1、南方医科大学教 案2006 2007 学年 夏 季学期所在单位 中医药学院 系、教研室 中医内科 课程名称 中医内科学 授课对象 04 级中西结合本科 授课教师 钟 洪 职 称 副教授 教材名称 21 世纪课程教材 南方医科大学教案首页授课题目 咳 嗽 授课形式 面授授课时间 2006 年 9 月 授课学时 2教学目的与 要 求通过病例及课室讲授，要求掌握喘证的定义、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨治要点、分型论治，并能运用于实际临床中。基本内容1、咳嗽的定义。2、咳嗽的西医疾病范畴。3、咳嗽的病因病机。4、咳嗽的诊断要点及鉴别诊断。5、咳嗽的辨证要点。6、咳嗽的分型论治。重 点难 点咳嗽的病因病
2、机、咳嗽的辨证要点、咳嗽的分型论治。主要教学媒 体多媒体主 要 外语 词 汇Cough（咳嗽）To treat phlegm and keep the adverse energy downward（治痰和下气）Phlegm-wetness（痰湿）有关本内容的新进展喉源性咳嗽的中药治疗慢性咳嗽的诊治进展主要参考资料或相关网站高等中医药院校教材中医内科学高等院校教材内科学中医内科常见病证诊治精粹系、教研室审查意见课后体会讲授内容紧扣重点难点，临床表现结合临床实际病例讲授，在治疗原则及代表方药上多结合个人治疗及用药体会，并进行中西比较。1教学过程教学内容 时间分配和媒体选择咳 嗽概述一、定义：咳嗽
3、是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主证的疾病。咳指有声无痰，嗽指有痰无声，咳嗽则是有声有痰之证。西医将咳嗽分为干性和湿性咳嗽，其中咳嗽无痰或痰量甚少者，为干性咳嗽，如急性的咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎；咳嗽有痰，为湿性咳嗽，如肺炎、慢性支气管炎，支气管扩张。二、范围：西医引起咳嗽的有呼吸道疾病，如咽喉炎、急性支气管炎、肺炎、慢性支气管炎等；胸膜疾病，如胸膜炎、胸膜间皮瘤等；心血管疾病，如左心衰竭引起的肺瘀血、肺水肿等；中枢神经因素，如脑炎、脑膜炎等。本病证论述呼吸道疾病、胸膜疾病，相当于上呼吸道感染如急性咽喉炎，肺炎，急、慢性支气
4、管炎，支气管扩张、胸膜炎、肺气肿等肺部疾病，以咳嗽为主要临床者。病因病机外感六淫 口鼻皮毛 入侵肺脏痰湿蕴肺 饮食 损伤脾胃 痰浊内生不节 脾失健运 上犯于肺肝火犯肺 情志抑郁 肝气郁滞 火气循经气郁化火 上犯于肺肺脏虚弱 肺病日久 肺阴不足 阴虚灼津他病及肺 肺气亏损 气不化津气衰失摄 气逆于上肾脏亏损 阳虚水停 痰饮上犯阴虚灼津 痰火上扰 病因：外感咳嗽：六淫外邪；内伤咳嗽：脏腑功能失调。 外感咳嗽，属于邪实；内伤咳嗽，多属虚实互见。 感受外邪亦有区别，风为六淫之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽有风寒、风热和燥热之分。5 分钟幻灯板书25 分钟幻灯咳嗽肺失宣降肺气上逆2教学过程教
5、学内容 时间分配和媒体选择 内伤咳嗽的病理因素主要是痰、火，痰有寒热，火有虚实。 总病机：肺失宣降，肺气上逆。 主要病位在肺，但与肝、脾、肾关系密切。西医引起咳嗽病因主要为感染、物理和化学因素、过敏因素，这此因素通过呼吸道粘膜、胸膜，以及身体的其它组织，如脑、耳、内脏等，通过感觉神经纤维传入延髓咳嗽中枢，引起的保护性反射动作。诊治与鉴别诊断（一） 诊断1病史：有肺系病史或有其它脏腑功能失调伤及肺脏病史。2临床表现：有以咳嗽或伴咽喉痒咯痰为主要症状的临床表现。3听诊可闻及两肺呼吸增粗，或伴有干湿性啰音。4化验血常规、痰培养及直接涂片查菌，胸部 X 摄片、CT 等，有助于诊断。（二） 鉴别诊断：咳
6、嗽与以下六病均有咳嗽表现，病变部位均在肺。哮病：哮病以喉中哮鸣有声，呼吸困难气促，甚则喘息不能平卧为主证。发作与缓解均迅速。咳嗽则以咳嗽，咳痰为主证。听诊两肺可闻及明显哮鸣音。肺胀：肺胀除咳嗽外，伴胸部膨满，咳喘上气，烦躁心慌，甚则面目紫暗，肢体浮肿，病程反复难愈。病因为多种慢性肺病迁延所致，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮、瘀血、互结。查体及 X 线胸部平片均提示肺气肿征。肺痨：肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主症疾病，病因为感染痨虫，病机为体质虚弱，气血虚弱，痨虫侵肺，具有传10 分钟幻灯3染性。痰结核菌检察阳性，X 线可见斑片状或空洞、实变等表现。教学过程教学内容 时间分配和媒体选择
