1、护 理 记 录 1： 1. 患 者 ， 女 性 ， 59 岁 ， 主 因 双 眼 视 物 模 糊 一 年 ， 近 三个 月 症 状 逐 渐 加 重 ， 为 进 一 步 诊 治 于 2011年 7 月 日 来 我 院 门 诊 就 诊 ， 以“良 性 颅 压 高 ”步 行 收 入 我 科 。 入 院 后 患 者 意 识 清 楚 ， 语 言 流 利 ，测 血 压 120/80mmhg， 主 诉 双 眼 视 物 模 糊 ， 未 诉 头 晕 ， 恶 心 等 不 适 。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者
2、做入院宣教，介绍 护 士 长 、 责 任 护 士 及 主 管医 生 ， 介 绍 病 区 环 境 及 制 度 ， 探 视 制 度 和 呼 叫 器 的 使 用 方 法 ， 患者 表 示 理 解 并 明 白 。 2. 遵 医 嘱 拟 定 于 明 日 在 全 麻 下 行 “腰 大 池 腹 腔 分 流 术 ”， 已向 患 者 做 术 前 教 ， 说 明 术 前 术 后 禁 食 水 的 目 的 ， 做 头 孢 孟 多皮 试 阴 性 ， 已 行 交 叉 配 血 ， 患 者 表 示 理 解 。 3. 遵 医 嘱 患 者 于 今 日 在 全 麻 下 行 “腰 大 池 腹 腔 分 流 术 ”， 术 后 于 12
3、点 平车 安 返 病 房 ， 患 者 全 麻 已 醒 ， 意 识 清 楚 ， 能 正 确 回 答 问 题 ， 测 血 压130/90mmHg， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 3mm，对 光 反 应 均 灵 敏 ， 术 区 伤 口敷 料 干 净 无 渗 血 ， 未 诉 伤 口 疼 痛 等 不 适 。 医 嘱 给 予 神 外 一 级护 理 ， 术 后6 小 时 普 食 ， 平 卧 位 ， 禁 下 地 ， 静 脉 输 入 头 孢 孟 多 ， 盈 源 输 液 治 疗 。4. 患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“ 腰 锥 穿 刺 术 ”， 过 程 顺利 ， 可
4、 见 无 透 明 脑 脊 液 流 出 ， 量 约 20ml， 测 得 颅内 压 150mmH2O， 遵 医 嘱 去 枕 平 卧 4 小 时 ， 患 者 未 诉 特 殊 不 适 。5. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给 予 口 服 杜 秘 克 缓 泻 治 疗 ， 并 给 予 开 塞 露 一 支纳 肛 ， 过 程 顺 利 ， 患 者 可 排 出 黄 色 成 形 软 便 ， 量 约 200mL。 6. 患 者 意 识 清 楚 ， 语 言 流 利 ， 今 日 为 术 后第 7 天 ， 遵 医 嘱 可 下 床 活 动 ，患 者 可 在 床 旁 自 行 走 动
5、 15 分 钟 ， 未 诉 头 晕 、 头 痛 等 不 适 。 7. 遵 医 嘱 明 日 出 院 ， 已 向 患 者 及 家 属 做 出 院 宣 教 及 注 意 事 项 ， 患者 及 家 属 表 示 理 解 。护 理 记 录 2： 1. 患 者 ， 女 性 ， 24 岁 ， 一 个 月 前 在 体 检 时 做 头CT示 “鞍 区 占 位 ”， 为 一 步 诊 治 于 2011年 x 月 x 日 来 我 院 门 诊 就 诊 ，以 “鞍 区 占 位 ”步 行 收 入 我 科 。 入 院 后 患 者 意 识 楚 ， 语 言 流 利 ， 测 血 压120/80mmhg， 未 诉 头 晕 ， 恶 心 等
