1、1颅脑损伤昏迷患者鼻饲并发症的预防护理现状天津市蓟县人民医院脑外科 曹建华摘要：颅脑损伤患者尤其是重型颅脑损伤患者往往昏迷或不能口进食，而其机体又处于高分解状态,能量消耗巨增，尤其是蛋白质高分解代谢，使病人处于负氮平衡，增加颅脑损伤的病死率合病残率。胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗与机体需要，因此主张胃肠内营养（EN）为主要营养方式 【1】 。早期足够的营养支持对抑制能量储备的丧失，减少各种并发症，降低死亡率和促进神经功能的恢复十分有利。临床上常给予留置胃管鼻饲食物，以提供足够的热量，避免消耗体内蛋白质和脂肪，增强机体抵抗力，促进脑组织的恢复 【2】 。吴琼 【3 】 通过研究分析
2、说明重型颅脑损伤患者要早点进行鼻饲饮食，同时进行护理干预，可以降低并发症的的发生率，有效保护患者的胃肠道功能与营养水平，增强患者免疫力。临床应用最多的是胃管鼻饲，适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶的EN 支持，而此类患者病情均很严重，胃肠内应用（EN）如果因护理不当而引起的并发症则会成为影响病情的重要因素，因此，由 EN引起的各种潜在的并发症也不应忽视 【4】 。本文就颅脑损伤患者鼻饲的方法、常见并发症及原因分析、预防护理措施进行如下综述，供临床参考。关键词：颅脑损伤；昏迷患者；鼻饲；并发症；预防护理颅脑损伤患者尤其是重型颅脑损伤患者往往昏迷或不能口进食，2而其机体又处于高分解状态,能量消耗巨增
3、，尤其是蛋白质高分解代谢，使病人处于负氮平衡，增加颅脑损伤的病死率合病残率。胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗与机体需要，因此主张胃肠内营养（EN）为主要营养方式 【1】 。早期足够的营养支持对抑制能量储备的丧失，减少各种并发症，降低死亡率和促进神经功能的恢复十分有利。临床上常给予留置胃管鼻饲食物，以提供足够的热量，避免消耗体内蛋白质和脂肪，增强机体抵抗力，促进脑组织的恢复 【2】 。吴琼 【3 】 通过研究分析说明重型颅脑损伤患者要早点进行鼻饲饮食，同时进行护理干预，可以降低并发症的的发生率，有效保护患者的胃肠道功能与营养水平，增强患者免疫力。临床应用最多的是胃管鼻饲，适用于要素饮
4、食、匀浆饮食、混合奶的 EN支持，而此类患者病情均很严重，胃肠内应用（EN）如果因护理不当而引起的并发症则会成为影响病情的重要因素，因此，由 EN 引起的各种潜在的并发症也不应忽视 【4】 。本文就颅脑损伤患者鼻饲的方法、常见并发症及原因分析、预防护理措施进行如下综述，供临床参考。1、鼻饲营养支持方法1、1 传统的鼻饲法 传统的鼻饲法即分次灌注法 用注射器抽吸鼻饲饮食链接胃管缓慢注入胃内，每日 4-6 次，每次 200-300mL 左右。1、2 重力滴入法 缓慢滴注法 将输液管插入肠内营养混悬液的瓶塞中，500mL 滴入时间约 4-6h，每分钟 30-40 滴。林倩君 【5】 等采3用间歇经鼻
5、胃管滴注匀浆膳，隔 2h1 次，中间滴注口服补液盐水和温开水。实践证明经鼻胃管滴注匀浆膳用于重型颅脑损伤患者肠内营养支持治疗，是一种简单、经济、有效的方法，可降低并发症的发生。陈雄虎 【6】 对脑外伤气管切开患者采用持续泵注鼻饲法，可减少脑外伤气管切开患者鼻饲并发症的发生。 将输液管插入肠内营养混悬液的瓶塞中，然后将输液管卡入输液泵内，通过泵轮轴转动，挤压输液管内肠内营养混悬液，通过鼻饲管均匀地注入患者胃内，500mL 滴入时间 4-6h，每分钟 30-40 滴。2、常见并发症及原因分析2、1 消化系统并发症2、1 、1 腹泻 腹泻是最常见并发症，发生率可高达 62%【7 】 ，通常发生于 E