7、肺癌：肺癌以咳嗽、咳血、胸痛、发热、气急、逐渐消瘦为主要表现的恶性疾病，肺 X 线、CT 可见肿块阴影，细胞学检查可见癌细胞。5、喘证：喘证可见于多种急慢性肺部疾病较重者，以呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧为主要临床表现。6、肺痈：以咳嗽、发热、胸痛、咯吐大量腥臭脓血痰为特征。病机为热壅血瘀，蕴毒化脓，病理演变分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，肺 X 线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平。病因 病机 临床特点咳嗽 六淫外邪，脏腑功能失调肺失宣降，肺气上逆咳嗽、咯痰哮病 宿痰伏肺，遇外邪饮食、情志劳倦诱发痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚
8、则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速喘证 外感六淫，内伤饮食情志，劳欲、久病 邪壅于肺，宣降失司；肺不主气，肾失摄纳呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧肺痈 风热火毒，壅滞于肺热壅血瘀，蕴毒化脓咳嗽、发热、胸痛、咯吐大量腥臭脓血痰肺胀 多种慢性肺病迁延肺脾肾功能失调，痰浊、水饮、瘀血、互结胸部膨满，咳喘上气，烦躁心慌，甚则面目紫暗，肢体浮肿，病程反复难愈4肺痨 感染痨虫 体质虚弱，气血虚弱，痨虫侵肺咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦肺癌 正气虚损，邪毒入侵肺失宣降，气血痰毒凝聚成块咳嗽、咳血、胸痛、发热、气急、逐渐消瘦教学过程教学内容 时间分配和媒体选择辨证论治（一） 辩证要点：1、辨外感与内伤类 别 外感
9、 内伤 起病 急 慢病程 短 长症状 新咳，兼外感表证 久咳，多有脏腑内伤证 病性 多实 多虚实挟杂治法 疏邪宣肺 调理脏腑禁忌 忌收敛 忌辛散2、辨咳嗽时间（1） 咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。（2） 早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。（3）午后或黄昏咳重，或夜间时咳嗽，咳轻少痰，多肺燥阴虚。（4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。3、辨寒热虚实（1）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主，内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝火为主，多为实证；内伤咳嗽以肺病日久或他病日久者，多主虚证或虚实挟杂。（2）寒咳：恶寒、痰涕清稀色白。（3）热咳：恶风、痰涕粘稠色黄。（4
10、）实证：病势急、病程短，咳声洪亮。（5）虚证：病势缓、病程长，咳声低弱。4、辨痰（1）痰少或无痰，为燥热或阴虚。10 分钟幻灯板书5（2）痰多，属痰湿、痰热、虚寒。（3）痰白清稀，属风、属寒。（4）痰白而稠，属湿。（5）痰黄而稠，属热。（6）痰中带血，属肺热或肺阴虚。（二） 治疗要点：（1）外感咳嗽治宜宣肺散邪为主。（2）内伤咳嗽治宜扶正祛邪，标本兼治。教学过程教学内容 时间分配和媒体选择（3）久咳者，注重调理脏腑为主，健脾、清肝、养肺、补肾，忌辛散。（4）初咳者，忌敛涩留邪，当因势利导，宣畅肺气。分证论治（一）风寒袭肺临床表现：1主症：咳嗽声重，气急咽痒咯痰稀薄色白。2次症：鼻塞、流清涕、头
11、痛，肢体酸楚、恶寒发热、无汗。3舌象：舌苔薄白。4脉象：脉浮或浮紧。治疗原则：疏风散寒，宣肺止咳。代表处方：三拗汤合止嗽散加减（止嗽散中桔甘前，荆陈紫菀百部研，诸般咳嗽凭加减，姜汤调下约三钱。 ）三拗汤中麻、杏、甘草重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。止嗽散中荆芥疏风解表，桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止咳；桔梗、陈皮、甘草宣肺化痰利咽，适用于外感咳嗽迁延不愈表邪未尽。两方合用，尤适于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。加减应用：1.咳嗽甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；2.咽痒者加薄荷、蝉衣；3.鼻塞声重者加辛夷花、苍耳子；4.风寒咳嗽兼咽痛声嘶，口渴心烦，痰黄稠，此为风寒外束，肺内郁热之寒包火，加
