1、无明显心脏疾病的心脏骤停应考虑哪些情况？心电与循环 2014-02-12 无明显心脏疾病的不明原因心脏骤停是一个高度感性的重要科目，有着快速进展的认识基础。正确识别促发心脏骤停的那些状态至关重要，是每位临床心血管医师的任务之一。所探讨的大多是那些导致心脏除极或复极异常的问题，常由遗传、药物、代谢或电解质诱发的离子通道功能障碍所致。他们被泛称为“通道病” 或“原发性电子病”。有亚临床结构性疾病如心肌炎、冠状动脉痉挛、致心律失常右心室心肌病和类肉瘤病的患者常被纳入无明显心脏疾病心脏骤停的范畴。一、无明显心脏疾病的心脏骤停原因1.长 QT 综合征（LQTS）广泛的分子和遗传学研究结合 Schwart
2、z 和 Moss 于 1979 年建立的国际长 QT 注册所获得的突出自然病史推动了我们对 LQTS 的了解。最初描述的伴或不伴先天性耳聋的先天性 LQTS 已增加到 12 个亚型，估计患病率为 1：2000。超过 95%的患者表现为整合钾通道（IKr,IKs ）或内向钠通道异常，相对应于 LQT1 至 LQT3 型。一生中发生心脏骤停危险性为 3%5%，少数患者心脏骤停为首发表现。特征性心律失常是尖端扭转型室性心动过速。应从病史中寻找已报道的基因特异促发因素，包括LQT1 型的游泳或运动相关事件，LQT2 型的听觉或情绪促发因素，及 LQT3 型的休息或睡眠相关事件。女性的产褥期也属高危期。
3、LQTS 的心律失常也可表现为不明原因的意外或溺水、婴儿猝死综合征和癫痫。12 导联心电图是诊断 LQTS 的基石。普遍认为，校正的 Q-T 间期男性440ms 、女性460ms 为延长。T 波终末清晰时 U 波可忽略。振幅T 波的二重波归类于双峰 T 波，而不是 U 波，应纳入 Q-T 间期测量。心电图尚可分析不同的 T 波形态。至今，已提出 LQT1 至 LQT3 的特异 T 波形态（图 1）。图 1 长 QT 综合征的心电图（LQT1 的 T 波宽，LQT2 的 T 波有切迹且不对称，LQT3 的 T 波正常对称，但 ST 段长。上 2 幅的心电图为站立位后所记录，揭示了 Q-TC间期延
4、长。作为一般原则，当 T 波终末位于同一 R-R 间期的后半部分时，高度怀疑长 QT综合征。）检测通常包括运动方案或滴注拟交感药物。运动方案中，结合与体位和运动相关的Q-T 间期变化，包括 Q-T 间期不能缩短，能可靠地预测 LQT1 基因型。肾上腺素试验现已广为应用，连续滴注和弹丸注射方案在揭示隐匿性 LQT1 和可能的 LQT2 上均具备高敏感性和特异性。LQTS 的治疗重在教育，尤其是 受体阻滞剂的依从性，避免促发因素，有时需限制运动。 受体阻滞剂是 LQT1 和 LQT2 治疗的基础，虽然对 LQT3 疗效有限。钠通道阻断剂如氟卡胺和慢心律对 LQT3 也是有益的。虽然传统的去交感神经
5、术只是除颤器治疗的辅助措施，但在微创胸腔镜手术时代，这一手术的安全性和治疗成功率提升了它的形象，现在应列入药物无效患者 ICD 植入前的治疗选项。2.Brugada 综合征1989 年 Martini 最初发现 Brugada 综合征，1992 年 Bru-gada 兄弟对其进行描述，一小群心脏结构正常的心脏骤停生还者，表现为异常的持续 ST 段抬高伴右束支传导阻滞图形。原始的心电图图形，现称为 1 型，与多形性室性心动过速或心室颤动有关，通常发生在睡眠中，特别见于东南亚的年轻男性。据报道，发热、自主神经因素、钠通道阻滞剂和饱餐均促发特征性的心电图图形和（或）心律失常。心电图同样是诊断的基石。
6、三种 Brugada 心电图图形得到确认：1 型 Brugada 图形特征为 2 个相连的标准心电图胸导联上 ST 段呈穹隆形抬高 2mV 伴随 T 波倒置，通常位于 V1 和 V2。常见不同程度的右束支阻滞。2 型和 3 型呈马鞍形表现，除非滴注钠通道阻滞剂激发出 1 型心电图，其自然病史极少受关注。另外，注意到心电图图形的动态变化，且体表标测确认高位胸导联有助于鉴别 Brugada 图形，虽然这一形态与预后关系有限（图2）。图 2 系列心电图（来自一夜间心脏骤停的 55 岁男性。上图，静息心电图 V1 的可疑ST 段符合 2 型 BRUGADA 图形。滴注普鲁卡因胺及高位胸导联揭示 1 型
