1、新生儿科常规第一节 新生儿医学名词围产儿（Perinatal infant） 在围产期时限范围内的胎儿与新生儿统称为围产儿，目前我国的标准是孕满 28 周到生后一周内。新生儿（Newborn infant）自胎龄满 28 周出生到生后 28 天内的婴儿均称为新生儿。7 天以内的称早期新生儿，7 天以后者为晚期新生儿。足月儿（Term infant）孕满 37 周而不足 42 周的新生儿。早产儿（Preterm infant）孕满 42 周及其以上的新生儿。低出生体重儿（Low birth weight infant，LBWI ）凡孕 28 周及其以后出生，出生体重不足2500 克的新生儿。极低
2、出生体重儿（Very low birth weight infant jp.fant，VLBWI）指出生体重不足 1500 克的新生儿。超低出生体重儿（Extreme low birth weight infant，ELBWI）支出数据体重不总 1000 克的新生儿。巨大儿（Macrosomia）指出生体重大于 4000 克的新生儿。小于胎龄儿（Small for gestational age，AGA）指出生体重在该胎龄体重第 1090 百分位数之间者。大于胎龄儿（Large for gestational age，LGA ）指出生体重在相同胎龄平均体重的第 90 百分位数以上的婴儿。足月小
3、样儿（Term SGA）指胎龄孕足月，但出生体重不足 2500 克者。第二节 高危儿的识别与监测识别高危程度，充分估计胎儿或新生儿可能出现的问题非常必要。一、致高危儿的有关因素（一） 产妇情况1、 母亲年龄35 岁或4000 克。5、 孕周42 周。6、 呼吸暂停。对存在以上高危因素的胎婴儿，应认识其危险性，充分估计其合并症，并予以相应的监护。二、孕过期儿（一） 这类婴儿身长和头围是正常的，但体重减轻。这种婴儿在 42 周前一直健康，42 周后由于胎盘功能不良，小儿的营养才逐渐被消耗。可分三期第一期1、 皮肤干燥、裂纹、脱屑或脱皮，疏松，皱折。2、 营养不良现象，皮下组织减少，皮肤相对过多。3
4、、 婴儿睁眼，表现机敏。第二期1、 有第一期的全部表现。2、 胎粪污染。3、 有些病例有分娩窒息。第三期1、 有第一、二期全部表现。2、 脐带和指甲被胎粪污染。3、 很多胎儿死亡在分娩过程中和新生儿早期死亡。（二） 过期儿的胎盘重量低，直接影响了胎儿死亡率。（三） 过期儿的危险性1、 新生儿死亡率随着过期天数而增加。2、 过期儿常见合并症 心肺功能障碍 低血糖 红细胞增多症三、低出生体重儿成熟度的检查（一） 外观（见表 1）表 1 早产儿与小样儿外观鉴别表项目 早产儿 足月小样儿体重 适合胎龄儿 小于胎龄儿体格比例 头为身长的 3/8，身长中点 头为身长的 1/4，身长中点在脐部 在脐部上方
5、或近脐部，接近正常足月儿皮肤 鲜红薄嫩，水肿发亮，面额部 常有胎粪污染，皮下脂肪少，弹力差，可有皱纹，皮下脂肪少 干皱如牛皮纸样，脱屑，脱脂少毳毛 有，多在肩背部 消失头发 纤细，发茸，棉花样 较丰满耳廓 较薄，软骨发育欠佳 软骨发育，富有弹性乳房 乳头平坦，无乳晕及乳腺 可见乳腺结节指甲 甲床形成不良 甲床已形成，常被胎粪污染生殖器 女：大阴唇不能覆盖小阴唇。 女：大阴唇发育较好男：阴囊着色浅，无皱折， 男：阴囊着色深，有皱折、睾丸睾丸下降不全。 已下降。精神状态 不太活泼，哭声细小，吸吮力弱， 较机警状态、活泼、哭声较大。四肢活动少。 吸吮力强，神经系统检查达到胎龄标准。常见并发症 RDS