6、N 开始及使用高渗性饮食时，当高渗的营养进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度。大量水进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速，而产生腹泻。灌注环节被污染或胃肠菌群失调、流质温度过低、流质含有脂肪过多均可引起腹泻。重型颅脑损伤后机体处于高代谢状态，蛋白质分解加速，合成受限，出现低蛋白血症，严重低蛋白血症引起肠粘膜水肿、肠绒毛吸收能力降低，导致吸收性腹泻 【8】 。2、1、2 便秘 由于患者卧床时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲饮食纤维性食物少，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅。2、1 、3 恶心、呕吐 恶心、呕吐常因 EN 溶液输注的速度过快与量4过大引起，易与颅脑
7、损伤后颅内压增高混淆。也有人说明是灌注液温度太低所致 【9】 。2、1 、4 胃潴留 重症颅脑损伤病人均有不同程度缺氧，胃肠粘膜因缺氧水肿消化功能紊乱，胃肠蠕动减慢导致胃排空延缓，灌注的营养液潴留于胃肠内 【10】 ，若胃内残留量100mL 提示有胃潴留。2、1、4 消化道出血 颅脑损伤（特别是昏迷）气管切开患者留置胃管时间长，再加上该类病人常因丘脑下部、脑干损伤、植物神经功能障碍，胃肠血管痉挛，粘膜坏死发生神经源性溃疡，引起消化道出血，主要变现为胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便，严重者出现血压下降真挚休克。【】胡云香。重型颅脑损伤患者鼻饲饮食的临床护理。新乡医学院学报，2008，25（5）：
8、522-524 2、2 呼吸系统并发症 -吸入性肺炎 反流、误吸 反流常见的原因是鼻饲液注入过快，量过大及胃潴留等，严重时可导致误吸，造成吸入性肺炎甚至窒息。李彬通过分析指出反流及误吸的发生与病人体位、胃管插入深度及粗细、鼻饲方式、腹胀、胃潴留及吸痰刺激等有关 【11】 。高洁 【12】 通过对 78 例重型颅脑损伤鼻饲患者发生误吸的原因分析得出鼻饲体位不当、胃管放置短、鼻饲速度快和量过大等是误吸发生的原因。姚明兰 【13】 指出重度颅脑损伤气管切开行鼻饲患者出现食物返流发生的原因与病人意识障碍，基础病(原有吸入性肺炎)侵入性操作，体位不当，留置胃管技术和鼻饲量，鼻饲时间，流质温度，吸痰技术缺
9、陷不规范等有密切关系。 赵静等也指出重型颅脑损伤气管切开病人因体位、方法、鼻饲量掌握不当，加之吸痰5等刺激，易导致鼻饲物反流入气管内引起误吸，增加肺部感染机会【14】 。有文献报道重型颅脑损伤患者中气管切开患者的鼻饲返流率高达 30%【23】 ，误吸则为胃肠内营养最危险的并发症，恶心呕吐是引起误吸的主要原因。陈永杰 【15】 等指出误吸是最严重的并发症，肺炎的发生严重影响重型颅脑损伤患者的预后，甚至直接窒息死亡。误吸性肺炎的发生率为 10%77% 。2、3 代谢性并发症 2、3 、1 高糖血症 为大量鼻饲高渗糖营养液导致，或重型颅脑损伤病人应激状态下刺激丘脑、垂体、靶线轴使儿茶酚胺、皮质醇、胰
