1、1第七章生命体征的观察、测量及护理一体温的基本知识 1.形成：糖、脂肪、蛋白质氧化转化为热量维持体温 产热与散热 产热： 主要的产热器官：肝脏、骨骼肌 产热的方式： *战栗产热：寒冷环境中骨骼肌发生的不随意的节律性收缩。 *代谢产热：脂肪组织产热 散热： 方式： .人体以热射线的形式将体热传给外界。 环境温度第于体温时、主要的散热方式。 .传导散热：机体的热量直接传给与他接触的温度教低物体的散热方式。 如：冰袋降温 对流散热：通过空气或液体的流动来交换热量。 蒸发：机体通过体表水分的蒸发来散热的形式。 *不感蒸发：即使在低温环境下，皮肤和呼吸道也不断有渗出而被蒸发掉。 24小时不感蒸发量为：1
2、000ml。 *可感蒸发（发汗） 环境温度达30C时，开始发汗。 劳动或运动时，环境温度20 C也可发汗。 大量出汗时，可丢失教多的NaCl，应注意补充。2.体温调节.温度感受器调节中枢（下丘脑）*下丘脑前部（散热中枢）：血管扩张、出汗、减少产热*下丘脑后部（产热中枢）：血管收缩、减少出汗、寒战3.正常体温：直肠温度最接近人体深部体温 口温37C（36.237C） 肛温37.5C（36.537.5C） 腋温36.7C（36.036.7C）4.生理波动：0.51.0C #昼夜：清晨26时最低 #年龄：婴幼儿成年人老年人 #性别：女性男性0.3C；随月经周期变化 #肌肉活动导致体温上升。2 进食、
3、激动、紧张等二.发热fever1.分级 低热38C 中热38C38.9C 高热3940.9C 超高热41.9C以上2.发热原因： 1.感染：如细菌、病毒 2.非感染：风湿热、肿瘤、中暑等3.发热过程体温上升期：产热大于散热；表现：畏寒、皮肤苍白、无汗、寒战 骤升：数小时内升至高峰，常伴寒战，见于肺炎球菌、疟疾等渐升：数日内达到高峰，无明显寒战，见于伤寒 发热持续期：产热与散热在高水平相对平衡表现：皮肤灼热、颜面潮红、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛、乏力等，小儿易出现惊厥等退热期：散热大于产热，表现为大量出汗和皮肤温度下降骤退：数小时内降至正常，大量出汗，丧失体液，年老体弱者容易出现血压下降，脉搏
4、细速、四肢冰冷等虚脱现象。渐退：23 天内恢复正常。4.常见的热型稽留热(continuous fever)：体温持续在 3940C 之间达数日或数周之久，24 小时内体温波动不超过 1C，常见肺炎球菌肺炎、伤寒。*弛张热(remittent fever)：体温多在 39以上，24 小时内体温波动可超过 1，最低温度仍超过正常水平，见于化脓性感染、败血症等 间歇热(intermittent fever)：体温骤升至 39C 以上，持续数小时又降至正常，经过一个间歇，又反复发作，见于疟疾。*不规则热 (irregular fever)：发热无一定规律，见于癌性，感冒5.体温的测量类别 方法 注意
5、 禁忌口探 舌下热窝处、闭口、3分钟30 分钟内无进食、面部热、冷敷婴幼儿、精神异常3腋探 腋窝处、屈臂过胸夹紧、10 分钟擦干汗液 腋下创伤、手术、炎症肛探 润滑、插入肛门34cm、3 分钟直肠肛门疾患、手术、腹泻6.发热病人的护理nursing 降低体温：物理降温或药物降温 病情观察 补充营养和水分：营养丰富、清淡、味美、易消化的流质或半流；每天摄入水量25003000ml. 促进舒适：休息、口腔护理、皮肤护理。 心理护理三.脉搏pulse1.正常脉搏 脉率pulse rate：60100次/分 脉律pulse rhythm：跳动均匀、间隔时间相等 测量：桡动脉 意义：脉搏是左心室及主动脉
