1、3深圳市疾病诊疗指南（上册）第十一章普通外科疾病第一节甲状腺疾病一、甲状舌管囊肿【概念】甲状舌管囊肿是指在胚胎早期甲状腺发育过程中，甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿，囊肿内常有上皮分泌物聚 积。囊 肿可通过 舌盲孔与口腔相通，而继发感染，也可破溃形成甲状舌管瘘。甲状舌管囊肿是颈部最常见的先天性畸形之一。本病也可 发生癌变。【病史采集】1男性居多，好发于儿童和青少年，50%发生于20岁之前。2多为颈前正中肿物，呈圆形，生长缓慢。可伴有颈部胀痛、吞咽不适、咽部异物感。3并发感染时，出现红肿热痛，破溃或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。严重者伴发热、疲乏等全身症状。
2、【体格检查】1囊性肿块多位于颈部正中舌骨下甲状 软骨部位，呈 圆形，表面光滑、边界清楚。2囊肿不能上下移动或左右移 动，但可随吞咽或伸舌运 动而上下移动，有时可触及一条索带，自囊肿连向舌骨。3形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。【辅助检查】1术前常规检查：血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部线透视或拍片、心 电图。2形成瘘管者，可行瘘管碘油造影，以明确瘘管的方向与深度。3可行B超、甲状腺放射性核素扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。4穿刺可抽出透明、微混浊的黄色液体。【诊断】根据病史、体格检查及辅助检查 ，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。【鉴别诊
3、断】1颏下慢性淋巴结炎和淋巴 结核：位置表浅，多 为实质肿物，常有压痛，可借病史和活检鉴别。2异位甲状腺：异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质软，界清。75%的异位甲状腺为唯一有功能甲状腺组织， 错误切除将导致终生甲状腺功能低下的严重后果。甲状腺放射性核素扫描等 检查是最有效的鉴别方法。3椎体叶甲状腺瘤：随吞咽活 动但不随伸舌运动而上下移动。甲状腺放射性核素 扫描可鉴别。4其他颈部肿物：皮样囊肿、皮脂腺囊肿、腮裂囊肿与瘘管、脂肪瘤、囊状水瘤、畸胎瘤、甲状旁腺囊肿，多可根据肿物所在部位和性状作出 鉴别。【治疗原则】1确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除
4、囊肿附着处部分舌骨及舌盲孔附近部分组织，以免术后复发。2对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。【疗效标准】1治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。2好转：囊肿未切除或未全部切除，但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。3未愈：囊肿未切除、症状无改善。普通外科疾病3第十一章【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。（2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。（3）安排化验检查（住院医师）：血、尿常 规，血生化，血型，心电图，胸片。2第
5、2工作日：（1）采集标本，完成化验检查（ 护士）。（2）对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治 疗，待炎症消退后再行手术切除（住院医师）。3第3工作日：（1）术前评估（责任主治医师、主任医 师）：对术前检查结果影响手 术者出此临床路径，安排 专科会诊排除手术禁忌后，再进入本 临床路径术前日。（2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜 12时以后禁食水（ 护士）。（3）术前告知并签署术前同意书，介 绍手术医师（住院医师 ）。（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介 绍麻醉医师（高年 资麻醉责任主治医师）。4第4工作日：（1）完成术前注射、必要时予留置尿管（ 护士），陪送患者 进 入手术室（护士或
