格式化的固定的重复出现的字、词、短语可“复制”利用；2、部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以“复制”完成；3、入院记录、首次病程记录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历内整段复制。医师应事实求实按病历书写规范，仔细审阅修改模板，如实规范记录，完
6、成医疗文书的书写。杜绝错误的、不尊重事实的“复制” 现象；杜绝不能如实反映患者病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的连续过程的简单录入。（二）错误“复制” 病历 的管理1、 错误“复制”认定 标准：（1） 认定标准：“错误整篇“复制”认定标准： 1）同病种两份或多份病历资料，除患者一般情况外，病历同时存在有三个段落均出现一处或多处内容相同,主要记录出现错误或明显缺陷(如现4病史与主诉时间不吻合、症状不一致，体格检查、专科检查与患者病情不相符等），可判断为“错误整篇“复制” ”。2 对比同医生同病种多份病历,除外一般情况：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚育史、入院日期、记录日期外，其余内容相同，
7、可判断为“错误整篇“ 复制 ”。3）两份或多份病历发现“现病史” 中起病的原因、病情的 发生、演变、院前治疗处理完全相同，同时还存在：既往史、个人史、婚育史、首次查房记录、日常查房记录、术前讨论、术前小结、阶段小结、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转科记录、出院记录这 12 个段记录中，出现一段或一段以上关于病情变化及查房分析处理过程的描述完全相同，可判断为“错误整篇复制”。错误整段复制：1）同病种多份病历对比：对比病历之间，在同一疾病的主诉完全一样，病人的发病过程完全一致，院外的处理一样，病人的起病原因一样，甚至标点符号均一致，可认定为错误整段复制。 2）单份病历审阅A、现病史主要记录与主诉明显
8、相矛盾，可认定为错误整段复制；B、现病史主要记录与诊断明显相矛盾，可认定为错误整段复制；3）同病种多份病历对比：既往史、家族史、个人史、婚育史、女性月经史，整个自然段基本相同，甚至一字不差，为错误整段复制4）单份病历审阅A、发现手术外伤史、输血史、过敏史书写错误；为错误段复制（有外伤、5输血、过敏史，记录为无）。B、男性病人有月 经史，未婚未育的女性拷贝成已婚女性并有生育史;儿童拷贝了成人的既往史；如不到 4 岁的小孩吸烟有 30 年历史、有结婚史、生育史、爱人身体健康、患高血压病多年;家族史中的父母已经去世，拷贝成父母双亲健全。为错误整段复制。C、缺与诊断有明显关系的阳性体征的描述。为错误整
9、段复制。5）同病种多份病历对比：A、发现把同病种病历的病程记录相互粘贴，内容一致。为错误整段复制。B、上级医生查房记录相互拷贝，内容一致。为错误整段复制。6）单份病历审阅：A、先后出现相同的病程记录内容一模一样, 毫无改变。为错误整段复制。B、发现上级医师查房记录，记录标题与查房医师职称矛盾，标题为主任查房记录，内容又是记录另一个上级医生的查房记录，可认为是为错误整段复制。C、发现与诊断、治疗有直接关联的阳性体征或实验室检查，没有相应的病程记录分析及处理意见，可认为错误整段复制复。D、医嘱中有呼吸和（或）循环抢救药（肾上腺素，多巴胺、硝普钠、消酸甘油、等）应用，病程记录中未有相关分析记录，可认
10、为错误整段制复。7）同病种多份病历对比：相同疾病“死亡、疑 难、术前病例讨论”，每个人的发言内容基本相同，6主持人发言相同。可认为错误段复制。8）单份病历审阅：、“死亡、疑 难、术前病例讨论” 参加人员与发言记录不相符：没有参加讨论的医生也有发言记录。可认为错误段复制。、姓名、性别、年龄、讨论日期全部错误 可为错误段复制。C 多次抢救记录，病情变化记录相同、参加人员相同，经查实记录错误为错误段复制。D 病例讨论记录中，参加者或主持人的发言分析与病历记录中本来的疾病诊断、辅助检查阳性结果、实验室结果、病程记录中病理生理改变记录和分析有明显矛盾,可认为错误段复制。出院记录：诊疗经过与病历记录不相符合，明显矛盾，或辅助检查阳性结果明显不符，可认为错误段复制；一般情况：如姓名、性别、年龄、入院、出院科室、入院、出院日期、住院天数等错误可认为错误段复制。错误拷贝认定及处罚规定程度 项目类别 具体要求 处罚金额错误段复制 一处 20 元轻度错误复制 错误段复制 二处 40 元中度错误复制错误段复制 三处以上错误整段拷贝，无造成病人或医院重大损失，没有被司法部门认定为无效病历。如造成损50 元72014 年 09 月 24 日砚山县中医医院医务科 失，按缺病历处理。重度错误复制整篇错误复制 错误整篇拷贝为丙级病历，按病历相关规定另处罚 100 元。100 元