6、搏斗的延续，通过测量可以了解心率及心律。2.异常脉搏的观察脉率异常 1.速脉：超过100次/分。大出血、发热、休克、心衰等。 正常人窦性心动过速（一过性） 2.缓脉：地于60次/分。度房室传导阻滞，服用药物（地高辛） 生理性窦性心动过缓（运动员）脉律异常 搏动不规则，间隔时间长短不一 1.间歇脉：正常均匀的脉搏中，出现一次提前而教弱的脉搏，起后有一较正常延长的间歇。正常（过度疲劳、兴奋） 超过6次/分（注意） 2.绌脉：单位时间内脉率少于心率。 房颤3.测量技术 部位：桡动脉 怀疑心博骤停或休克时：颈动脉、股动脉 绌脉的四.血压blood pressure1.正常值：90140/6090mmH
7、g4 生理变化： *年龄:随年龄的增长而升高。 *昼夜：上午610时及下午48时各有一高峰 即夜间低，清晨起床活动后迅速升高。 *环境：寒冷时血压升高 *情绪：紧张、恐惧、兴奋、发怒：升高 *部位：右臂左臂 、下肢上肢2.测量技术 1.血压计的种类 2.测量 患者安静 体位 被测肢体与心脏同一水平 袖带松紧度一指，下缘距肘窝23cm 胸件放于肱动脉搏动处 打气、放气 第一声搏动：收缩压 搏动音消失或变音：舒张压血压水平的定义和分类类别 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 85891 级高血压 140159 90992 级高血压
8、160179 1001093 级高血压 180 110诊断标准（成人） 非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值。五.呼吸respiration机体在新陈代谢中，不断从外界摄取氧气并把自身产生的二氧化碳派出体外，这种机体与环境之间的气体交换过程，称为呼吸。1.正常呼吸：1620次/分，节律规则，呼吸运动均匀、无声、且不费力；男性及儿童以腹式呼吸（腹壁起伏）为主，女性以胸式呼吸（胸壁运动）为主。生理变化： 1.年龄：年龄越小，呼吸越快如新生儿：3040次/分。 2.其他：情绪、运动环境温度等5呼吸系统常见症状3.咳嗽与咳痰(cough and expectoration) 咳
9、嗽： 原因： 1.呼吸系统疾病：感染、过敏、肿瘤、 其他（灰尘、异物、毒气等） 2.循环系统疾病：心功能不全 3.全身感染：麻疹、风疹、百日咳等 咳痰： 原因： 1.支气管疾病（支气管炎、哮喘等） 2.肺部疾病：肺部感染、肿瘤、肺气肿等护理 护理 1.观察： 咳嗽持续的时间 ：短（急性感染） 长期（慢性感染） 咳嗽的性质、程度 ：干咳、痰少（喉炎） 多痰（感染） 痰液的量、性质、颜色、气味 测量：一起一伏；呼吸微弱（少许棉花 置于鼻孔前。 2.促进呼吸功能的护理措施 （1）有效咳嗽 （2）叩击 3.雾化吸入第八章 冷热的运用 一.影响冷热运用的因素 1.方法：湿法效果优于干法 2.面积：面积跟
10、效应成正比 3.时间： 4.温度差：用冷热的温度与体表的温度相差逾大、反应逾强烈。 5.部位：皮肤厚薄 6.个体差异：二.冷热运用的禁忌 1.用热的禁忌 急腹症未明确诊断前 面部危险三角区感染 软组织损伤48小时内 出血性疾病 2.用冷的禁忌 慢性炎症、局部血循环不良2.用冷的禁忌部位6 枕后、耳廓、阴囊：易冻伤 心前区：心率减慢、不齐 腹部：腹痛、腹泻 足底：冠状动脉收缩三.用热的目的及用热术 1.使体温上升：扩张血管、促进血液循环 2.促进炎症的吸收：炎症早期 3.缓解疼痛：改善血循环、减轻因肌肉痉挛、关节强直所引起的疼痛。 4.促进伤口愈合。 5.保暖、促进舒适。用热术hot using
11、 干热法 1.热水袋(hot water bag)：保暖、解痉、镇痛 *水温：6070C； 昏迷、小儿、老人50C 方法： 2.简易干热法：炒盐、炒米装入布袋（60C）敷于患处（慢性虚寒性胃痛、腹泻、活动不利的关节处） 3.化学加热袋：将铁粉、活性炭、食盐等封装于塑料袋中、搓揉后发生化学反应而产热。用布袋包裹，敷于患处。 用途：关节冷痛、跌打损伤后引起的局部淤血、肿痛。 4.烤灯：促进创面干燥、结痂、上皮再生。 *红外线灯：灯距3050厘米；时间2030分钟 注意：用手试温； 照射头颈部、胸部时，应保护眼睛； 照手、足（250瓦）、胸背部（500100瓦）湿热敷hot compress 1.湿