6、 不 适 。 遵 医 嘱 给 予 神 外 二级 护 理 ， 普 食 。既 往 体 健 无 药 物 及 食 物 过 敏 史 ， 否 认 高 血 压 、 糖 尿 病 、 心 脏 病 、肾 病 及 结 核 、 肝 炎 等 传 染 病 史 和 家 族 遗 传 病 史 。 已 向 患 者 做 入 院宣 教 ， 介 绍 护 士 长 、 责 任 护 士 及 主 管 医 生 ， 介 绍 病 区 环 境 及 制 度 ，探 视 制 度 和 呼 叫 器 的 使 用 方 法 ， 患 者 表 示 理 解 并 明 白 。2.遵 医 嘱 拟 定 于 明 日 在 全 麻 下 行 “经 鼻 蝶 鞍 垂 体 瘤 切 除 术 ”，
7、已 向患 者 做 术 前 宣 教 ， 说明 术 前 术 后 禁 食 水 的 目 的 ， 做 头 孢 孟 多 皮 试 阴性 ， 已 行 交 叉 配 血 ， 患 者 表 示 理 解 。3.遵 医 嘱 患 者 于 今 日 在 全 麻 下 行 “经 鼻 蝶 鞍 垂 体 瘤 切 除 术 ”， 术 后于 14 点 平 车 安 返 病房 ， 患 者 全 麻 已 醒 ， 意 识 清 楚 ， 能 正 确 回 答 问 题 ， 测 血 压130/80mmHg， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆3mm， 对 光 反 应 均 灵 敏 ， 双 侧 鼻 腔 均 有 纱 条 填 塞 无 渗 血 、 渗 液 ， 未诉 特 殊 不
8、 适 。 医 嘱 给 予 神 外 一 级 护 理 ， 术 后 6 小 时 普 食 ， 平 卧 位 ，禁 下 地 ， 静 脉 输 入 头 孢 替 安，盈 源 输 液 治 疗 及 记 录 24 小 时 出 入 量和 每 小 时 尿 量 ， 已 向 患 者 及 家 属 说 明 记 录 出 入 量 的 目 的 及 意 义 ，患 者 表 示 理 解 。4.患 者 意 识 清 楚 ， 语 言 流 利 ， 今 日 为 术 后 第 三 天 ， 医 生 将 双 侧 鼻腔 纱 条 拔 除 ， 有 少 量 脑 脊 液 渗 出 ， 医 生 在 局 麻 下 为 患 者 留 置 腰 大池 引 流 管 ， 过 程 顺 利
9、， 局 部 穿 刺 点 敷 料 干 净 无 渗 血 渗 液 ， 引 流 管通 畅 ， 引 流 液 为 无 色 透 明 脑 脊 液 ， 量 约 200mL。5.患 者 意 识 清 楚 ， 语 言 流 利 ， 今 日 为 术 后 第 五 天 ， 保 留 腰 大 池 引流 管 通 畅 ， 引 流 液 为 无 色 透 明 脑 脊 液 ， 量 约 500mL， 患 者 主 诉 头痛 、 恶 心 ， 通 知 医 生 ， 医 生 将 引 流 袋 高 度 降 至 25cm,遵 医 嘱 继 续观 察 病 情 变 化 。6.患 者 意 识 清 楚 ， 语 言 流 利 ， 今 日 为 术 后 第 六 天 ， 保 留
10、 腰 大 池 引流 管 通 畅 ， 引 流 液 为 无 色 透 明 脑 脊 液 ， 量 约 200mL， 患 者 未 诉 头痛 等 不 适 ， 测 体 温 36.7.患 者 意 识 清 楚 ， 语 言 流 利 ， 今 日 为 术 后 第 八 天 ， 医 生 将 腰 大 池引 流 管 拔 除 ， 过 程 顺 利，局 部 穿 刺 点 敷 料 干 净 ， 无 渗 血 渗 液 ， 患者 可 在 床 旁 自 行 走 动 15 分 钟 ， 未 诉 头 晕 、 头 痛 等 不 适 。8.遵 医 嘱 明 日 出 院 ， 已 向 患 者 及 家 属 做 出 院 宣 教 及 注 意 事 项 ， 患 者及 家 属
