1、机械通气的机械通气的 观观 察及察及 护护 理理首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院李春燕李春燕重点重点 有有 创创 机械通气的机械通气的 护护 理理 无无 创创 机械通气的机械通气的 护护 理理机械通气的护理要点 保持呼吸道通畅 确保患者的供氧及通气 气管插管导管的护理 维持心脏输出及器官灌注 提供胃肠保护及营养 防治并发症 提供基本护理 缓解患者的精神压力 撤机护理ICU病房病房机械通气的原则有效性连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行安全性强调床旁护理报警系统处于开启状态床旁常规备有简易呼吸器、氧气及吸痰装置“ 三件宝”维维 持通气及氧合持通气及氧合 恰当的呼吸机模式及
2、参数的设定,呼吸机显示屏监测图形变化 呼吸机的设定须按照医嘱、患者的病情、血气检查等做出调节。 护理人员应定时检查呼吸机的设定，以确保呼吸机设定没有被意外的改动。 从吸气流速检查有泄漏呼吸管道内有液体的波形 维持通气及氧合予患者适量的止疼药及镇静剂 适量的止疼药及镇静剂 病人口中应放入防咬垫或防咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头。维维 持通气及氧合持通气及氧合定时为患者更换体位防止褥疮改善肺内气体分布减少痰液潴留 单侧肺疾病病人，继发于重力对血流的影响，当血流通过患病的基底部肺被分流时可引起PaO 2的显著降低维维 持通气及氧合持通气及氧合常 规下胃管：防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀 腹胀:膈肌
3、升高，肺基底部不张及通气/ 血流比例 的恶化维维 持通气及氧合持通气及氧合严 防人工气道阻塞加强气道湿化（HME、加湿器、气管内滴药）解除气道痉挛雾化给药清除气道内分泌物（物理治疗、气管吸引） 观察患者的呼吸功耗、血气报告、X-ray患者发生缺氧和呼吸困难时的处理简易呼吸器评价和处理初始时检查呼出潮气量，观察通气回路有无明显脱节查看床旁监护，看有无心律失常、血压和氧饱和度的改变检查有无气道分泌物，必要时增加氧合后吸痰如果不能马 上找到原因脱开呼吸机，简易呼吸器通气胸部听诊、 x-ray、纤维气管镜等检查人工气道错位情况检查血流 动力学检查有无气胸人工气道的人工气道的 维护维护人工气道的固定人工
4、气道的固定人工气道的人工气道的 净净 化化 分泌物的清除和防止返流分泌物的清除和防止返流人工气道的温湿化人工气道的温湿化感染和非感染相关并感染和非感染相关并 发发 症的症的 预预 防及防及 处处 理理气管导管的深度导导 管尖端距离隆突管尖端距离隆突 3-5cm经经 口插管口插管 :门齿门齿 （22 2）cm经经 鼻插管鼻插管 :外鼻孔外鼻孔 （ 27 2）cm儿童： 双唇双唇 ( 12 + 年年 龄龄 /2) cm经口插管过长适当剪掉气管插管的固定方法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法气囊的管理气囊的管理气囊的种气囊的种 类类 及区及区 别别低容量高低容量高 压压 力气囊力气囊高容
5、量低高容量低 压压 力气囊力气囊等等 压压 气囊气囊 (Biavona充泡沫套囊）充泡沫套囊）气 囊 的 充 气 方 法为为 减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技最小漏气技 术术 （MLT）最小最小 闭闭 合容量技合容量技 术术 （MOV）不论使用MLT 或 MOV，气囊的压力（CP ）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在 20-30mmHg是可接受的最高CP范围。气囊的压力要求有研究有研究 显显 示：气管的毛细血管压力在2030mmHg,达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，在37mmHg时可完全阻断血流。气囊气囊 对对 气管壁的气管壁的 压压 力取决于：力取
6、决于：气囊的基础容量气囊壁的厚度气囊材料的顺应性气囊测压表定时检测气囊压力适应症充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、低蛋白血症、中风、感染等放气囊指征评 价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评 价气管扩张情况允 许病人发声其他监测指标胸部X-ray检查评价气囊直径/ 气管直径的比例可估 计严重的气管 损伤，如果气囊直径/气管直径的比例1.5：1，预计有损伤。人工气道的人工气道的 净净 化化-分泌物的清除和防止返流分泌物的清除和防止返流气管内吸痰：如何正确地施行？气管内吸痰：如何正确地施行？气管内吸痰目的目的保持气道通保持气道通 畅畅清除气道内分泌物清除气道内分泌物获获 得化得化
7、验标验标 本本吸 痰途径途径气管插管（气管插管（ ET)气管切开管气管切开管 （Trach tube)经经 鼻腔鼻腔 （NT or naso-tracheal)Patients with artificial airways 人工气道的病人 Patients on mechanical ventilation机械通气的病人吸 痰时时 机机常规 vs 按需 ？患者患者 评评 估估Coarse breath sounds by auscultation or noisy breathing Increased peak inspiratory pressures during volume-con