7、 BRUGADA 图形。）应用钠通道阻滞剂如缓脉灵、氟卡胺和普鲁卡因酰胺的激发试验现已广泛用于揭示Brugada 图形。电生理检查中室性心律失常的可诱发性对于将植入 ICD 的心脏骤停生还者无确切作用。至今，已记录到293 个基因突变与 Brugada 综合征有关。认为主要的病理学涉及由SCN5A 基因编码的心脏钠通道缺陷伴随功能缺失突变，区别于 LQT3 的钠通道病（功能增强突变）。然而，只有 21%Brugada 综合征表型患者的基因突变得到确认。最近，逐渐认识到基因编码的钙通道涉及短 Q-T 间期的 Brugada 综合征。危险分层方法荟萃分析提示 3 年的事件总发生率为 10%，有症状
8、的自发 1 型心电图的男性发生事件的危险性相对增加。因此，对于症状持续的自发 1 型 Brugada 男性患者强烈推荐 ICD 治疗。避免钠通道阻滞剂和迅速控制发热很重要。尚无药物治疗有益于Brugada 综合征，虽然在有限的研究中使用奎尼丁。3.儿茶酚胺性多形性室性心动过速（CPVT ）CPVT 是一种少见而恶性的状态，多见于儿童后期和少年早期，表现为用力后晕厥或心脏骤停。占无心脏疾病心脏骤停的 13%。晕厥或心脏骤停由紧张事件或用力引起，包括运动、上台展示、争论和考试，这些在所呈现的就诊年龄范围常见。发病机制是无法重新摄取钙到肌浆网（原文 sarcolemicreticulum 可能为 s
9、arcoplasmicreticulum）而使细胞内钙负荷超载，特别与心脏阿诺碱受体基因（RyR2）突变致阿诺碱受体水平钙渗漏有关。CPVT 的心电图通常是正常的，近期研究提示明显的高 U 波和二重 T 波是延迟后除极的标志，认为是钙超负荷时心律失常的促发因素。静息时心动过缓与 CPVT 的基因型相关，不应阻止临床医师启用 受体阻滞剂治疗。运动或滴注 受体激动剂（肾上腺素，异丙肾上腺素）的应力试验是诊断的关键。随着肾上腺素能刺激的增强，室性异位搏动的频率增加、或多形性室性心动过速和（或）双向性室性心动过速的发生高度提示 CPVT（图 3）。图 3 CPVT 的运动心电图（上图，运动时非持续性多
10、形室性心动过速（白箭头），注意双向的成对室性搏动（黑箭头）。下图，第 2 个患者游泳时心脏骤停，复苏中发生双向性室性心动过速。）高达 60%的 CPVT 患者两个基因中的一个发生突变。到目前为止，RyR2 的突变是最常见的，这在高达 50%的患者呈常染色体显性遗传。未经治疗的 CPVT 预后差，受累者 30 岁前猝死达 1/3。早期研究报告，抗交感治疗近乎完全缓解症状，事件只发生于服药依从性不好者。治疗无效者需考虑其他治疗，包括心脏去交感神经术、氟卡胺或最后选择 ICD，特别当服药依从性好而症状持续时。不幸的是 ICD 可能无效，因为恰当或不恰当的电击治疗常伴随肾上腺素能效应，这会导致心律失常
11、早期复发。强烈推荐左心去交感神经术，特别在微创手术时代。4.早复极综合征（ERS）1930 年首次报道 ERS，一直相信这是正常心电图的变异，属良性改变，也被称为幼稚性 ST 图形。最近的研究对此提出质疑， ERS 见于 31%特发性心室颤动的患者。ERS的机制并非完全了解，有关心电图变化代表晚除极或早复极仍存争论。异丙肾上腺素改善心电图和信号平均心电图上明显缺乏晚电位使得除极异常不太可能。诊断主要依靠心电图。在多数近期研究中，ERS 是指下壁或侧壁导联上 ST 段抬高伴QRS-ST 连接处切迹或顿挫（ J 波，Osborn 波），J 点至少高于基线 0.1mV（图 4）。一些作者提出 J 点
12、抬高 0.050.2mV 为临界值，J 点抬高的程度似能预示不良预后。应结合其他检查知识解释心电图，排除引起 ST 段抬高的其他原因如冠状动脉阻塞、室壁瘤和心包炎。图 4 心电图来自一意外心脏骤停的 32 岁亚裔男性（下侧壁早复极， ST 段抬高伴QRS 波群切迹。）普通人群中 ERS 高发难以解释。病例- 对照研究显示了引人注意的关联证据，但无法证实因果关系。5.短 QT 综合征（SQTS ）1993 年首次报道 QT 缩短与心脏骤停相关联，随后是 SQTS 家族的罕见报道，表现为心房颤动和心室颤动。心房和心室不应期的缩短促发颤动的发生。明显的 Q-T 间期缩短（不一定是 SQTS）是罕见的
