1、材料试验委托单委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 JGS210401工程名称 国道 212 线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修 改建工程 见证人 郭小伟 委托日期 2014.6.16试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它砂 工地料场 文县苗家坝 防护工程 0-4.75mm 100 Kg 原材料检验 C20 砼砾石 工地料场 文县苗家坝 防护工程 16-26.5mm 250 Kg 原材料检验 C20 砼水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂（祁连山牌） 防护工程 PO42.5 300 Kg 原材料检验 C20 砼备 注 C20（防护工程）
2、片石砼配合比设计委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 JGS210402工程名称 国道 212 线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修 改建工程 见证人 郭小伟 委托日期 2014.6.16试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它砂 工地料场 文县苗家坝 桥涵工程防护工程 0-4.75mm 300 Kg 原材料检验C15 、 C20、 C25 、C40 、C50 及C30 水下砼碎石 工地料场 武都黄鹿坝 桥涵工程 16-31.5mm 400 Kg 原材料检验C4
3、0、C50C30 水下砼片石 工地料场 文县苗家坝 桥梁工程防护工程 2 块 原材料检验 片石砼砂砾土 工地料场 文县余家湾 王家坝桥涵台背回填、墙背回填0-37.5mm砂砾土 150Kg 击实试验水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂 （祁连山牌） 防护工程 PC32.5 100 Kg 原材料检验 M7.5、M10砂 工地料场 文县余家湾 王家坝 防护工程 0-4.75mm 200 Kg 原材料检验 M7.5、M10备 注 C20（桥涵工程、防护工程）砼配合比设计、C25（桥涵工程）砼配合比设计、M7.5、M10 砂浆配合比设计。委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字材料试
4、验委托单委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号工程名称 国道 212 线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修 改建工程 见证人 委托日期试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它钢筋 工地料场 酒钢有限责任 公司 桥涵工程 28（HRB400） 2 组 钢筋原材、焊接接头试验钢筋 工地料场 酒钢有限责任 公司 桥涵工程 25（HRB400） 2 组 钢筋原材、焊接接头试验钢筋 工地料场 酒钢有限责任 公司 桥涵工程 22（HRB400） 2 组 钢筋原材、焊接接头试验钢筋 工地料场 酒钢铁有限责 任公司 桥涵工程 20（HRB400） 2 组
5、 钢筋原材、焊接接头试验钢筋 工地料场 酒钢有限责任公 司 桥涵工程 18（HRB400） 2 组 钢筋原材、焊接接头试验钢筋 工地料场 酒钢有限责任 公司 桥涵工程 16（HRB400） 2 组 钢筋原材、焊接接头试验备 注委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号工程名称 国道 212 线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修 改建工程 见证人 委托日期试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它钢筋 工地料场 酒钢有限责任 公司 桥涵工程 12（HRB400） 2 组
6、钢筋原材、焊接接头试验钢筋 工地料场 酒钢有限责任 公司 桥涵工程 10（HPB300） 1 组 钢筋原材试验备 注委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号工程名称 国道 212 线水泉至罐子沟公路角弓至罐子沟段维修 改建工程 见证人 委托日期 2014.2.20试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它砂 工地料场 文县余家湾 王家坝 路缘带 边沟 0-4.75mm 100kg 原材料检验碎石 工地料场 文县余家湾 王家坝 路缘带 边沟 16-31.5mm 150k
7、g 原材料检验 掺配碎石 工地料场 文县余家湾 王家坝 路缘带 边沟 4.75-16mm 150kg 原材料检验 掺配水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂 （祁连山牌） 路缘带 边沟 PO 42.5 100kg 原材料检验土 工地料场 文县余家湾王 家坝 路基换填 砂砾土 0-37.5mm 200kg 原材料检验备 注 C20 混凝土配合比设计（路缘带、边沟） ，击实试验。委托人姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号 JGS210403工程名称 S205 线 K32+600-K37+700 段养护维修工程 见
8、证人 郭小伟 委托日期 2014.2.20试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂 （祁连山牌） 路面基层路面底基层 PC 32.5 150kg 原材料检验碎石 工地料场 文县余家湾 王家坝 路面基层 16-31.5mm 600kg 原材料检验 掺配碎石 工地料场 文县余家湾 王家坝 路面基层 4.75-16mm 350kg 原材料检验 掺配砂 工地料场 文县余家湾王 家坝 路面基层 0.075-9.5mm 400kg 原材料检验 掺配备 注 水泥稳定碎石配合比设计（路面底基层） ，水泥稳定碎石配合比设计（路面基层） 。委托人
9、姓名地址电话 王常青 13993947710 收样人签字材料试验委托单委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号工程名称 S205 线 K32+600-K37+700 段养护维修工程 见证人 委托日期 2014.2.20试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它沥青 工地料场 西石化 路面上面层路面下面层 道路石油沥 青 90# 50kg 原材料检验碎石 工地料场 文县余家湾 王家坝 路面下面层 16-26.5mm 150kg 原材料检验 掺配碎石 工地料场 文县余家湾 王家坝 路面上面层路面下面层 9.5-16mm 200kg 原材料检验 掺
10、配碎石 工地料场 文县余家湾王 家坝 路面上面层路面下面层 4.75-9.5mm 200kg 原材料检验 掺配石屑 工地料场 文县余家湾王 家坝 路面上面层路面下面层 0-4.75mm 200kg 原材料检验 掺配矿粉 工地料场 文县余家湾 王家坝 路面上面层 0-0.6mm 40kg 原材料检验备 注 AM-16 沥青混合料配合比设计（路面下面层） ，AC-13 沥青混凝土配合比设计（路面上面层） 。委托人姓名地址电话 收样人签字材料试验委托单委托单位 陇南通途公路工程处 合同号 JG-4 委托单编号工程名称 G316 线徽县麻沿至天水段水毁修复工程 见证人 委托日期试样名称 样品编号 取样地点 样品产地 用途部位 规格 数量 试验项目 其它水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂（祁连山牌） 桥涵工程 PO42.5 5Kg 原材料检验水泥 工地料场 文县祁连山水泥厂（祁连山牌） 桥梁工程 PII 52.5 5 Kg 原材料检验备 注委托人姓名地址电话 收样人签字
