1、 吉 林 市 东 方 医 院病 案 姓名：曲景春 科室： 内科 床号：207-3 住院号：20141317第 页入 院 记 录姓名：曲景春 性别：男 年龄：67岁 民族：汉族入院日期： 2014年6月28日 13：50病史采集日期：2014年6月28日 13：50病史记录日期：2014年6月28日 13：50病情陈述者：患者本人（可靠）主 诉：走路不稳，语无伦次，言语含糊不清 5 年，加重 1 周。现病史：患者 5 年前无诱因出现走路不稳，语无伦次，言语含糊不清，近 1 周加重伴头晕、头痛、无恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在家自服药物治疗（药
2、物名量不详） ，病情未见好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入院。既往史：“脑梗塞、脑萎缩”病史 5 年。家族史:否认有家族性遗传病史 个人史: 生于本地，无烟酒不良嗜好。体 格 检 查体温：36.5，脉搏：69 次/分，呼吸：19 次/分，血压：120/70mmHg . 一般情况：发育正常，营养中等，说话含糊不清，语无伦次，查体合作。皮肤粘膜淋巴结：皮肤粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，未见蜘蛛痣，皮肤弹性良好，温度正常，双下肢水肿，全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：颅型正常，结膜无充血巩膜无黄染，眼球无震颤，角膜无云翳，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节及辐辏反射正
3、常存在，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，副鼻窦区无压痛，口唇略发绀，鼻唇沟对称无偏移，伸舌居中，咽部无红肿、无充血，双侧扁桃体无肿大，气管居中，颈静脉搏动良好，无充盈及怒张，肝-颈静脉回流症（-） 。吉 林 市 东 方 医 院病 案 姓名：曲景春 科室： 内科 床号：207-3 住院号：20141317第 页胸部：胸廓对称无畸形，无局限性隆起及凹陷，乳房正常无畸形。肺：视诊：胸廓对称无畸形。触诊：双肺未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖波动无弥散，位于左第五肋间锁骨中线内
4、 0.5cm.触诊：未触及震颤，心尖搏动位置同前，未触及心包摩擦感 . 叩诊：心界如图显示：听诊：心率 69 次/分，心音低纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无枪击音及水冲脉。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸正 常存在，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。触诊：腹软、无压痛、无反跳痛及肌紧张、无液 波震颤，未触及包块，肝、脾未触及，胆囊区无压痛，Muphy(-)双肾未触及，双侧输尿管走行区无压痛。叩诊：呈鼓音，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，未叩及移动性浊音，双肾叩击痛(-)。听诊：肠鸣音 4 次/分，未闻及气过水音，无血管杂音。 脊柱四肢及其他：脊柱呈正常生理弯曲，
5、无压痛及叩击痛，四肢无水肿，右侧肢体活动右侧 肋间 左侧2.0 厘米II 2.0 厘米2.0 厘米III 3.5 厘米3.0 厘米IV 5.5 厘米V 7.5 厘米锁骨中线距前正中线 8.0 厘米吉 林 市 东 方 医 院病 案 姓名：曲景春 科室： 内科 床号：207-3 住院号：20141317第 页不灵活关节无红肿及强直。神经系统：腹壁反射正常存在，双侧肌张力正常，上下肢肌力 V 级，双侧肱二头肌反射，膝腱反射，跟腱反射正常。双侧 Hoffmannt(-),Babinskui(+),Kemig(-)。脑膜刺激征（-） 。辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS 波在 V1 呈 r
6、s 型、V5 呈 KS 型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院 CT 影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。诊断依据：1.老年男性，有动脉硬化及高血压等中风危险因素，有过短暂脑缺血发作。2.5 年前无诱因出现走路不稳，语无伦次，言语含糊不清，近 1 周加重伴头晕。3.“脑梗塞、脑萎缩”病史 5 年。4.辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS 波在 V1 呈 rs 型、V5 呈 KS 型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院 CT 影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。鉴别诊断：1.脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋 CT 检查