12、布热敷（静脉炎） 方法：局部涂凡士林、拧干敷布、手腕掌侧试温、敷于患处、维持温度。 2.局部浸泡：消炎、镇痛。 温度4346C 3.暖足汤：（红花、牛骨藤、防风等）泡脚；穴位（涌泉：前1/3与后2/3交界处。4.坐浴(sitz bath)：会阴、肛门疾患。 物品：消毒坐浴盆、药液（医嘱）如：高锰酸钾溶液（1：5000）、水温4045C。 方法：坐浴1520min，臀部完全泡入水中。 注意： 1.若有伤口、盆及药液需无菌 2.女性月经期、妊娠后期、产后不足2周、阴道出血、不宜坐浴。 四. 用冷的目的及用冷法 1.降低体温：冷直接与皮肤接触，传导散热 2.减轻局部出血或止血。7 3.减轻组织肿胀及
13、疼痛。冷敷cold using 冰袋(the use of ice bag)：高热病人可放置在前额、头顶、体表大血管处（颈部、腋下、腹股沟） 全身用冷： 酒精擦浴：25%30%酒精200ml 温水擦浴：水温3234C冰袋敷前额，热水袋敷脚底。上肢病人侧卧，露出背部，垫上大毛巾，从颈部向下擦拭整个背并按摩 3 分钟，擦干皮肤，穿好上衣。 下肢每侧肢体擦 3 分钟。 颈部、腋窝、肘部、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，应稍用力擦拭，停留时间稍长些，以助散热 五.冷热敷运用冷热应用举例说明：一.鼻出血处理：让病人安静，坐位或半坐位卧，头稍前倾，用食指和拇指捏紧两侧鼻翼，冷敷前额和后颈。注意：尽量吐出流入口
14、中的血液，忌后仰。二.疖（疔疮）表现：皮肤红、肿、痛、直径2cm，化脓后，其中心处呈白色处理：初期红肿阶段热敷（红外线）1 次/46h.2030 分钟/次。 （危险三角处禁热敷）中药敷帖，西药敷帖（鱼石脂软膏）化脓：针尖剔除，清洗伤口 敷帖,按换药原则处理伤口。预防：注意个人卫生三.踝关节扭伤表现：局部肿胀、疼痛难忍。处理：制动、抬高患肢，24 小时内冷敷、2448 小时后热敷。患肢休息，外帖止痛膏，中药（桃仁 10 克；透骨草 30 克；蒲公英 30 克；花椒 10 克；艾叶 10 克；金银花 10 克、泽兰叶 10 克水煎外洗）第九章 睡眠与护理休息与睡眠：在一定时间内相对地减少活动，使人
15、从生理和心理上得到松弛，减轻疲劳。形式：1.生理上的舒适 2.心理上的安宁一睡眠的意义1.充足的睡眠能健脑8生命中1/3时间在睡眠，卧位时，脑的血流量是站立时的7倍，满足脑细胞对氧的需求，促进脑内代谢产物的排泄。2.延缓衰老：增加肝脏血流量，增强肝细胞的功能，促进生长发育，夜间13点是皮肤代谢高峰期，充足的血液供给肌肤营养。3.提高机体免疫功能二.睡眠的生理睡眠的机制:睡眠的时相 脑电图 眼电图 肌电图1.睡眠的时相（1.）非快速动眼期 non-rapid eye movement sleep( NREM) 慢波睡眠 slow wave sleep（2.）快速动眼期rapid eye move
16、ment sleep( REM) 快波睡眠 fast wave sleep 异相睡眠 paradoxical sleep 非快速动眼期 （慢波睡眠）NREM1.分为四期 2.慢的眼球转动或者没有 3.呼吸、心率减慢、血压、体温下降4.肌肉松弛、感觉功能减退 5.生长激素分泌增加 6.有利于体力的恢复7.第四期发生梦游或夜尿快速动眼期REM1.阵发性的眼球快速运动 2.感觉功能、肌张力进一步减退3.有间断的阵发性表现：血压升高、呼吸、心率加快。 4.脑内蛋白质合成加快 5.做梦6.有利于精力的恢复。2.睡眠周期sleep cycle68h的睡眠中，有45个80min的睡眠周期，平均90 min/
