1、人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年 第二版）,卫生部专家组 席修明,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省、河南、北京先后发生确诊人感染H7N9禽流感60例，13例死亡,N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,Demographic, Epidemiologic, and Virologic Characteristics,N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,Complications,N Engl J Med 201
2、3. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,Treatment, and Clinical Outcomes of Three PatientsInfected with Avian-Origin Influenza A (H7N9) Virus,N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,早发现、早报告、早诊断、早治疗加强重症病例救治,一、病原学,此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒,Hypothetical Host and
3、Lineage Origins of the Gene Segments of the Novel Reassortant Human Influenza A (H7N9) Viruses,The colors of the gene segments in the ovals indicate their origin. BJ16 denotes A/brambling/Beijing/16/2012, KO14 A/wild bird/Korea/A14/2011, and ZJ12 A/duck/Zhejiang/12/2011.,N Engl J Med 2013. DOI: 10.1
4、056/NEJMoa1304459,二、流行病学,传染源为携带H7N9禽流感病毒的禽类。传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染高危人群在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员,三、临床表现,1 症状、体征发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 肺炎的表现、呼吸困难，可伴有咯血痰 ARDS、感染性休克和多器官功能障碍胸腔积液、气压伤,三、临床表现,2 实验室检查血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙
5、氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高,三、临床表现,3 病原学及相关检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测,三、临床表现,3 病原学及相关检测甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸 病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高
6、,三、临床表现,4 胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重 症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛,Chest Radiographs,Patient 1,Patient 2,N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,三、临床表现,5 预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,四 诊断与鉴别诊断,诊断标准疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并
7、且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例,鉴别诊断 注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查,五、治疗,治疗原则对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物,抗病毒药物使用原则,1. 在使用抗病毒药
8、物之前应留取呼吸道标本2. 抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在 以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：,抗病毒药物使用原则,抗病毒药物使用原则,3 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用,抗病毒药物使用原则,神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45
9、mg每日2次；体重23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液,抗病毒药物使用原则,2 扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）,抗病毒药物使用原则,帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程,重症病例的治疗,治疗原则对出现呼吸功
10、能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗,呼吸功能支持,机械通气：在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略,呼吸功能支持,2 体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO3 其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV,H7N9病例,H7N9 ECMO 病例,H7N9
11、 ECMO 病例,循环支持,其他治疗,在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染,六 其他,严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定,七 转科或出院标准,因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗 体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。,有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图,流感样病例,阳性,核酸检测、病毒分离,阴性,采集呼吸道标本（三份）,抗病毒治疗,阴性,阳性,抗病毒治疗,甲流病毒抗原快速检测,存在 A、B、C、D者,排除人感染H7N9,确诊病例,