7、已排除。2.脑瘤，头颅螺旋 CT 检查不支持。初步诊断 ：腔隙性脑梗塞。脑萎缩医师：闫洪发 手签：2014-6-28 吉 林 市 东 方 医 院病 案 姓名：曲景春 科室： 内科 床号：207-3 住院号：20141317第 页首 次 病 程 记 录2014-6-29 8:00 曲景春，男，67 岁， “走路不稳，语无伦次，言语含糊不清 5 年，加重 1 周”为主诉。（一）病史特点：1.老年男性，走路不稳，语无伦次，言语含糊不清 5 年，加重 1 周 2. 患者 5 年前无诱因出现走路不稳，语无伦次，言语含糊不清，近 1 周加重伴头晕、头痛、无恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下
8、降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在家自服药物治疗（药物名量不详） ，病情未见好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入院。3.查体：体温: 36.5，呼吸: 19 次/分，脉搏:69 次/分，血压:120/70mmHg。精神差，自动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率 69 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，说话含糊不清，语无伦次，智能检查：计算力、记忆力差、理解力及判断力差，定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反应灵敏，
9、双眼球无凝视。两侧额纹正常，鼻唇沟无变浅，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水无呛咳、声音低微，上下肢肌力 5 级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS波在 V1 呈 rs 型、V5 呈 KS 型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院 CT 影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。 （二）拟诊讨论：吉 林 市 东 方 医 院病 案 姓名：曲景春 科室： 内科 床号：207-3 住院号：20141317第 页1.初步诊断：
10、（1）多发性脑梗塞；（2）脑萎缩。2.诊断依据：（1）1.老年男性，以“走路不稳，语无伦次，言语含糊不清 5 年，加重 1 周”为主诉入院。 （2）既往有“脑梗塞、脑萎缩”病史 5 年。 “（3）查体：言语不流利，走路前倾，走不稳，上下肢肌力 5 级，生理反射存在，病理反射未引出。 （4）辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS 波在 V1 呈 rs 型、V5 呈 KS 型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院 CT 影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。3.鉴别诊断：(1)脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋 CT 检查已排除。 （2）脑瘤，头颅螺旋 CT 检
11、查不支持。 （三）诊疗计划：1.低脂低盐清淡饮食。2.二级护理，3.抗血小板聚集、调脂、扩冠、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用。5.加强对症治疗。患者符合脑梗塞、脑萎缩临床路径标准，患者及家属同意进入脑梗塞、脑萎缩临床路径。密切观察病情变化，及时诊治。 医师：闫洪发/王海永 2014-6-30 09:00 主治医师查房记录今晨随王新华主治医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：（1）1.老年男性，以“走路不稳，语无伦次，言语含糊不清 5 年，加重 1 周”为主诉入院。 （2）既往有“脑梗塞、脑萎缩”病史 5 年，不正规药物治疗。 “（3）查体：言语不流利，走路前倾，
12、走不稳，上下肢肌力 5 级，生理反射存在，病理反射未引出。 （4）辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS 波在 V1 呈 rs 型、V5 呈 KS 型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院 CT 影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。目前患者诊断明确，改善微循环，神经营养，康复治疗为主，鼓励其加强肢体康复锻炼，注意防止二次复发，以上遵医执行，继续观查。主治医师：王新华/王海永2014-7-1 09:00 主任医师查房记录今晨随科主任闫洪发主任医师，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：（1）1.老年男性，以“走路不稳，语无伦次，言语含糊不清
13、 5 年，加重 1吉 林 市 东 方 医 院病 案 姓名：曲景春 科室： 内科 床号：207-3 住院号：20141317第 页周”为主诉入院。 （2）既往有“脑梗塞、脑萎缩”病史 5 年，不正规药物治疗。“（3）查体：言语不流利，走路前倾，走不稳，上下肢肌力 5 级，生理反射存在，病理反射未引出。 （4）辅助检查：肝功：GGT53U/L,心电图:QRS 波在 V1 呈 rs 型、V5 呈KS 型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院 CT 影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。目前患者诊断明确，治疗上以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。（1）缓