6、实习医师）。（2）手术应切除全部囊肿与瘘管，并 应切除囊肿附着处部分舌骨及舌盲孔附近部分 组织。（3）术后予禁食水，抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（4）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可 进普通饮食，告知并协助病人下床活动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）注意观察并记录伤口、引流。观察有无声嘶、吞咽困难（护士及住院医师）。6第6工作日（术后第2天）：（1）普通饮食，告知病人下床活 动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当
7、镇痛（住院医师）。（3）切口换药（住院医师），注意 观察并记录伤口、引流情况，观察有无声嘶、吞咽困难， 视情况决定是否拔除引流片（护士及住院医师）。7第7工作日（术后第3天）：（1）普通饮食，适当补液抗感染、支持治疗（住院医师）。（2）观察有无声嘶、吞咽困难（ 护士及住院医师）。（3）发现声嘶、吞咽困难或其他并 发症者，退出此 临床路径（ 责任主治医师）。8第810工作日（术后第4 6天）：（1）切口换药（住院医师），对有并 发症者适当延长住院时间 （责任主治医师）。（2）术后第5或第6天切口拆线，予出院（ 责任主治医师）。（3）告知出院后是否药物治疗、随 访复诊时间及饮食注意事 项（护士及住
8、院医师）。（李戎王先明）二、结节性甲状腺肿【概念】结节性甲状腺肿是非毒性甲状腺肿（地方性和散发性甲状腺肿）的一个阶段性病理改变。地方性和散发性甲状腺肿发病早期表现为弥漫性甲状腺肿，随着病情的发展，甲状腺内区域性 过度增生或过度复原、胶质充盈肿大的 滤泡形成结节性甲状腺肿 。有的 结节变性、出血、坏死囊性 变；有的增生性结节可继发甲亢；有的结节可能恶变。女性 发病率超 过男性。【病史采集】1颈前下部增粗或肿块，多不对称，随吞咽上下移动，生长缓慢，绝大多数患者无症状。有 时可因囊内出血而使肿块在短期内迅速增大，局部出 现胀痛。2较大的结节性甲状腺肿或胸骨后甲状腺 肿可伴有压迫症状，表现为呼吸困难和
9、（或）吞咽困难，压迫颈静脉与上腔静脉出现颈 胸部浅静脉扩张。 压迫喉返神 经可引起声嘶，要高度警惕恶变可能。3少数病人患结节性甲状腺 肿多年后可继发甲亢。4曾生活在缺碘或高碘地区，或有 结节性甲状腺肿的家族史。5常规体检行甲状腺彩超检查发现 甲状腺结节。【体格检查】1全身检查。特别注意有无突眼、皮肤潮湿、心率加快、神情 紧张、手颤抖。2局部检查：（1）甲状腺触诊发现甲状腺内单发肿块或多发结节，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。（2）颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。（3）有无颈静脉、上腔静脉受压 引起的头面部及上肢瘀血浮 肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner）综合征。【辅助检
10、查】1血清T3、T4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。2彩色多普勒超声检查：了解 肿块大小、数目、部位、边界、回声情况、血流信号，结节内钙化情况、鉴别腺瘤属实质性或囊性。3 ECT：了解甲状腺增大变形及部位，根据冷、凉、温、热结节鉴别良恶性。4若伴甲亢症状，应做基础代谢率测定。5声带检查：了解声带运动情况。6气管软化试验：了解气管有无受 压及移位，是否 软化。7必要时可行颈部CT和MRI，对胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。8细针穿刺细胞学检查：不作 为常规检查，如果彩超 显示实质性、有钙化、血流信号丰富、质硬、3cm的结节应行细针穿刺细胞学检查。9常规普外科术前检查。【诊断】1无症状的甲
11、状腺肿大伴单发 或多发结节。2触诊质软光滑。3颈部淋巴结有无肿大。辅助检查基本排除甲状腺炎、甲状腺癌、甲状舌管囊 肿等可作出初步诊断。4术中必要时行冰冻切片检查 ，术后病理诊断确诊。【鉴别诊断】1甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT 提示“ 冷结节”。细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。2甲状腺腺瘤：与非毒性甲状腺 肿的单发结节难以鉴别，细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。3慢性淋巴细胞性甲状腺炎： TPOAb、TgAb皆为阳性。 细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。4颈前下部局限性脂肪增厚、颈淋巴结肿大 、黏液水肿也应鉴别。【治疗原则】1对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手