6、，出血倾向，呼吸暂停， 新生儿窒息，宫内感染，免疫缺陷，低血糖，低血钙，感染性疾患。 便吸入性肺炎，低血糖，多血脂症，可有先天性畸形。 (二)新生儿肌张力检查法1.胭窝角婴儿仰卧位，抬腿至胸膝位，并用手掌握膝关节，用右手食指在足后跟稍用力抬小腿，量胭窝角。2.围巾征婴儿仰卧，拉婴儿手向颈前绕过对侧肩上，同时用另一手扶肘关节尽量移向对侧。2.扶坐竖颈婴儿仰卧，徐徐将其扶到坐位，观察头与胸的位置关系。（三）胎龄评估法（见表 2）表 2 胎龄评估表 单位：分项目 0 1 2 3 4皮肤 很薄，透明胶冻状 薄而光滑 光滑，中等厚度， 表皮 稍后，表皮皱裂 翘起厚，羊皮纸样裂痕皱折指甲 未达指尖 达指尖
7、 超过指尖乳房 难辨无乳可见乳晕淡平乳核直径7.5mm足底 前半部红痕 红痕前 1/2 明显纹理 无 不明显 皱痕前 2/3 皱痕前 2/3注：四项得分+27=胎龄凡出生体重与胎龄不符者，应用此法评估。四、低出生体重儿的护理要点（一）保暖1.低出生体重儿入室后，不同季节根据不同胎龄和体重予以不同的环境温度。体重相同而胎龄不同，所要求的暖箱中的温度不同，胎龄大者可能要求环境温度低些，要与小儿体温相结合，来调节箱温。2.应把调节箱温、湿度和小儿体温三者密切结合，每班检查 2-3 次，作为重点交班内容之一，湿度器应每班加水，应熟悉低体重儿之高温和低温给婴儿带来的危害。3.晨间护理的温室应在 2627
8、，培育箱的婴儿，在箱内护理。4.操作注意保温。（二）喂养为了防止低血糖和坏死性小肠结肠炎的发生，应慎重对待喂养问题。1. 早产儿 无合并症者，体重35 周2000 克 Q23h 奶头喂养，特殊情况例外，以人奶为首选。（三）护理1.详细记录大小便的情况和次数。2.如有呕吐者，应交班说明呕吐物的性状，量和次数，同时记录大小便的性质、量和次数，每天测体重。3.腹泻者记录情况同上，并每天测体重，作为补液的依据。早产儿及足月小样儿应有特殊出入量记录。4.注意呼吸功能，心率、肤色和肌张力，早产儿易发生呼吸窘迫综合症，呼吸暂停，低血糖，缺氧缺血性脑病和感染。足月小样儿易发生低血糖、红细胞增多症和脑病。应特别
9、注意呼吸之频率、形式，有无呼吸困难，缺氧和肌张力底下等情况。五、低出生体重儿的呼吸管理（一）孕 37 周以下，呼吸尚好者，入室后予心肺监护，据血氧情况酌情给氧，观察呼吸情况，防止呼吸暂停。除给氧以外，为防止呼吸暂停，可经常干扰其睡眠、给予适当的轻刺激。呼吸暂停频繁者，使用鼻塞 CPAP，氧浓度 3040%，同时药物治疗，无效者克使用呼吸机辅助呼吸。参照呼吸暂停治疗。（二）孕 35 周以下，脐血蛋白总量小于 5.1 克或任何孕周期脐血蛋白总量8kpa(60mmHg)时禁用，一面高度 CO；潴留及造成颅内出血。 脐静脉用药注意事项药物必须经由脐静脉进入，如由脐动脉进入，可造成新生儿下肢血管炎症，栓
10、塞，甚至一侧下肢坏疽，高渗液影响更重。宜用等渗液体，不主张用 2550%葡萄糖，因无氧代谢下 1 克分子葡萄糖仪产生 2 个ATP，造战大量乳酸，加重脑损伤。脐静脉缩药量不可太多，一般不超过 2040ml，速度也要慢。注意保暖及预防感染、复苏后处理保持呼吸道通畅，及时清理分泌物，青紫者可吸氧直到 1 呼吸平稳，青紫消失。可用呼吸 L 分法（见表 3）观察复苏后呼吸情况。 继续观察呼吸情况表 3 新生儿呼吸评分表（改良 silverman） 单位：分呼吸情况 0 分 1 分 2 分吸气时胸腹部动作 呈反方向 先上后下呈翘板状 同时上下吸气时肋间肌动作 极度下陷 微下陷 不下陷吸气时剑突部的动作