13、，40000 名健康年轻男性应征士兵中，Q-T 间期320MS的占 0.02%，未见 Q-T 间期 300MS。作为心脏骤停的原因，极为罕见。首诊年龄不定，从 4 岁到 80 岁（中位数 30 岁），近 1/3 为心脏骤停，1/3 晕厥，1/3 心悸。12 导联心电图呈特征性异常。早期报告描述 SQTS 患者 Q-T 间期明显缩短，从360MS 到300MS。目前尚无关于绝对临界值的共识。然而，对于任何 Q-TC 间期360MS 的有症状患者和 Q-TC 间期320MS 的无症状患者，应考虑 SQTS。高尖 T 波常见，有时可见 PR 段压低。J 点至 T 波波峰时间较短而 T 波波峰至 T
14、波结束时间较长似能预测较高危 SQTS 组。五种不同的突变导致 SQT1 至 SQT5 五种亚型。SQT1 至 SQT3 由内向整合钾离子通道功能增强突变所致，而 SQT4 和 SQT5 由 L 型钙通道功能缺失突变引起。然而，多数SQTS 患者并不显示已知的基因型。真正的 SQTS，表现为短 Q-T 间期和相关的症状，Q-T 间期经常 300MS，预期 40岁前 50%发生心脏骤停。目前，植入 ICD 是唯一被证实能减少心脏骤停的治疗，有报道因过度感知尖峰 T 波而不恰当治疗发生率高。二、心脏骤停的隐匿性结构心脏病因1.致心律失常右心室心肌病（ARVC）关于无明显结构疾病的心脏骤停生还者，C
15、ASPER 研究的最初 100 例不能解释的心脏骤停患者中，ARVC 占 7 例。 MRI 取代心脏超声成为这种疾病无创显像检查的金标准（图 5）。电生理实验室中电解剖电压标测是一种任选的方法，可用于探测亚临床 ARVC的依据。高概率患者的基因检测诊断率达 40%50%，这样，阳性结果是有用的，而阴性结果无意义。图 5 上图：心脏MRI，T1 加权双翻转恢复图像显示右心室游离壁心肌内脂肪（左）和匹配的收缩期电影图像证实局部无运动（右）。下图：右心室 CARTO 电压/疤痕标测显示 ARVC 典型的基底部低电压疤痕区。2.心肌炎心肌炎可首先表现为心律失常而无左心室功能不全的明显依据。对于其他显像
16、方法未能显示的心肌炎，MRI 区域性心外膜下轧延迟强化是一种高度敏感的方法（图 6）。如果其他诊断已被排除，那么，对这些表现的识别将是临床挑战。尽管这是一个短暂的、潜在可逆的过程，且直觉的长期危险性低，但植入 ICD 是必要的。图 6 心肌炎的心脏 MRI T2 加权短轴显像显示侧壁节段组织中水信号增强（左）。注射轧后匹配的延迟强化显像显示外膜基底部心肌坏死，均符合急性心肌炎（右）。3.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是一种广为报道的心脏骤停原因。常在无严重冠心病的情况下发生，伴或不伴心绞痛。短暂的 ST 段抬高是该疾病的特点，除非监测，否则难以诊断。在无其他心脏骤停的原因时，轻微的冠状动脉病变可提醒
17、该诊断，特别在男性吸烟者。应用麦角新碱或乙酰胆碱的激发试验、延长心脏监测或应用植入型除颤器的连续 ST 分析软件可明确诊断（图 7）。图 7 来自一意外心脏骤停伴复苏后肌钙蛋白轻度升高患者的系列遥测心电图（上图）。冠状动脉造影证实轻微腔内不规则而无明显狭窄。随后重复造影，麦角新碱激发试验证实冠状动脉严重痉挛伴心室易激。4.特发性室性心动过速排除其他原因后才能诊断特发性室性心动过速。加拿大 CASPER 研究证实，尽管作系统的筛选检查，近半数无明显心脏疾病的心脏骤停患者仍然无法诊断或是特发性的。历史上，BRUGADA 综合征、早复极甚至 LQTS 都属于这一类，直至我们认识了这些特征并开始了解他们的生理学基础。来源：童鸿.无明显心脏疾病的心脏骤停 .心电与循环，2012 年第 31 卷第 5 期.相关阅读： AHA2013心脏骤停后低温治疗：不是越冷越好关键词： 心脏骤停 长 QT 综合征 Brugada 综合征 早复极综合征 心肌炎