14、解脑水肿 梗塞区较大的严重时，可使用脱水剂或利尿剂（2 ）改善微循环 可用低分子右旋糖苷，能降低血黏度和改善微循环。（3）稀释血液 等容量血液稀释疗法通过静脉放血，同时予置换等量液体。高容量血液稀释疗法静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。上级医师指示已执行。主任医师：闫洪发/王新华 2014-7-3 09:00 查房记录 今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：120/86mmHg，神志清，言语含糊不清，走路前倾，走不稳，心肺听诊未闻及病理性杂音，上下肢肌力 5 级，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。治
15、疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂等药物应用，加强对症处理。 主治医师：闫洪发/王海永2014-7-5 09：00 查房记录今晨随查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：122/90mmHg神志清，言语含糊不清，走路前倾，走不稳，缓解，心肺听诊未闻及病理性杂音，加强对症处理，继续观察。 主治医师：闫洪发/王新华2014-7-7 09:00 查房记录 今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差尚可，大小便正常。查体：血压：120/86mmHg，神志清，言语含糊不清，走路前倾，走不稳，心肺听诊未闻及病理性杂吉 林 市 东 方 医 院病 案 姓名：曲景春 科室：
16、 内科 床号：207-3 住院号：20141317第 页音余未见异常，继续观察。主治医师：闫洪发/王新华2014-7-9 10:00 患者一般情况好，病情稳定，饮食、睡眠尚可，正常，大小便正常。查体：血压：130/80mmHg，神志清，患者病情已有所好转，病情已基本平稳，目前情况可以出院，主任医师查房后同意出院。遵嘱执行，向患者及家属详细告知病情及出院后注意事项，于今日办理出院。停医嘱。主治医师：闫洪发/王新华出 院 小 结姓名：曲景春 性别 男 年龄 67 岁 民族：汉 职业：农民入院日期：2014 年 6 月 28 日 13:50 出院日期：2014 年 7 月 9 日 10:00 住院天
17、数：12 天入院情况：以“走路不稳，语无伦次，言语含糊不清 5 年，加重 1 周”为主诉， 患者，5 年前无诱因出现走路不稳，语无伦次，言语含糊不清，近 1 周加重伴头晕、头痛、无恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在家自服药物治疗（药物名量不详） ，病情未见好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑梗塞、脑萎缩”收入院。入院查体：查体：体温: 36.5，呼吸: 19 次/分，脉搏:69 次/分，血压:120/70mmHg。精神差，自动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率 69 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
18、肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力差、理解力及判断力差，定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，鼻吉 林 市 东 方 医 院病 案 姓名：曲景春 科室： 内科 床号：207-3 住院号：20141317第 页唇沟无变浅，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水无呛咳、声音低微，上下肢肌力 5 级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。4. 辅助检查：肝
19、功：GGT53U/L,心电图:QRS 波在 V1 呈 rs 型、V5 呈 KS 型，诊断变异性预激综合征，吉林市骨伤医院 CT 影像报告单意见：双侧多发腔隙性腔梗塞，部分形成软化灶，老年性脑改变。入院诊断：1.脑梗塞；2.脑萎缩。诊疗经过：入院后给予抗血小板聚集、调脂、改善循环（奥扎格雷钠 80mg） 、活血化瘀(阿魏酸钠 0.3)、活化脑细胞（脑蛋白水解物 60mg）等药物治疗 10 天。出院情况：现自觉症状明显好转，自动体位，查体合作，双侧额纹对称存在，两眼球各方向活动自如，眼震阴性，口角不偏，伸舌居中，颈强阴性，上、下肢肌力 V 级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，双侧 Hoffmann 征阴性， Babinski 征阴性，发病以来，无意识不清，无饮水呛咳及吞咽困难。无抽搐。睡眠、饮食正常，二便正常。病情稳定，患者及家属要求出院。经住院处主任批准，给予办理出院手续。 出院诊断： 1. 多发性腔隙性脑梗塞；2. 脑萎缩出院后注意事项：1、低脂低盐饮食，继续治疗，口服药物预防脑血管病再发。2、注意休息，避免劳累。3、情绪要不要过于激动。5、定期复查主治医师：闫洪发/王海永