11、表 示 理 解 。 护 理 记 录 3： 1.患 者 ， 男 性 ， 49 岁 ， 两 个 月 前 在 体检 时 做 头 ct 示 “桥 脑 小 脑 角 占 位 ”， 为 进 一 步 诊 治 于 2011年 x 月 x 日 来 我 院 门 诊 就 诊 ， 以“桥 脑 小 脑 角 占 位 ”步 行 收 入 我 科 。 入 院后 患 者意 识 清 楚 ， 语 言 流 利 ， 测 血 ya 140/80mmhg， 未 诉 头 晕 ， 恶 心 等 不 适 。 遵 医 嘱给 予 神 外 二 级 护 理 ， 普 食 。 既 往 体 健 ， 无 药 物 及 食 物 过 敏 史 ， 有 高血 压 病 史 5
12、年 ， 血 压 最 高 达 160/100mmHg， 自 服 药 物 不 详 ， 现 血 压 控制 在 110120/80mmHg之 间 ， 有 乙 肝 病 史 ， 未 治 愈 ， 否 认 糖 尿 病 、 心 脏 病 、 肾病 和 家 族 遗 传 病 史 。 已 向 患 者 做 入 院 宣 教 ， 介 绍 护 士 长 、 责 任 护士 及 主 管 医 生 ， 介 绍 病 区 环 境 及 制 度 ， 探 视 制 度 和 呼 叫 器 的 使用 方 法 ， 患 者 表 示 理 解 并 明 白 。2.遵 医 嘱 拟 定 于 明 日 在 全 麻 下 行 “开 颅 桥 脑 小 脑 角 肿 瘤 切 除 术
13、”，已 向 患 者 做 术 前 宣 教 及 注 意 事 项 ， 说 明 术 前 术 后 禁 食 水 的 目 的 ，做 头 孢 孟 多 皮 试 阴 性 ， 已 行 交 叉 配 血 ， 患 者 表 示 理 解 。3.遵 医 嘱 患 者 于 今 日 在 全 麻 下 行 “开 颅 桥 脑 小 脑 角 肿 瘤 切 除 术 ”，术 后 于 17 点 平 车 安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压140/90mmHg， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 3mm， 对 光 反 应 均 灵 敏 ， 头 部 伤 口敷 料 干 净 无 渗 血 ， 保 留 胃 管 通 畅 ， 保 留 尿 管 通 畅
14、， 尿 液 清 亮 呈 黄色 ， 量为 300mL,未 诉 特 殊 不 适 。 医 嘱 给 予 神 外 一 级 护 理 ， 术 后 6小 时 普 食 ， 平 卧 位 ， 禁 下 地 ， 静 脉 输 入 头 孢 孟 多 ， 盈 源 输 液 治 疗及 记 录 24 小 时 出 入 量 和 每 小 时 尿 量 ， 已 向 患 者 及 家 属 说 明 记 录 出入 量 的 目 的 及 意 义 ， 患 者 表 示 理 解 。4.患 者 意 识 清 楚 ， 能 正 确 回 答 问 题 ， 今 日 为 术 后 第 三 天 ， 测 体 温39 ， 通 知 医 生 ， 遵 医 嘱 给 予 来 比 林 一 支 小
15、 壶 入 ， 并 协 助 患 者 饮 水200mL。 医 生 在 局 麻 下 为 患 者 行 “腰 锥 穿 刺 术 ”， 过 程 顺利 ， 可 见 淡 血 性 混 浊 脑 脊 液 流 出 ， 量 约20ml， 测 得 颅 内 压 力 260mmH2O， 遵 医 嘱 去 枕 平 卧 6 小 时 ，患 者 未 诉 特 殊 不 适 。5.患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第五天，测体温38 ， 血 生 化 结 果 回 报 ： 钠126mmol/L,通 知 医 生 ， 遵 医 嘱 给 予 静 脉 输 入 高 渗 盐 补 液 治 疗 ， 并 给 予持 续 冰 袋 物 理 降 温 。6.患者意识清楚