10、高血糖素浓度明显升高，促使糖原的异生和糖原的分解增加引起【10】 。衣同军 【16】 也指出高糖血症与大量鼻饲高渗糖及颅脑损伤后的应激反应有关。2、3 、2 水电解质紊乱 【17】 颅脑损伤患者因脱水治疗而多有电解质紊乱。鼻饲常见的水电解质紊乱有低渗性脱水、低钾血症等。脱水由渗透性腹泻导致。2、4 、机械性并发症2、4 、1 脱管、堵管 脱管多由于患者烦躁自行拔除或翻身时不慎脱落。堵管多因食物残渣堵塞官腔所致。2、4 、2 局部粘膜损伤 因长期留置胃管，局部粘膜持续受压可导致粘膜缺血、缺氧而糜烂、溃疡、坏死。3 鼻饲并发症预防与护理干预3、1 腹泻的预防护理措施 是鼻饲过程中最常见的并发症，发
11、生率6可高达 62%。姜鑫 【18】 通过临床观察认为使用输液增温器对操作时的鼻饲液温度控制在 380C-400C，滴注速度控制在每分钟不超过 80滴，每次滴注控制在 1h 左右可有效预防腹泻的发生。鼻饲液要现配现用，或存放在 40C 一下的冰箱内，24h 内用完，防止营养液被细菌污染，容器每日煮沸灭菌后使用 【19】 。3、2 便秘的预防护理措施：加营养液中纤维含量，适当增加温开水注入量；进行腹部顺时针按摩，必要是给予温盐水灌肠，效果不佳时可用手指由直肠取出大便；三天以上未排便者可给予缓泻剂或用开塞露通便；多汗时适当补充水分。陈连清 【20】 等采用中医按摩干预法促使患者排便，效果良好。方法
12、为患者取仰卧位屈膝令腹部放松，用大小鱼际肌顺时针方向反复推展按摩，力度、速度适中，每日 2 次。另外可以进行穴位按摩，用双手拇指指腹反复交替按压天枢穴或天沟穴直至排便。 3、3 应激性溃疡的预防护理措施 对胃粘膜有刺激性的药物必须在注入流质食物后方可注入，每次灌注前抽吸胃液，观察胃液的颜色及性质，发现有咖啡色或血性胃液，必须及时报告医生，暂时停止管饲饮食，进行持续有效地胃肠减压，遵医嘱给予冰盐水洗胃并注入云南白药或凝血酶，配合全身止血药物的应用。同时密切观察患者的面血脉搏、呼吸以及呕吐及排便情况，必须迅速补充血容量，使消化道出血得到及时控制。3.4 胃潴留、 呕吐、返流、误吸的预防护理措施 3
13、、4、1 适宜的鼻饲体位：陈鸿 【24】 等临床证实鼻饲时将床头抬高730 度，可有效预防颅脑损伤患者的反流误吸，同时对促进脑血液循环有一定帮助，切可进一步改善颅内压。有学者提出保持正确体位，床头抬高 300-400，半卧位是减少反流的最佳体位。鼻饲后应保持床头抬高 30-60 分钟，以利于食物消化和胃排空，防止体位过低导致食物反流 【14】 。于雪梅 【25】 等证实抬高床头 400-500 角更有助于防止呕吐、呛咳、反流的发生。为预防压疮，重症患者翻身叩背应在鼻饲前 30min 进行，以避免反流误吸。3、4、2 正确的鼻胃管长度：昏迷患者咳嗽及吞咽反射消失或严重减弱，因此插胃管要防止观察水
14、下气泡和回抽胃内容物等，目前有学者 【26】 通过研究得出监测 PH 值区分胃管在胃内或呼吸道是很可靠的：肺内 PH 值平均为 7.73，肠内 PH 值为 7.35，而胃内 PH 值则为 3.90，所以得到的 PH 值读数等于或小于 4，则证明胃管在胃内。常规胃管管插入长度是 45-55cm，目前常用的硅胶胃管最末端侧孔距顶端 8cm，若常规插入，此孔位于食管内，易发生反流，应延长插入 8-10cm.胃管插入 55-65cm 时，前端达空肠可以明显降低反流率【27】 。吴有琳 【28】 等研究采用在常规置管长度基础上增加 10-15cm，使胃管最末侧孔进入胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处，缓慢
