1、祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录科室:外科 姓名：饶春莲 床号：13 床 住院号：入 院 记 录（一）姓名：饶春莲 性别：女 年龄：57 岁 婚姻：已婚籍贯：湖南祁阳 民族：汉族 职业：务农住址（单位）：浯溪镇连鱼塘村 6 组 病史陈述者：患者本人入院时间：2013-01-28 记录时间：2013-01-28主诉：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射 5 小时。现病史：患者自诉 5 小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，伴尿频尿急，向会阴部放射，伴恶心，呕吐两次，为胃内容物，无畏寒、发热，小便短赤，未作任何诊治。急来我院就诊。以 “泌尿系结石”收住
2、院治疗。既往史：既往体健，否认“肝炎” “结核”病史，否认“高血压” “冠心病” “糖尿病”病史。无食物药物过敏史。个人史：生于原籍，未去过外地，否认“血吸虫”疫水接触史，无不良嗜好。生活起居欠规律。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。月经史：13 岁,3-4 天/25-28 天，50 岁绝经。无痛经史.家族史：家族成员无特殊病史可询。体 格 检 查T:37.0 P:80 次/分 R:20 次/分 BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，体查合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅形态大小正常，双侧瞳孔圆形等大，光反灵敏。耳廓无畸形，鼻翼无煽
3、动，口唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录科室:外科 姓名：饶春莲 床号：13 床 住院号：入 院 记 录（二）肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧 ，0.5cm，触无震颤，心界不扩大，心率 80 次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音，肠鸣音4 次/分。 专科情况：腹部平坦
4、，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱区叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音，肠鸣音 4 次/分。 门诊资料：缺。入院诊断：双肾结石。医生签名：严三宝祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录科室:外科 姓名：饶春莲 床号：13 床 住院号：首次病程记录2013-01-28-13：301、病例特点:（1）患者饶春莲，女 ，57 岁。（2）临床表现：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射 5 小时。（3）既往史：既往体健，否认“肝炎” “结核”病史，否认“高血压” “冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物
5、过敏史。（4）体格检查：T:37.0 P:80 次/分 R:20 次/ 分 BP:130/80mmHg。神志清楚，检查合作，自动体位，急性痛苦面容，皮肤及巩膜无黄染，心肺（） 。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉不曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，膀胱叩痛，双肾叩击痛，移动性浊音，肠鸣音 4 次/分。（5）门诊资料：缺。2、初步诊断：双肾结石。 3、诊断依据：1）双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射 5 小时。2）双侧腰腹部深压痛，双输尿管行程有压痛点，膀胱叩痛，双肾叩击痛。B 超检查及血尿常规可确诊。4、病例分型：B 型。5
6、、诊疗计划：1完善相关检查。2抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。3中药排石治疗。医生签名：严三宝祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录科室:外科 姓名：饶春莲 床号：13 床 住院号：病程记录2013-01-29 8：00 上级医生查房记录 随院长查房，腹痛减轻，无呕吐。详细询问了病史并仔细作了体查。双侧腰腹部疼痛，向会阴部放射而入院。双腰腹深压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛。根据 B 超检查及血尿常规可确定当前诊断。肯定了目前的处理。指示继加强抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。同时给予中药排石治疗。完善相关检查。 医生签名：严三宝2013-01-30-8：00患者诉双侧腰腹部疼痛较昨日明
7、显缓解。精神可，小便色红，体格检查：三测正常，双侧腰腹部压痛（+） ，无反跳痛，双肾区叩痛（+）移动性浊音（）,肠鸣音可，昨血糖血脂肝肾功能基本正常，乙肝三对甲肝丙肝均（） .继抗炎止痛碱化尿液等治疗方案。医生签名：严三宝2013-02-01-13：00患者自觉症状消失，未诉特殊不适，一般情况可，生命体征平稳，腹部无明显阳性体征，病情好转，患者要求出院。带中药排石治疗。定期复查。医生签名：严三宝祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 出 院 记 录住院号： 病案号：姓名 饶春莲 性别 女 年龄 57 岁 床号 13入院日期 2013 年 01 月 28 日 出院日期 2013 年 02 月 01日住院天数 5 天入院诊断 双肾结石出院诊断 双肾结石入院时病情，阳性体征及重要医技科检查：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射 5 小时。双侧腰腹部深压痛。双侧输尿管行程有压痛点，膀胱叩痛，双肾叩击痛。B 超检查及血尿常规可确诊。治疗经过及治疗效果：患者入院后完善各项检查，予抗炎止痛解症补液等对症支持治疗。中药治疗。疗效可.出院时情况（症状体征）及出院原因： 患者自觉症状消失，未诉特殊不适，一般情况可，生命体征平稳，腹部无明显阳性体征，病情好转，患者要求出院。出院医嘱：1)带药出院，2) 不适随诊。罗音，心 医师签名：严三宝