12、术要求者，或青少年 结节性甲状腺肿，可先行观察。2给予甲状腺片制剂。口服左旋甲状腺素50g200g，612个月，TSH01 为完全抑制。一般36个月结节可缩小。3手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者。2）胸骨后甲状腺肿。3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者。4）并发甲状腺功能亢进者。5）疑有恶变者。6）经内科TSH抑制治疗612个月， 结节无缩小，甚至 进一步增大者。（2）术式选择：一般行患侧甲状腺次全切或双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围。所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式。对疑有恶变的结节 ，应行术中快速冰冻
13、切片病检 ，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。但快速冰冻病理检查仍有5%左右的假阴性率，部分病人可能石蜡切片病理报告为恶性，需行二次手术。【疗效标准】1治愈：甲状腺大部切除后临 床症状消失，无并 发症或并发症已愈。2好转：腺体大部或部分切除后，症状改善。3未愈：症状未改善，或有未治愈的 严重并发症。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。（2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。（3）安排辅助检查（住院医师）：三大常规，凝血四 项，血生化，血型，乙肝五项，抗 HIV，抗HCV，甲
14、状腺彩超，甲状腺ECT,心电图，胸片，气管软化试验，声带检查。（4）伴气管压迫，呼吸困难需急 诊手术者，完成血常 规、心电图检查及胸片检查（住院医师），急诊手术治疗（总住院医师，责任主治），术后行抗感染、补液支持等治疗（责任主治医师），进入手术日临床路径。2第2工作日：（1）采集标本，完成化验检查（ 护士）。（2）合并囊内出血，疼痛明显者，必要时抗感染支持治疗（住院医 师）。（3）完成各项辅助检查。3第3工作日：（1）术前评估（责任主治医师、主任医 师）：对术前检查结果影响手 术者出此临床路径，安排 专科会诊作相应的处理，排除手术 禁忌后，再 进入本临床路径术 前日。（2）告知并辅助患者练习颈
15、过伸体位，午夜 12时以后禁食水（ 护士）。（3）术前告知并签署术前同意书，介 绍手术医师（住院医师 ）。（4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介 绍麻醉医师（高年 资麻醉责任主治医师）。4第4工作日（手术当日）：（1）完成术前注射、必要时予留置尿管（ 护士），陪送患者 进 入手术室（护士或实习医师）。（2）在全麻或颈丛阻滞麻醉下行患侧甲状腺次全切或双侧甲状腺次全切除术（住院总医师或责任主治医师）或腔镜下甲状腺次全切除术（责任主治医师）。（3）根据术中快速冰冻病理检查结果决定术式，如 术中病理 结果为良性， 术后石蜡切片结果为恶性，应向病人及家属说明情况，限期行二次手术。（4）术后予禁食水，预
16、防应用抗生素、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（5）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可 进行半流质饮食，告知并 协助病人下床活动（护士）。（2）预防性应用抗生素、补液支持治 疗，适当 镇痛（住院医师 ）。（3）注意观察并记录伤口、引流，有无声嘶、面麻、抽搐情况，床边备气管切开包（护士及住院医师）。6第6工作日（术后第2天）：（1）进半流质饮食，告知或协助病人下床活 动（护士）。（2）预防性应用抗生素、补液支持治 疗，适当 镇痛（住院医师 ）。（3）切口换药（住院医师
17、），注意 观察并记录声嘶、面麻、抽搐及伤口，观察引流情况，决定是否拔除引流管（护士及住院医师）。7第7工作日（术后第3天）：（1）半流质饮食，支持治疗（住院医 师）。（2）观察有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。（3）发现声嘶、面麻、抽搐或其他并发症者，出此临床路径（责任主治医师）。8第810工作日（术后第4 6天）（1）根据吞咽恢复情况调整饮食，必要 时适当补液支持（住院医 师）。（2）切口换药（住院医师），对有并 发症者适当延长住院时间 （责任主治医师）。（3）术后第5或第6天切口拆线，予出院（ 责任主治医师）。（4）告知出院后口服左旋甲状腺素50g,每日1次。服 药后3周复查甲功
