1、第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染,大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致,病程有自限性,不需使用抗菌药物,予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染,此时可予以抗菌治疗。急性细菌性咽炎及扁桃体炎患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹,或有扁桃体周围脓肿,则可诊断为细菌性感染。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组 溶血性链球菌,少数为 C 组或 G组 溶血性链球菌。【治疗原
2、则】1. 针对 溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2. 给药前先留取咽拭培养,有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。3. 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎,因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的,疗程需 10 天。【病原治疗】1. 青霉素为首选,可选用青霉素 G,也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V,或口服阿莫西林,疗程均为 10 天。某些患者的依从性较差,预计难以完成 10 天疗程者,可予苄星青霉素单剂肌注。2. 青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类,疗程 10 天。3. 其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素,疗程 10 天,但不能用于有青霉素过
3、敏性休克史的患者。此外,磺胺类药不易清除咽部细菌,A 组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见,这两类药物均不宜选用。急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现,不需用抗生素,但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆,或已有鼓膜穿孔伴流液时,则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断,可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见,三者约占病原菌的近 80%;少数为 A 组溶血性链球菌、金葡菌等。【治疗原则】1. 抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。2. 疗程 710 天,以减少复发。3. 中耳有渗液时需采取标本做细菌
4、培养及药敏试验。【病原治疗】1. 初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产 内酰胺酶菌株多见时,也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。2. 其他可选药物有复方磺胺甲 唑和第一代、第二代口服头孢菌素。3. 青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外,确有用药指征时可慎用头孢菌素类。急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染,以累及上颌窦者多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见,两者约占病原菌的 50%以上;卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的 10%和 20%;尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。【治疗原则】1. 初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌
5、、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后,必要时再加以调整。2. 局部用血管收缩药,以利于鼻窦内脓液引流。3. 疗程 1014 天,以减少复发。【病原治疗】抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。急性细菌性下呼吸道感染急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见,多数病例为自限性。【治疗原则】1. 以对症治疗为主,不宜常规使用抗菌药物。2. 极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起,此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗】1. 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者,可采用红霉素等大环内酯类。2. 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素,或红霉素等大环内酯类。慢性支气
6、管炎急性发作慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。【治疗原则】1. 伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者,可应用抗菌药物。2. 应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。3. 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。4. 轻症患者给予口服药,病情较重者可用注射剂。【病原治疗】见表 4.1。支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染时,常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等;在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中,肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌
7、和铜绿假单胞菌较多见。【治疗原则】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗,并保持呼吸道引流通畅。【病原治疗】见表 4.2。社区获得性肺炎【治疗原则】1. 尽早开始抗菌药物经验治疗(见表 4.3)。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物,需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物;有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。2. 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本,做涂片革兰染色检查及培养;体温高、全身症状严重者应同时送血培养。3. 轻症患者可口服用药;重症患者选用静脉给药,待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。【病原治疗】1.经验治疗见表
8、 4.3。2.明确病原体后,对经验治疗效果不满意者,可按药敏试验结果调整用药。见表 4.4。医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌,亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。【治疗原则】1.应重视病原检查,给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养,体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后,根据药敏试验结果调整用药。3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射
9、剂,病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。【病原治疗】 见表 4.5。肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌(主要为口腔厌氧菌) 等,下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养(包括厌氧菌培养) 以及药物敏感试验 ,对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。【治疗原则】1.保持脓液引流通畅至关重要。2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后,根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。3.抗菌药物总疗程 610 周,或直至临床症状完全消失,X 线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。【病原治疗】 见表 4.6。脓 胸脓胸大多由多种
10、细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿(5 岁、发生于急性肺炎后者 ,多为肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌,金葡菌、流感嗜血杆菌;在亚急性和慢性患者 ,多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。【治疗原则】1.首先取脓液做涂片及培养,并结合临床经验用药。2.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。3.急性期宜注射用药,必要时也可胸腔内注射(限用于包裹性厚壁脓肿) 。4.积极引流,排除脓液,促进肺复张。5.给药剂量要足够充分,疗程宜长。通常应于体温正常后 2 周以上,患者周围血白细胞恢复正常,X 线胸片显示胸液吸收 ,方可考虑停药,以防止脓胸复发。总疗程 36 周。6.慢性脓胸患者应采取外科处理。【
11、病原治疗】 见表 4.7。尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎 )根据感染部位及有无合并症,可将尿路感染分为单纯性上尿路感染(肾盂肾炎) 、单纯性下尿路感染(膀胱炎、尿道炎 );依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者,病原菌 80%以上为大肠埃希菌;而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见(30%50%) 外,也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等; 医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。【治疗原则】1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿,做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药;获知药敏试验结果后,必要时调整用药。2.急性单纯性下尿路感