16、，能正确回答问题，今日为术后第九天，测体 37 ，遵 医 嘱 将 胃 管拔 除 ， 患 者 可 自 行 饮 水 150ml， 血 生 化 结 果 回 报 ： 钠 136mmol/L， 未 诉 头晕 头 疼 等 不 适 。7.患 者 意 识 清 楚 ， 语 言 流 利 ， 今 日 为 术 后 第 十 二 天 ， 头 部 伤 口 敷 料 干 净 ，无 渗 血 渗 液 ， 患 者 可 在 床 旁 自 行 走 动 15 分 钟 ， 未 诉 头 晕 、 头 痛 等 不适 。8.遵 医 嘱 明 日 出 院 ， 已 向 患 者 及 家 属 做 出 院 宣 教 及 注 意 事 项 ， 患 者及 家 属 表 示
17、 理 解 。 护 理 记 录 4 1.患 者 ， 女 性 ， 27 岁，主 因 半 年前 出 现 视 力 逐 渐 下 降 ， 伴 停 经 7 个 月 ， 与 当 地 医 院 就 诊 ， 做 头 CT示“ 鞍 区 占 位 性 病 变 ”。随 即 就 诊 于 天 坛 医 院 住 院 治 疗 ， 并行“开 颅 肿 瘤 切 除 术 ”，术 后 病 理 示 垂 体 腺 瘤 。 术 后 即 出 现 低 钠 血 症 ，持 续 给 予 静 脉 和 口 服 补 钠 对 症 治 疗 。 两 周 前 感 双 眼 视 力 明 显 下 降 ， 并伴 有 多 饮 多 尿 ， 复 查 头 MRI示 “垂 体 瘤 复 发 可
18、 能 性 大 ”， 为 进 一 步手 术 治 疗 于 今 日 来 我 院 门 诊 以 “垂 体 瘤 术 后 复 发 ”步 行 收 入 我 科 。 入 院后 患 者 意 识 清 楚 ， 语 言 流 利 ， 测 血 压 120/70mmhg,主 诉 双 眼 视 力 下降 ， 仅 存 光 感 ， 伴 全 身 乏 力 ， 未诉其他不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做 入 院 宣 教 ， 介 绍 护 士 长 、 责 任 护 士 及 主 管 医 生 ， 介 绍 病 区 环 境及 制 度 ， 探 视
19、 制 度 和 呼 叫 器 的 使 用 方 法 ， 患 者 表 示 理 解 并 明 白 。2.遵 医 嘱 拟 定 于 明 日 在 全 麻 下 行 “开 颅 垂 体 瘤 切 除 术 ”，已 向 患者 做 术 前 宣 教 ， 说 明 术 前 术 后 禁 食 水 的 目 的 ， 做 头 孢 xx 皮 试 阴 性 ，已 行 交 叉 配 血 ， 患 者 表 示 理 解 。3.遵 医 嘱 患 者 于 今 日 在 全 麻 下 行 “开 颅 垂 体 瘤 切 除 术 ”， 术 后 安 返ICU 继 续 治 疗 。4.患 者 于 今 日 由 ICU 平 车 转 入 我 科 ， 今 日 为 术 后 第 十 一 天 ，
20、 患 者意 识 处 于 浅 昏 迷 状 态 ， 偶 有 躁 动 ， 左 侧 瞳 孔 5mm， 光 反 应 消 失 ， 右侧 瞳 孔 3m， 光 反 应 迟 钝 ， 保 留 鼻 肠 管 通 畅 ， 气 切 处 伤 口 敷 料 干 净 无渗 血 。 右 腹 股 沟 处 深 静 脉 穿 刺 点 无 红 肿 外 渗 ， 保 留 尿 管 通 畅 ， 尿液 清 亮呈 黄 色 ， 量 为 300ml。 遵 医 嘱 给 予 神 外 一 级 护 理 ， 鼻 饲 安 素200mlQ4h,持 续 心 电 监 测 ， 静 脉 输 入 甘 露 醇 ， 头 孢xx， 盈 源 ， 林 格 等 药 物降颅 压 、 抗 炎 治