15、鼻饲时食物即随肠蠕动流入肠腔，减少食物在胃内潴留时间，因此效食物反流率明显降低。3、4、3 严格掌握鼻饲的入量、入量浓度和速度 鼻饲的入量应由少逐渐增至全量，开始 50-100ml/次，全量 200ml/次，入量浓度由稀释营养液逐渐增至全浓度，开始 10%，逐渐增至 25%。入量速度由慢8逐渐到快，最快速度 30mL/min。鼻饲前抽吸胃液，监测胃潴留量，当胃潴留量150mL 时，暂停鼻饲，严重者可用胃复安 10mg 静脉注射。鼻饲后避免即刻翻身、叩背、吸痰等操作，可预防反流现象，避免误吸 【5】 。3、4 、4 掌握吸痰指征，每次吸痰时间不可过长，次数不可过频，以防引起呕吐。 鼻饲前先翻身拍
16、背，吸痰，鼻饲后半小时内不宜翻身及吸痰刺激，若病情允许抬高床头 3045,并保持该体位半小时以上。气管切开或插管患者鼻饲前应将气管插管的套囊充气，以免患者误吸，鼻饲后 2h 行气囊放弃，避免食物反流误吸导致吸入性肺炎 【29】 。3、4、5 发生反流或误吸时，应立即停止输注，取右侧卧位，头部放低，尽快吸出气道内吸入物，保持呼吸道通畅，必要时抽吸胃内容物防止进一步返流。3、5 高血糖症的预防护理措施：对葡萄糖不耐受者可补给胰岛素或改用低糖饮食或口服降糖药，还可降低输注速度与溶液浓度，同时加强监测，方法：测尿糖 1-2 次/日，测血糖 2-3 次/周。护理中应正确掌握测量血糖、尿糖方法，避免各种影
17、响因素。掌握静脉输注胰岛素的浓度，每 500ml 液体中不超过 12u，滴速60 滴分 【16】 。3、6 水电解紊乱的预防护理措施：在鼻饲期间必须详细，观察尿量变化，尿量每天维持在 1500-2000ml。观察患者皮肤粘膜情况，定时检测血液生化及电解质情况，根据结果及时调整膳食结构，在两餐鼻饲之间注入 100-150mL 温开水或果汁，以补充水分 【30】 。93、7 脱管，堵管的预防护理措施：妥善固定胃管，防止脱出。 置好胃管后在胃管的鼻外部做好标志，定时更换胶布，清洁胶布痕迹，胶布过敏者采用双股系带耳后固定法，确保翻身、改变体位后胃管无移位，4h 检查 1 次，若胃管脱出 10cm 以上
18、，应拔出重新插入少于 10cm，则检查口腔有无胃管盘绕后，轻轻插入，重新固定 【21】 。也可用小绵绳双向反折固定于胃管上，再将小绵绳挂于病人的双耳后，使胃管固定牢固，对于意识不清、不合作的病人要严防病人自行将胃管拔出，嘱照顾者 24h 陪护，翻身时不要压迫、牵拉，必要时给予病人上肢约束固定，双手可戴无分指手套 【22】 。每次进食前后必须先用温开水 2030ml 冲管，持续输注时每 4 小时冲管一次；片剂药物尽量研碎，与温开水充分溶解后注入，给药后用温开水2030ml 冲管，注意药物不能与食物混合；高粘度营养液不主张用细孔径管。3、8 局部粘膜损伤的预防护理措施：选择粗细适宜的硅胶胃管，插管
19、时动作轻柔，避免直接损伤。长期鼻饲者，要求定期更换胃管，每月更换鼻腔重新置管。重新置管于头天晚最后一次进食后拔除胃管，第二日晨重新置管。置管侧鼻腔每天滴液体石蜡油 1 滴，以减轻胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜烂 【31】 。参考文献:1许红霞重型颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理内蒙古中医药，2010 ，18：1732 洪艺鸳颅脑损伤昏迷患者鼻饲的护理中国实用医药， 2011 ，6（15）：215-216103吴琼重型颅脑损伤患者鼻饲饮食护理分析健康必读（中旬刊），2012，11（5 ）：4214涂小林，进贤，王淑珍颅脑损伤昏迷患者鼻饲并发症的预防及护理健康必读（中旬刊） ，2012，11（
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