18、5项，以指 导用药剂量。告知随访复诊时间及饮食注意事项（护士及住院医师）。（刘瑾琨王先明）三、甲状腺功能亢进症【概念】甲状腺功能亢进（简称甲亢）是一种临床综合征，是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制丧失，血循环中甲状腺素水平 过高，表 现为以全身代谢亢 进为主要特征的疾病总称。【病史采集】1甲状腺弥漫性肿大，但多不引起压迫症状。2交感神经功能过度兴奋，患者多言、性情急躁、易激 动、失眠、怕热多汗。3心悸、气促、脉快有力。4食欲亢进反而渐消瘦，部分患者还可发生顽固性腹泻。5女性可能停经，男性可发生阳痿等内分泌紊乱症状。【体格检查】1甲状腺弥漫性肿大，触诊可及震颤，听诊可闻及血管杂音。2脉搏
19、每分钟常达100次以上，脉压增大，严重者可出现心律失常。3皮肤潮湿，双侧眼球突出。4双手水平伸直可见手颤。【辅助检查】1实验室检查：（1）三大常规：血常规、血型、尿常规、大便常规与潜血。（2）凝血四项检查。（3）肝、肾功能与电解质、血糖检查。（4）传染病学检查：乙肝标志物、 HIVAb、HCVAb等。（5）甲状腺功能检查：主要包括FT3、 FT4、TSH、T3、T4、TRAb等。2仪器检查：心电图、胸部X线 平片、甲状腺彩色超声 检查 等。3特殊检查：甲状腺核素131 碘或99m 锝扫描，甲状腺摄131碘率测定。【诊断】1甲状腺弥漫性肿大，双侧眼球突出。2基础代谢率的变化。粗测基础代谢率（%）
20、（脉率+ 脉压 ）-111。基础代谢率正常值为10%， 20%30% 为轻度甲亢，30%60% 为中度， 60%为重度。3FT3和 FT4明 显增高，TSH降低。4甲状腺摄131碘率测定。正常甲状腺24小时内摄取的131碘量为人体总量的30% 40%，如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均提示甲亢。【鉴别诊断】1急性化脓性甲状腺炎。2亚急性甲状腺炎。3慢性淋巴细胞性甲状腺炎。4双侧结节性甲状腺肿。【治疗原则】1一般治疗：（1）合理安排饮食，需要高热量、高蛋白质、高维生素和低碘的膳食。（2）放松精神，适当休息，避免
21、重体力劳动。2药物治疗：长期服用抗甲状腺 药物。硫 脲嘧啶类药物临床选用的顺序常为：丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲基硫氧嘧啶，可加用甲状腺素制剂。3放射性碘治疗：主要适用于甲状腺弥漫性的中等度 肿大，年龄在25岁以上、对硫脲嘧啶类药物过敏者，长期抗甲状腺药物治 疗后复发者，有手 术禁忌或手 术后复发者，年老有心、肝 严重并发症者。4手术治疗：（1）手术指征：1）正规抗甲亢药物治疗2年，仍不能停 药者。2）在服用抗甲亢药物过程中，出 现白细胞或血小板低下，肝功能损害或过敏，不能继续服用药物者。3）甲状腺明显增大，出现气管受 压或影响外观者。4）甲亢合并妊娠者。5）甲亢合并严重突眼者。6）甲状腺肿大可疑
22、有甲状腺癌者。（2）手术禁忌：1）年龄小于20岁的青少年，病情 轻，甲状腺不大者。2）合并严重心、肺、肝功能损害者。3）妊娠前3个月或后3个月者。（3）术前准备：1）一般准备：对精神过度紧张或失眠者，可适当 应用镇静和安眠 药；心率过快者可口服心得安10mg，每日3次。2）术前检查：除全面体格检查和必要的化验检查外， 还应包括： 颈部摄片，了解有无气管受 压或移位；详细检查心脏；喉镜检查，确定声 带功能；测定基础代 谢率， 选择手术时机；化验血钙、磷，了解甲状旁腺功能。3）药物准备：硫脲嘧啶类药物控制甲亢的基础上，于 术前10 14天改服碘剂（复方碘化钾溶液， Lugols液），每日3次。第1
23、日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。若患者虽然T3、T4已控制正常，但心率仍快者，可加服心得安，但 术前3天应停用。（4）术式选择：术式为双侧甲状腺次全切除，双 侧甲状腺的保留 总量为56g，最多不超 过10g。【疗效标准】1治愈：甲亢症状消失，基础代谢率和甲状腺功能检查在正常值范围。2好转：甲亢症状消失或减轻 ，基 础代谢率为+20%30%，甲状腺功能 检查结果在或不在正常值范围。3未愈：甲亢症状未减轻，甲状腺功能检查结果不正常。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）护理评估，入院告知，完成护理病历（护士）。（2）采集病
