1、无肝素血液透析风险知情同意书姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊/住院号：住址或单位： 身份证号：临床诊断：您/您的亲属因患 需进行肾替代治疗。由于您/您的亲属因凝血功能异常或身体某脏器出血，需进行无肝素血液透析治疗，此方式治疗的目的以及可能存在的风险如下：（一） 尿毒症（包括急性或慢性肾功能衰竭）、急性中毒以及其他重症需血液净化的患者，由于凝血功能较差，应用肝素透析可引起出血，使贫血加重。（二） 使用肝素透析，可使身体某脏器出血加重。严重者危及生命。（三）可能出现管路凝血，血液无法回入血管，使血液丢失，贫血加重。（四）透析过程中，由于透析器、管路或两者同时因血凝块堵塞，使透析无法进行，需终止透析
2、。（五）透析中及透析后出现透析失衡综合征，如呕吐、头痛、头晕（六）用盐水冲洗管路及透析器，超滤量过大，可能造成脱水不够，不能达到干体重，（七）由于脱水不够，而引起血压升高，或心力衰竭。（八）透析器、管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血管栓塞等并发症。（九）透析器、管路凝血堵塞，不能复用，需重新换新透析器、管路，增加患者费用。患者和/或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液透析治疗。患者/ 家属意见： 患者/家属签名：家属与患者关系： 告知医师签字： 年 月 日血液灌流透析谈话同意书姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊/住院号：住址或单位： 身份证号：临床诊断：您/您的亲属
3、因患 需进行治疗。血液灌流透析谈话可能出现的情况：1.血液灌流透析过程中可能出现高血压、低血压、心律失常；2.血液灌流透析过程中抗凝药物应用导致或加重出血；3.血栓形成；4.局部以及全身感染，加重而出现败血症；5.对人工膜及导管过敏出现低血压，休克；6.大量蛋白经过人工膜丢失导致营养不良；7.血液灌流透析不充分导致病情加重；8.大量血小板以及凝血因子丢失，纤维蛋白原消耗导致弥漫性血管内凝血（DIC）；9.低氧血症、低血糖、空气栓塞、溶血等；10.其它不可预见并发症。患者和/或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液灌流透析。患者/ 家属意见： 患者/家属签名：年 月 日家属与患者关系： 告知医师
4、签字： 血液净化医疗风险知情同意书姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊/住院号：住址或单位： 身份证号：临床诊断：您/您的亲属因患 需进行肾替代治疗。有关血液透析及其他血液净化方式治疗的目的以及可能存在的风险如下：（一）尿毒症（包括急性或慢性肾功能衰竭）、急性中毒以及其他重症需血液净化的患者，病情危重，累及全身各器官。目前，血液透析是肾替代治疗的方法之一，只能代替肾脏清除毒素，纠正水、电解质以及酸碱平衡紊乱，对原发疾病无治疗作用。（二）透析病人应定期进行透析，如患者不及时透析，将加重尿毒症病情，严重者危及生命。（三）有出血倾向、活动性出血或手术后仍必须行血液透析及其他血液净化方式的患者需要减少肝素
5、使用剂量、或使用低分子肝素抗凝或其他特殊的抗凝方法，可能会造成体外凝血，体外循环的血液不能回输体内，造成部分血液丢失。（四）在血液净化中， 由于经济等原因，若患者及家属要求复用，我科可为患者消毒透析器、透析管路以便继续使用。但必须签署透析耗材复用申请书及透析耗材复用知情同意书。（五）血透病人是感染乙肝（HBsAg）、丙肝（HCV）等肝炎的高危人群，除应用血液制品（全血、红细胞悬液、血浆、蛋白）外，肝炎在血透中的传播途径目前尚未完全明确，尽管我们严把透析机、透析器以及管路复用、透析用水、输送管道各环节消毒关，但由于目前医学科学技术水平的局限，尚难以完全杜绝肝炎的发生，为了保护广大透析患者的透析安
6、全，特作如下规定，请透析患者、家属以及监护人积极协助并配合、监督我们工作。（备注：首次透析时应检查肝炎系列；长期透析 3-6 月复查肝炎系列；如确诊肝炎患者，建议尽量去传染病医院透析，如在我科透析，应遵守我科安排专用透析机以及透析时间）（六）由于医学科学技术水平的局限，血透过程中和治疗间期还存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1.低血压、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常，脑血管意外；2.可能引起出血，如消化道、颅内、眼底等，或使原有出血加重，术后伤口渗血、皮下血肿；3.透析过程中发生低氧血症、低血糖反应以及空气栓塞；4.过敏反应或热源反应，如发热、寒战、全身不适等；5.透析过程中或/
7、（和）透析后出现透析失衡综合症，如呕吐、头痛、头晕等以及电解质以及酸碱平衡紊乱；6.溶血、瘘管阻塞，严重感染；7.出现肝功能异常、肾性骨病、消化道疾病等8.其他不可预见并发症。患者和/或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液透析治疗。患者/ 家属意见： 患者/家属签名：年 月 日家属与患者关系： 告知医师签字： 血液净化中心静脉插管谈话记录姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊/住院号：住址或单位： 身份证号：临床诊断：您/您的亲属因患 需进行肾替代治疗。由于患者血管条件差，无法行直接动、静脉穿刺或穿刺失败，但因血液净化治疗需要，现行局麻下行静脉插管术。静脉插管可能出现以下危重情况：1.局麻药物过敏
8、，以致低血压、休克；2.静脉插管可能损伤周围血管、神经、淋巴结及重要脏器等；3.术中出血，术后伤口渗血、皮下血肿； 4.插管失败,必要时需静脉切开插管； 5.插管部位感染，出现发热、发冷，严重者出现败血症而导致死亡； 6.因各种原因引起导管脱出，导致皮下渗血、血肿或者大出血7.误穿动脉以致假性动脉瘤形成，需行手术治疗；8.堵管，血栓形成，需拔出静脉插管；9.由于患者血小板很低，插管过程中可能出血不止，甚至大出血，导致失血性休克。患者和/或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液透析治疗。患者/ 家属意见： 患者/家属签名：家属与患者关系： 告知医师签字：年 月 日放弃检查（治疗）谈话记录姓名：
9、性别： 年龄： 岁 科别 床号 住院号：诊断：需进行的检查（治疗）措施：1、 营养支持（蛋白质、氨基酸、脂肪乳、全血、血小板、血浆等）；2 、各种抗生素；3 、气管切开术；4 、气管插管术及机械通气；5、 支气管镜检查或支气管肺泡灌洗；6、 胸膜腔穿刺术；7 、骨髓穿刺术；8、经皮肾组织活检术；9、 血液透析及血液滤过放弃上述检查（治疗）可能造成的不良后果：1、延误诊断，进而影响治疗及愈后；2 、 呼吸道阻塞，加重呼吸衰竭，导致循环衰竭死亡；3 、感染进一步加重，引起感染性休克、感染脓毒症、败血症等临床表现；4 、导致严重的出血、休克、昏迷、呼吸循环衰竭；5、 导致不可逆转的肾功能衰竭，进而引起呼吸循环衰竭；6 、导致重度营养不良，致全身衰竭，直接影响生命；7 、终止治疗将加速死亡，患者将永久失去抢救时机；患者（家属）意见：我们对以上所述完全理解，并经慎重考虑，现决定放弃上述检查（治疗）措施，愿意承担由此引起的一切责任。家属： 与患者的关 系年 月 日医师： 年 月 日