12、石膏、黄芩、桑白皮、牛子以解表清里或用麻杏20 分钟幻灯图片6石甘汤。5、挟痰湿，症见痰粘胸闷、舌苔腻，加法夏、厚朴、云苓以燥湿祛痰。6、素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等，治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤加减。（二） 风热犯肺临床表现：1、 主症：咳嗽频剧，咳声粗亢或音哑，咽喉干痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄稠。教学过程教学内容 时间分配和媒体选择2、次症：咳时汗出，鼻塞流黄涕，发热恶风，口渴，头痛肢楚。3、舌象：舌质红，舌苔薄黄。4、脉象：脉浮数或浮滑。治疗原则：疏风清热，宣肺止咳。代表处方：桑菊饮（桑菊饮桔梗翘，杏仁甘草薄荷饶，芦根为引轻清剂，风温咳嗽服之消。 ）桑
13、叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表而清风热。杏仁、桔梗、芦根、甘草宣肺止咳，清热生津。加减应用：1. 上方可加前胡、牛蒡子以增宣肺之力。2.咽痛、声嘶者配射干、马勃。3.口干咽燥，舌质红加南沙渗，天花粉。4、肺热内盛者加黄芩、鱼腥草、知母清泄肺热；5、咳甚者银花、浙贝、杷枇叶以宣肺清热止咳。6、挟湿者，症见胸闷痰多、苔腻等，加沙仁、佩兰理气化湿。7、痰中带血者，加白茅根、地榆、藕节。8、挟暑湿，症见胸闷心烦，口渴不饮，身重尿赤等，加鲜荷叶、鲜藿香、西瓜皮等，以清暑湿。（三） 风燥伤肺临床表现：1、主症：干咳无痰或痰少而粘，不易咳出或痰中带血丝。2、次症：喉痒，咳甚胸痛，唇鼻口干燥，咽喉干痛；或初起伴
14、鼻塞，头痛、微寒、身热等表证。73、舌象：舌质红干而少津、苔薄白或薄黄。4、脉象：脉浮数或细数。治疗原则：疏风清肺，润燥止咳。代表处方：桑杏汤（桑杏汤中象贝宜，沙参栀豉与梨皮，干咳鼻涸还身热，清宣凉润燥能医。 ）桑叶、豆鼓疏风解表。杏仁、浙贝母化痰止咳。南沙参、梨皮生津润燥。山栀清热。加减应用：1.津伤甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；教学过程教学内容 时间分配和媒体选择2.热重者加石膏、知母清肺泄热；3.痰中带血丝加生地、白茅根清热止血；4.痰多难咯者，加瓜蒌皮、百部润肺止咳。5、咽痛明显，加玄参、马勃、胖大海清润咽喉。6、另有凉燥证：乃由燥证加风寒证而成，症见干咳无痰或痰少，咽干鼻燥，恶寒发热，头
15、痛无汗，舌苔薄白而干，用杏苏散加紫菀、冬花、百部治之，则达到温而不燥，润而不凉之原则。（四） 痰湿蕴肺临床表现：1、主症：咳嗽多痰、咳声重浊，色白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳嗽尤甚，因痰而嗽，痰出咳缓。2、次症：胸闷脘痞 ，呕恶纳差，腹胀便溏。3、舌象：苔白腻。4、脉象：脉濡滑。治疗原则：燥湿化痰、理气止咳。代表处方：二陈汤合三子养亲汤（二陈汤中夏和陈，意以甘草与茯苓。三子养汤白苏菔。 ）法夏、茯苓燥湿化痰。陈皮、甘草理气和中。白芥子温肺利气化痰。苏子、莱菔子降气化痰消食。三者合用降气化痰止咳。加减应用：81.痰湿较重者，咳痰多而稠厚，舌苔厚腻，加苍术、厚朴以增燥湿化痰。2.寒痰较重者，痰粘白
16、如泡沫，怕冷加干姜、细辛温肺化痰。3、脾虚甚者加白术、党参健脾益气。4、病情平稳后，可六君子丸以资调理。（五） 痰热郁肺临床表现：1、主症：咳嗽气息粗促或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄、咳吐不爽或有热腥味或吐血痰。2、兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。3、舌象：舌红，苔薄黄腻。4、脉象：脉滑数。教学过程教学内容 时间分配和媒体选择治疗原则：清热肃肺，化痰止咳。代表处方：清金化痰汤（清金化痰芩栀桔，麦冬桑白苓蒌橘，再加甘草知贝母，化痰肃肺热邪清。 ）黄苓、山栀、知母、桑白皮清泄肺热。贝母、瓜蒌、桔梗清热化痰止咳。茯苓、橘红、甘草健脾理气化痰。麦冬配知母清肺养阴。加减应用：1.痰黄而脓有热腥味加鱼腥草、浙贝母、冬瓜仁、生苡仁以清热化痰解毒。2.胸满咳逆，痰多，便秘者加葶苈子、大黄泻肺逐痰。3、痰热甚者，加胆南星、天竺黄、竹茹以清化痰热。4、痰热伤津，加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。（六） 肝火犯肺临床表现：1、主症：气逆咳嗽阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，可随情绪波动增减。2、次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质稠，或痰如紊条，口干口苦，胸胁胀痛。3、舌象：舌边红，苔薄黄少津。4、脉象：脉弦数。