17、周期特点：1.夜间睡眠中，前半段多属NREM期，REM期通常发生在后半段。2.被剥夺异相睡眠导致精神不振，沮丧。 3.任何一处被唤醒，周期从头开始。4.随着年龄的增加，睡眠需要的时间减少。3.睡眠的质量标准量：难界定，710小时 质：深度、睡得香1.入睡快、10分钟左右 2.深、呼吸深、长、不容易惊醒3.无起夜或很少起夜，无惊梦现象、醒后很快忘记梦境。 4.起床快、起床后精神好。5.白天头脑清晰、不困倦睡眠量表4.睡眠与昼夜性节律昼夜性节律circadian rhythm人的生理活动通常都以一昼夜作为一个周期循环。它反映出人体生理和心理两方面的起伏变化。如：体温的形成911:30pm 8:30
18、am 1am 7:30am 2:30am 5:30am 4am节律移位Phase shift清醒活动的时间 睡眠时间如果睡眠时间表改变，人体必须再同步化 至少需要3天，常见512天三.影响睡眠的因素一.生理因素 1.年龄 2.内分泌：月经期 3.昼夜性节律 4.寝前习惯二.病理性因素：疼痛、恶心、呼吸不畅 三.心理因素：焦虑、恐惧、激动四.环境： 五.其他：刺激（恐怖电影、剧烈活动 药物（兴奋剂）四.睡眠失调失眠insomnia：入睡困难、易醒、多梦、早醒脑电波：NREM三四期减少 （深睡）二.发作性睡病hypersomnia：清醒直接进入REM期 不能控制的短暂的突发性睡眠发作性睡病：抑制R
19、EM期的药物 （安非他明）睡眠呼吸暂停综合征：sleep apnea syndrome7小时的睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上类型：中枢型：膈肌停止运动 组塞型：呼吸道萎陷高危人群：打鼾、白天嗜睡、肥胖颈短粗临床表现：夜间憋醒、心律紊乱、晨起头痛后果：低氧血症、高血压等护理：1.侧卧、改变不良饮食习惯 2.减肥 3.吸氧、治疗鼻的疾病、气道正压4.健康教育梦游症：NREM三四期（抑制NREM三四期的药物）如：安定、防止意外。失眠insomnia原因：1.环境：噪音、亮光、温湿度。2.心理压力：焦虑、紧张3.睡前饮食 4.疾病：疼痛、发热、瘙痒、精神病 5.药物依赖：滥用药物五.促进睡眠的护理
20、措施1.评估：每天睡几个小时？何时入睡？午睡？睡前习惯？易醒？多梦？晨起感觉？2.护理：（1）环境、床铺 （2）解除身心不适：治疗原发疾病，心理疏导、解除压力（3）合理用药：中医（养心安神）；适当使用安眠药（4）睡前习惯：喝热奶、暖足、听音乐（5）合理安排休息、睡眠、加强体育锻炼 （6）睡眠失调患者的护理10 科学午睡1.午饭后散步10分钟再睡2.注意午睡姿势：不宜俯卧（心脏受压、影响呼吸）或伏案（脑部供血不足）3.时间不宜过长：半1小时误区1.睡眠时间越长越好 2.多吃弥补睡眠 3.失眠不可治 4.长期服用安眠药无妨5.失眠者无须心理咨询第十章压力（应激）与护理 (stress and nu
21、rsing)超越性格、文化、时间的普遍经历 不同学科有不同的认识一.概念及压力源：个体面临或觉察（认知、评价）到环境变化对机体有威胁或挑战时做出的适应或应对的过程。应激的过程 应激原 中介机制 应激反应压力源(stressor)的分类社会性(social) 心理社会(mind sociality)：人际关系、考试、理想与现实的冲突。社会文化(sociality culture)：道德观念、风俗习惯一般社会性：丧失亲人、角色改变。生物性(biologic)：细菌、病毒侵入 生理性(physiologic)：妊娠、青春期、更年期物理性(physical)：温度、光 化学性(chemical)：毒品、酸碱、中介机制：机体将传入信息（应激原）转变为输出信息（应激反应）的内在加工过程。是应激的中间环节。1.心理中介机制：认知评价或觉察2.心理生理中介机制：应激原被认知、评价后，将其转化为生理系统的反应。应激系统二.压力反应(stress response)一.躯体性应激反应：呼吸、心率加快、血压升高、出汗等GAS模式1.警戒期：交感神经系统被激化 搏斗或逃跑2.抵抗期：神经系统、内分泌、免疫系统处于动员状态。3.耗竭期：生理、心理能量被耗竭。疾患 死亡二.心理反应(psychological response)：