24、史，体检，完成病历书写（住院医师）。（3）安排检查（住院医师）：三大常规，血型，肝肾功能，电解质，凝血四项，乙肝六 项，HIVAb ，HCVAb，甲状腺功能检查，胸片，颈部平片，心电图，甲状腺超声检查，甲状腺核素 131碘或99m锝扫描。（4）药物治疗（住院医师）：继续口服复方碘化钾溶液（患者入院前即开始口服，一般于 术前3天入院）。（5）测基础代谢率（护士）。（6）耳鼻喉科会诊，检查声带（住院医 师）。2第2工作日：由于各医院条件不同，相关 检查结果的等待时间也不同，可适当延长住院日（具体由各医院自定）。3第3工作日（术前日）：（1）病情评估，术前讨论，决定手术与否（责任主治医师或主任医 师
25、）。如仍未达到手术条件，可继续术前药物准备，适当延长 住院日；若发现有手术禁忌、器官功能障碍等，则退出此路径。（2）术前指导，术前准备（护士）。（3）麻醉访视，麻醉评估，签署麻醉同意书（责任麻醉师）。（4）术前告知并签署手术同意书（总住院医师以上，手 术者）。（5）术前准备：术前医嘱、备血、器械准备等（住院医师）。4第4工作日（手术日）：（1）完成术前注射（护士）。送入手 术室（特殊情况由住院医 师陪同）。（2）实施麻醉（麻醉师），手术（ 总住院医师以上）。（3）术后禁食水，患者清醒前取平卧位（住院医师）。（4）吸氧、生命体征监护（护士）。（5）床边接手术区引流管，必要 时持续导尿（护士）。（
26、6）服用复方碘化钾溶液（护士）。（7）抗感染、止血药物应用，补液等治疗（住院医师）。（8）床边备气管切开包。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压、基础代谢率，开始 进流质、半流质（护士）。（2）可停止吸氧和留置尿管（护士）。（3）口服复方碘化钾溶液，但开始减量（ 护士）。（4）继续抗感染、补液等治疗（住院医 师）。（5）记录术区引流液颜色及量，可拔除引流管（ 视引流量而定，一般术后48小时内拔除）。观察切口有无渗血等（护士和住院医师）。（6）开医嘱，安排次日甲状腺功能和血常规检查（住院医师 ）。6第6工作日（术后第2天）：（1）测量体温、脉搏、血压，可进普食（护士）。（2）抽
27、血检查甲状腺功能和血常规（护士）。（3）口服复方碘化钾溶液（护士）。7第7工作日（术后第3天）：（1）测量体温、脉搏、血压（护士）。（2）伤口换药，观察、记录伤口愈合情况（住院医师）。（3）开医嘱，明日出院。根据术后辅助检查结果，开医嘱， 带出院用药（住院医师）。8第8工作日（术后第4天）：（1）测量体温、脉搏、血压（护士）。（2）出院指导和出院评估，告知患者拆 线时间（若为皮内缝 合， 则告知患者无需拆线），口服复方碘化钾溶液的减量方法和停止时间，以及患者 门诊随访安排（ 护士和住院医师）。（韦伟）四、甲状腺腺瘤【概念】甲状腺腺瘤是指甲状腺滤泡上皮形成的良性肿瘤，多 见于 40岁以下的女性，
28、女性与男性之比 约为31。【病史采集】偶然发现的无症状的颈前圆形肿块，多局限于 颈部一侧，随吞咽上下移动，质地较周围甲状腺组织稍硬。生长缓慢，有时可因囊内出血而使肿块在短期内迅速增大，局部出现胀痛。【体格检查】1全身检查。2局部检查：（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛或轻触痛，边界清楚并随吞咽上下移动。（2）颈淋巴结一般无肿大。【辅助检查】1 B超：了解肿块大小、数目、部位，鉴别腺瘤属实质性或囊性。2 ECT：鉴别良恶性。3若伴甲亢症状，应做基础代谢率测定。4声带检查：了解声带运动情况。5气管软化试验：了解气管有无受 压及移位，是否 软化。6常规普外科术前检查。【诊断】根据病
29、史、体格检查及辅助检查 ，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。【鉴别诊断】1结节性甲状腺肿：流行地区。表现为一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺功能亢进症。2甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT 提示“ 冷结节”，细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。【治疗原则】早期较小的甲状腺瘤，虽然对 患者健康影响不大，但随 肿瘤逐 渐增大可出现局部压迫症状，且易合并甲亢，并有恶变风险，故应早期手术治疗。手术的原则是先探查对侧，若证实无病变，则行患侧甲状腺次全切或全切除术；若病变邻近峡部可作局限较广泛的切除术，不宜采用单纯切除肿瘤的方法，否则将留下隐患
30、，也给再次手术增加困难。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。【疗效标准】1治愈：规范切除，无并发症或有并发症但已治愈。2好转：肿瘤切除，有未完全治愈的并发症，或非手术治疗后肿瘤缩小。3未愈：肿瘤未切除或未获完全切除，或非手术治疗后肿物未缩小。【出院标准】达治愈或好转标准。【临床路径】1第1工作日：（1）测量体温、脉搏、血压（护士），完成护理病历；入院告知（责任护士）。（2）采集病史，体检，书写病历（实习医师），完成首次病程记录（住院医师）。（3）非急诊手术者安排化验检查（住院医师）：三大常规，血生化，血型，乙肝五项，抗HIV ，抗HCV，心电图，胸片，气管软化试验，声带检查。（4