12、染初发患者,治疗宜用毒性小、口服方便,价格较低的抗菌药物,疗程通常为 35 天。3.急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药,疗程至少 14 天,一般 24 周;热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长,常需 46 周。4.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查,若发现尿路解剖畸形或功能异常者,应予以矫正或相应处理。病原治疗 见表 4.8。细菌性前列腺炎根据临床表现、病原菌和实验室检查结果,可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类,而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌,少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体;慢性患者的病原菌
13、除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外,亦可为肠球菌属。【治疗原则】1.慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养,但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液,以防感染扩散,可取中段尿细菌培养作为参考。2.应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后,根据药敏试验结果调整用药。3.宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物,如氟喹诺酮类、复方磺胺甲 唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期,氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织,达到一定药物浓度,故上述药物在急性期时也可选用。4.细菌性前列腺炎治疗较困难,疗程须较长,急性细菌性前列腺
14、炎需 4 周,慢性细菌性前列腺炎需 13 个月。一般为 46 周。5.部分患者需行前列腺切除术。【病原治疗】 见表 4.9。急性感染性腹泻【治疗原则】1. 病毒及细菌毒素(如食物中毒等 )引起的腹泻一般不需用抗菌药物。2.首先留取粪便做常规检查与细菌培养,结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验,临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。3. 腹泻次数和粪便量较多者,应及时补充液体及电解质。4. 轻症病例可口服用药;病情严重者应静脉给药,病情好转后并能口服时改为口服。【病原治疗】 见表 4.10。细菌性脑膜炎及脑脓肿不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。【治疗原则】1. 给予
15、抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养;有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。2. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后,根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3. 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂,用最大治疗剂量静脉给药。4. 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为 57 天,肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 1014 天;革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少 4 周; 继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需 46 周。5.部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后,尚需手术引流。(未
16、完待续)表 4.8 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗 疾病 病原 宜选药物 可选药物 膀胱炎 大肠埃希菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属 呋喃妥因,磷霉素 头孢氨苄,头孢拉定 阿莫西林 头孢氨苄,头孢拉定,复方磺胺 甲唑,氟喹诺酮类* 呋喃妥因、磷霉素 呋喃妥因 肾盂肾炎 大肠埃希菌等 肠杆菌科细菌 克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸)第二代或第三代头孢菌素 头孢唑啉,头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类氟康唑氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类 头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类两性霉素 B 注:*大肠埃希菌
17、对本类药物耐药株在 50%以上,必须根据细菌药敏试验结果选用。表 4.9 细菌性前列腺炎的病原治疗病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌 氟喹诺酮类,复方磺胺甲噁唑 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达 50%以上,必须根据药敏试验结果选用 肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑 肠球菌属 氟喹诺酮类 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/ 克拉维酸 淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体 氟喹诺酮类或头孢曲松(单剂)+多西环素 表 4.10 急性感染性腹泻的病原治疗疾病 病原 宜选药物 可选药物 备注 病毒性腹泻 轮状病毒,诺瓦克样病毒,肠型腺病毒等 对症治疗 细菌性痢疾 志贺
18、菌属 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑,阿莫西林,呋喃唑酮,磷霉素,第一代或第二代头孢菌素 疗程 57 天 霍乱(包括副霍乱) 霍乱弧菌,ElTor 霍乱弧菌 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑,多西环素、氨苄西林 纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施 沙门菌属胃肠炎 沙门菌属 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑,氨苄西林,磷霉素 轻症对症治疗 大肠埃希菌肠炎 大肠埃希菌(产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠黏附性 ) 重症用氟喹诺酮类、磷霉素 轻症对症治疗 葡萄球菌食物中毒 金葡菌(产肠毒素 ) 对症治疗 旅游者腹泻 产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等 重症用氟喹诺酮类 轻症对症治疗 副溶血
19、弧菌食物中毒 副溶血性弧菌 多西环素 复方磺胺甲噁唑,氟喹诺酮类 轻症对症治疗 空肠弯曲菌肠炎 空肠弯曲菌酯类 氟喹诺酮类 红霉素等大环内 轻症对症治疗,重症及发病4 日内患者用抗菌药物 抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎 艰难梭菌(重症) 甲硝唑 甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素 轻症患者停用抗生素即可,万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药 耶尔森菌小肠结肠炎 耶尔森菌属 氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑 氨基糖苷类 对症治疗,合并菌血症时用抗菌药物 阿米巴肠病 溶组织阿米巴 甲硝唑 双碘喹林,巴龙霉素 隐孢子虫肠炎 隐孢子虫 巴龙霉素 螺旋霉素 蓝氏贾第鞭毛虫肠炎 贾第鞭毛虫 甲硝唑 阿苯达唑,替硝
20、唑 【病原菌】 见表 4.11。【病原治疗】 见表 4.12败血症败血症病情危急,一旦临床诊断确立,应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原,选用适宜的抗菌药物治疗。【治疗原则】1. 及早进行病原学检查,在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养,并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验,按药敏试验结果调整用药。2. 抗菌药物可单用,亦可联合用药,但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后 710 天,有迁徙病灶者需更长,直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。3. 治疗初始阶段需静脉给药,
21、以保证疗效;病情稳定后可改为口服或肌注。【病原菌】 见表 4.13。【病原治疗】在病原尚未明确前,可参考表 4.13 中患者发病时情况及处所,估计其最可能的病原菌,按表 4.14 中的治疗方案予以经验治疗;在明确病原后,如果原治疗用药疗效不满意,应根据细菌药敏试验结果调整用药。(未完待续)表 4.11 不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌患者情况 病原菌年龄1 个月至 50 岁 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌年龄50 岁、免疫功能损害 肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌医院获得性脑膜炎 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌表 4.12 细菌性脑膜炎的病原治疗病原 宜选药物 可选药物脑膜炎球菌 青霉素或氨苄西林 氯霉素肺炎链球菌 头孢噻肟青霉素敏感 青霉素,氨苄西林 头孢曲松青霉素中度耐药 头孢曲松,头孢噻肟 万古霉素或去甲万古霉素青霉素高度耐药 万古霉素或去甲万古霉素B 组链球菌 氨苄西林 头孢噻肟或头孢曲松