11、极度下陷 微下陷 不下陷吸气时颏、口动作 颏下垂、口张 颏下垂、口闭 颏、口不动吸气时呻吟 不用听诊器可听到 听诊器可听到 无复苏后没 24 小时评分一次，8 分以上病情稳定，如评分渐渐升高，1248 小时后可停止评分，如评分渐下降，则愈后不良，大多已有窒息并发症，需及时治疗。 检测各脏器功能神经系统功能监测新生儿觉醒度、主动肌张力、被动肌张力，神经反射，如有异常，警惕缺氧缺血性脑病或颅内出血，为减少脑损伤，可用鲁米那 1020mg/kg/日，第二天为 58 mg/kg/日，分次使用，脑水肿可用脱水治疗。监测肾功能尿量，1ml/kg/小时为尿少，20mg/d1 为异常。监测心功能心率60mmH
12、g 呼吸次数持续70 次/分，伴呼吸困难。反复发作的呼吸暂停。 使用呼吸机前的注意事项肺病变是出于何种阶段（不张还是肺萎陷） 。胸片显示为期，显示预后不良。 根据体重和血气结果按以下参数调试呼吸机Fio260-80% Flow 量 6-8L/分 I/E=1:1-1.5RR 40-60 次/分钟 PIP 15-25CmH2O（注意25ccmH2O 易发生气漏）PEEP 4-6cmH2O如果要提高 PaO2，可以提高 Fio2、PIP 、RR 、PEEP、I/E。如果要降低 PCO2 和升高 PH，则可提高 PIP、RR 和延长呼气时间，降低 PEEP。 使用呼吸机过程中，病情骤然恶化时应怀疑气管
13、插管阻塞或移位。人工呼吸器故障。气胸或其它气漏。持续肺动脉高压。 人工呼吸器的移除病情改善后应考虑逐渐解除人工呼吸器。其步骤降低 PIP，每次降低 2cmH2O降低 FiO2，每次降低 5%，直到60 次/分） ，轻度三凹征和紫绀（唇粘膜、甲床） 。重者呼困难，青紫，双肺干、湿罗音，三凹征，甚至抽搐和神经系统反射消失；有肺气肿或气胸时：胸廓隆起，双侧不对称，患侧叩之有过清音，X 线帮助确诊。血气PH 下降，氧分压低，二氧化碳增高等混合性酸中毒。X 线特征部分肺不张，斑片状炎症阴影，代偿性肺气肿或气胸，纵隔气肿，胸膜反应等。2. 治疗原则新生儿有活力是指生后有强有力的呼吸，肌张力正常，心率大于
14、100 次/分。胎粪污染小儿是否气管插管根据有无活力来决定，不取决于羊水污染的程度。若有活力则不插管，若无活力一三项之一不好即给予插管清理呼吸道。分娩时对有羊水重度污染者，必须在首次吸气前把口鼻内粘液挤、吸出，无活力时气管插管吸引。在以后护理中，应改变体位及定时吸引口腔内分泌物。抗菌素：胎便易引起细菌感染，可用广谱抗菌素。保暖，纠酸，超雾吸入（沐舒坦，地塞米松和抗菌素） 。纠正低氧血症：头罩给氧，必要时可用呼吸机辅助呼吸。注意纠酸和预防持续肺动脉高压发生。一旦发生右-左分流时，按肺动脉高压治疗。（六） 呼吸衰竭呼吸衰竭是呼吸中枢和/或呼吸器官原发或继发的病变，引起通气和或换气功能障碍，使呼吸系
15、统输入氧及排出二氧化碳的功能不能满足人体的需要的外呼吸功能障碍。1. 常见发病原因气道梗阻 鼻后孔闭锁、鼻咽肿块。肺部疾病 肺透明膜病、肺炎、肺不张、肺水肿、肺出血、支气管肺发育不良。肺受压 气胸、膈疝、脓胸。心脏疾病 先心病、心肌炎。神经系统及肌肉疾病窒息、反复呼吸暂停、颅内出血、重症肌无力、药物中毒致呼吸抑制。2. 呼衰时血液气体变化对机体的影响神经系统对神经系统影响的病理基础是脑水肿，严重时可导致精神和意识的改变，甚至抽搐，称肺性脑病。循环系统可伴发心力衰竭，其机理是肺动脉高压及心肌受损。泌尿系统可出现蛋白尿，红、白细胞和管型，重者可致急性肾衰，其原因为缺氧及高碳酸血症反射引起肾血管收缩，使肾血流减少，肾脏结构常无改变。消化系统可引起消化道出血，其机理是缺氧使胃壁血管收缩：co2 潴留增强胃壁细胞碳酸酐酶活性，使胃酸分泌过多；合并 DIC、休克致胃黏膜糜烂、坏死、出血。酸碱失衡及电解质紊乱可引起呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。代谢时 K1 增高、CT 降低、IICO2增加。由于缺氧时糖无氧酵解加强，使血内乳酸增多。3. 分类及诊断指标临床指标