21、 疗 。 持 续 心 电 监 测示 窦 性 心 动 过 速 ， 心 率 123 次/血压146/87mmhg,呼 吸 28 次/分血 氧 饱 和 度 96 ， 可 经 气 切 及 口 腔 处 吸 出大 量 白 色 粘 痰 ， 量 约 10ml，并 给 予 人 工 鼻 接 气 切 持 续 低 流 量 吸 氧3l/分 。 予 以 防 褥 疮 气 垫 ， 双 下 肢 足 踝 部 及 双 侧 髋 关 节 处 皮 肤均 有 大 面 积 淤 紫 ， 患 者 右 侧 肢 体 肌 力 0 级 ， 左 侧 肢 体 肌 力 2 级 ，已 给 予 约 束 带 将 左 侧 肢 体 适 当 加 以 约 束 。 定 时
22、翻身 拍 背 ， 并 在 骶 尾 部 及双 侧 足 跟 予 以 减 压 贴 加 以 保 护 。5.患 者 意 识 处 于 浅 昏 迷 状 态 ， 偶 有 躁 动 ， 遵 医 嘱 查 血 肾 急 ， 结 果 回报 示 ： Na 118mmol/L,K 2.6mmol/L,遵 医 嘱 静 脉 输 入0.9NS500ml 加 15Kcl10ml、10Nacl60ml,并 鼻 饲 入10Nacl40ml Tid。6.患 者 意 识 处 于 浅 昏 迷 状 态 ， 明 显 躁 动 ， 保 留 鼻 肠 管 通 畅 ， 以 按 时 给 予 安素 200ml 鼻 饲 入 ， 抬 高 床 头 40 度 ， 鼻
23、饲 过 程 顺 利 ， 无 误 吸 呛 咳 等不 适 。7.患 者 意 识 处 于 浅 昏 迷 状 态 ， 明 显 躁 动 ， 右 侧 肢 体 肌 力 1 级 ， 左 侧 肢 体肌 力 3 级 ， 遵 医 嘱 查 血 生 化 常 规 ， 结 果 回 报 示Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白 蛋 白 29g/L,遵 医 嘱 静 脉 输 入0.9NS500ml 加 15Kcl10ml、10Nacl60ml,查 血 常 规 结 果 回 报 ：血 红 蛋 白 91g/L。8.患 者 意 识 处 于 朦 胧 状 态 ， 明 显 躁 动 ， 右 侧 肢 体 肌 力 2 级 ， 左 侧 肢
24、 体 肌 力3 级 ， 已 给 予 约 束 带 将 双 上 肢 肢 体 适 当 加 以 约 束 。 患 者 可 经 口 腔 少 量饮 水 ， 量 约 20ml，无 误 吸 呛 咳 等 不 适 。9.患 者 意 识 处 于 嗜 睡 状 态 ， 明 显 躁 动 ， 四 肢 活 动 良 好 ， 可 自 行 经 口腔 进 食 少 量 软 质 食 物 ， 无 误 吸 呛 咳 等 不 适 。10 患 者 意 识 清 楚 ， 能 正 确 回 答 问 题 ， 医 生 将 气 管 套 管 拔 除 ， 局 部 伤 口 无渗 血 渗 液 ， 患 者 未 诉 胸 闷 、 憋 气 等 不 适 。11.患 者 意 识 清 楚 ， 能 正 确 回 答 问 题 ， 遵 医 嘱 查 血 肾 急 ， 结 果 回 报 示 ：Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患 者 仍 感 全 身 乏 力 ， 可 在 搀 扶 下 在床 旁 活 动 ， 无 特 殊 不 适 。12.遵 医 嘱 明 日 出 院 ， 已 向 患 者 及 家 属 做 出 院 宣 教 及 注 意 事 项 ，并 指 导 家 属 如 何 帮 助 患 者 进 行 功 能 锻 炼 ， 患 者 及 家 属 表 示 理 解 。