8、trolled mechanical ventilation or decreased tidal volume during pressure-controlled ventilation. Patients inability to generate an effective spontaneous cough. Visible secretions in the airway Changes in monitored flow and pressure graphics Suspected aspiration of gastric or upper airway secretions
9、Clinically apparent increased work of breathing Deterioration of arterial blood gas values Radiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions 选择合适型号的吸痰管7mm-10FR7.5mm-12FR8mm- 14FR8.5mm-14FR9mm-16FR吸痰过程中的监测项目 生命体征：血生命体征：血 压压 、SpO2（肤色） 、心率、心律、呼吸 频频 率和呼吸形率和呼吸形 态态 吸痰次数、痰量及性状吸痰次数、痰量及性状
10、患者的主患者的主 观观 感受感受 有无气道内出血的表有无气道内出血的表 现现吸痰程序（1） 评评 估病人估病人 调节调节 合适的合适的 负压负压 吸引吸引 压压 力力成人： 100 - 120 mmHg儿童儿童 ： 80 - 100 mmHg幼儿幼儿 ： 60 - 80 mmHg 向患者充分解向患者充分解 释释 ! 吸痰前吸痰前 给纯给纯 氧氧吸痰程序（2） 打开无菌盐水 打开吸痰包，戴手套 润滑吸痰管（ NT suction only） 轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分 旋转上提吸痰时再给负压（ 10-15 seconds only）吸痰程序（3） 吸痰后给纯氧 监测并评估病人是否需要
11、再次吸痰 病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程Instillation of normal saline via the swivel adaptorRinse Suction CathetersETT/TT suction (colour/Amt) M=Mucoid, whitish sputum P=Purulent, yellowish sputum BS=Blood stained sputum黄色：感染绿 色且有臭味：Pseudomonas粉 红色且有泡沫：肺水肿鲜红色：受伤，出血，肺梗塞咖啡色：old blood铁锈色：Klebsiella痰液粘稠度的判别标准 度
12、（稀痰）痰如米痰如米 汤汤 或白色泡沫或白色泡沫 样样 ，吸痰后，玻璃接 头头 内壁上无痰液滞留。内壁上无痰液滞留。 度（中度粘痰）痰的外痰的外 观较观较 度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接 头头 内壁滞留，但内壁滞留，但易被水冲洗干易被水冲洗干 净净 。 度（重度粘痰）痰的外痰的外 观观 明明 显显 粘稠，常呈黄色，吸痰管常因粘稠，常呈黄色，吸痰管常因 负压过负压过 大而塌陷，玻璃大而塌陷，玻璃接接 头头 内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲 净净 。吸痰合并症*低氧血症低氧血症*肺不肺不 张张*气道气道 损伤损伤*感染感染*进进 入
13、右支气管吸引入右支气管吸引*颅颅 内内 压压 增高增高*咳嗽、支气管咳嗽、支气管 痉挛痉挛*人工气道堵塞人工气道堵塞经人工气道吸痰的注意事项无菌操作无菌操作提高吸氧提高吸氧 浓浓 度度使用合适型号的吸痰管使用合适型号的吸痰管吸痰吸痰 时时 手法要手法要 轻轻 柔柔吸痰吸痰 时间时间 10-15秒秒将吸痰管送入气管插管深部拔出将吸痰管送入气管插管深部拔出 时时 再再 给负压给负压鼓励病人自主咳痰鼓励病人自主咳痰吸痰后注意观察以下变化: Sputum production 痰液量 Auscultation findings 听诊结果 Breathing pattern 呼吸模式 Patients
14、subjective response to therapy 病人对治疗的反应 Oxygen saturation 血氧饱和度 Arterial blood gases 动脉血气分析 Chest X-ray 肺部X光 Ventilator setting 呼吸机的设定如何清除气囊上滞留物？清除气囊上滞留物？Colonization Oral cavity contains bacteria In ICU patients, oral cavity and digestive tract become colonized Swallowing mechanism normally protects respiratory tract