31、）伴气管压迫，呼吸困难需急 诊手术者，完成血常 规、心电图检查及胸片检查（住院医师），急诊手术治疗（总住院医师，责任主治），术后行抗感染、补液支持等治疗（责任主治医师），进入手术日临床路径。2第2工作日：（1）采集标本，完成化验检查（ 护士）。（2）合并囊内出血，疼痛明显者，必要时抗感染支持治疗（住院医 师）。3第3工作日：（1）术前评估（责任主治医师、主任医 师）：对术前检查结果影响手 术者出此临床路径，安排 专科会诊排除手术禁忌后，再进入本 临床路径术前日。（2）告知并辅助患者练习颈过伸体位，午夜 12时以后禁食水（ 护士）。（3）术前告知并签署术前同意书，介 绍手术医师（住院医师 ）。（
32、4）完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介 绍麻醉医师（高年 资麻醉责任主治医师）。4第4工作日：（1）完成术前注射、必要时予留置尿管（ 护士），陪送患者 进 入手术室（护士或实习医师）。（2）患侧甲状腺次全切或全切除术（住院总医师或责任主治医师）或腔镜下甲状腺次全切除术（责任主治医师）。（3）术后予禁食水，抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（4）心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，床旁备气管切开包，告知或协助患者床上翻身（护士）。5第5工作日（术后第1天）：（1）测量体温、脉搏、血压，观察呼吸情况，可 进行半流质饮食，告知并 协助病人下床活动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当
33、镇痛（住院医师）。（3）注意观察并记录伤口、引流，有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。6第6工作日（术后第2天）：（1）进半流质饮食，告知或协助病人下床活 动（护士）。（2）抗感染、补液支持治疗，适当镇痛（住院医师）。（3）切口换药（住院医师），注意 观察并记录声嘶、面麻、抽搐及伤口、引流情况（视情况可拔除引流管）（护士及住院医师）。7第7工作日（术后第3天）：（1）半流质饮食，适当补液抗感染、支持治疗（住院医师）。（2）观察有无声嘶、面麻、抽搐情况（护士及住院医师）。（3）发现声嘶、面麻、抽搐或其他并发症者，出此临床路径（责任主治医师）。8第810工作日（术后第4 6天）（1）根据吞
34、咽恢复情况调整饮食，必要 时适当补液支持（住院医 师）。（2）切口换药（住院医师）， 对 有并发症者适当延长住院时间 （责任主治医师）。（3）术后第5或第6天切口拆线，予出院（ 责任主治医师）。（4）告知出院后是否药物治疗、随 访复诊时间及饮食注意事 项（护士及住院医师）。（何劲松王先明）五、甲状腺癌【概念】甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤， 约占全身恶性肿瘤的 1%。按肿瘤的病理类型可分为：乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。除髓 样癌外， 绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。【病史采集】1有下列情况者应高度怀疑：（1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节。（2）成年男性，甲状腺内的单发
35、 或多发结节。（3）同位素扫描为冷结节，10%冷结节为癌肿。2无意中发现甲状腺结节，质地硬而固定。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、 颜面潮红等症状。【体格检查】1全身检查。2局部检查：（1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽 时腺体上下移动性减小，表面不平。（2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。（3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。（4）注意有无呼吸困难。（5）肿块压迫颈交感神经，可产 生霍纳（Horner ）综合征。【辅助检查】1检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。2胸透或照片检查肺部有无癌 转移。
