1、心 电 图 学 习 与 总 结写在前面：心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，和心脏的机械舒缩活动无直接关系。本文共十节，基本上罗络了临床上常见正常的或不正常的心电图内容，适合于临床参考和入门者的学习。临床分析心电图的简捷门径：一个段：ST 段，看有无上下移动。二个期：P-R 间期和 Q-T 间期，看其时间。三个波：P 波看方向、形态、时间、振幅；QRS 波看方向、形态、时间、振幅、Q 波；T 波：看方向、形态、振幅。分析心电图时看图的方法：1 先看电阻，正常电阻是1 mv，方形。2 导联是否正确：一般是、avR 、avL、V1、V3 、V5。3 电轴正常的、向上的波为主，肩
2、并肩轴不偏；电轴右偏则导联波向下，导联波向上，肩对尖轴右弯；电轴左偏则导联波向上，导联波向下，口对口向左走。4 心律：窦性则在 、 、avF 上是直立的，在 avR 上是倒立的。5 心率：0.61.0秒之间，如心动周期小于0.6秒称心动过速；大于1秒则称心动过缓。6 测量：一个段，ST 段的上下；二个间期 P-R 间期、Q-T 间期；三个波，测高时间。7 相互关系。心电图的报告原则：1 如果都在正常范围内则报告“大致正常心电图”或“ 正常范围心电图”2 如果不正常，可确诊心梗、心律失常者则直接诊断。3 如果不正常，又不能明确确诊者就只报现象，请结合临床考虑某病，或在怀疑诊断名词后打问号。对心电
3、图诊断的评价：1 有确诊意义的只有心肌梗塞和心律失常2 有参考价值的 心房、心室肥大冠状动脉缺血 各种心脏病，如肺心、风心、先心，只是间接地根据心脏的大小判断心肌病、心肌炎 心包炎洋地黄中毒 电解质的影响。3 无价值的是心衰（收缩性）第一节 心电原理一 定义：心电图是利用特殊导联系统把心肌收缩前后微弱的电生理改变加以描记、放大所形成的图。二 电生理知识1 电的概念：离子的存在与离子的流动。2 自动节律性：我们的心脏内有特殊细胞，他们具有自动除极作用，它的第四相是缓慢的钙离子内流，这种细胞称为 P 细胞，又叫起搏细胞，主要存在于窦房结，所以窦房结每分钟可释放60-100次的冲动。其次，P 细胞还
4、存在于房室结，有释放50-70次 /分冲动的能力。最少的在希氏束，所以希氏束有每分钟释放25-40次冲动的能力。心肌则无起搏细胞。3 传导性：心脏有特殊分化的组织，失去了收缩性具备传导性，它的传导速度比心肌快，但在房室结有一个生理性的传导延迟作用，如心动周期为0.8秒，这个传导就要延迟0.1秒，以便心室有足够的时间充盈和休息。4 兴奋性：心肌能够接受冲动并发生电的改变及机械性收缩的能力，不同的心动周期兴奋性不同，刚兴奋之后不会被再次兴奋称完全不应期。三 心脏的静息膜电位将一个微电极插入心肌内可测得一个90mv 的电压，称为静息膜电位。四 动作电位当细胞受到刺激时，其亚微结构就会发生改变，于是对
5、钠离子的通透性加大，从而造成钠离子快速内流，此时可测得+30mv 的电压，这就是动作电压。这时细胞膜上的 Na+K+ATP 泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子，恢复原有的极化状态。五 除极和复极1 除极：指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程，不消耗能量，其速度较快。2 复极：指动作电位恢复到静息膜电位的过程，消耗 ATP，逆浓度差进行，速度较慢。3 除极时正电荷在前，负电荷在后（指在细胞外） ；人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。六 综合向量1 向量是一种既能表示方向又能表示力量大小的物理学名称，一般用“箭矢”表示。2 心脏是由无数个心肌构成的，综合方向就是它的代数
6、和。七 容积导电1 描记的电压与距离有关，距离近的电压高，距离远的电压低。2 电磁场的大小有关：电磁场强则电压高，电磁场弱则电压低。故心脏肥厚电压高，心肌梗死时电压低；心室电压高，心房电压低。八 总结记忆心电原理要记清，除极较快复极松；面对正电波上行，面对负电是下峰。距离越近波越强，磁场越强波越长。第二节 心脏的导联一 定义：导联是含有正负电极的线（正极探查） 。二 标准导联：把探查电极（正极）放在左手，无关的负极放在右手上。探查电极置于下肢，无关电极放在右手上探查电极放在下肢，无关负极置于左手上。三 单肢加压导联把三个无关的负极用一个线取代，从而使电阻降低而使敏感性上升。把三个探查电极分别放
7、在右手、左手、下肢（注：右手avR，左手avL，下肢avF）四 胸前导联（横面观察）V1放在胸骨右缘第4 肋间； V2放在胸骨左缘第4肋间， V3放在 V2V4之间，V4放在左锁骨中线第5 肋间， V5放在 V4水平的腋前线，V6 在 V4水平的腋中线，V7在 V4水平的腋后线，V8在 V4水平的左肩胛线，V9在 V4水平的正中线。五 总结记忆五彩电极手中拿，红与黑来右侧抓；左上是黄蓝在下，白色导联胸前挂。第三节 心向量环与导电轴一 心向量环向量，有方向和力大小的单位。每一瞬间心向量都不同，如依次连结它的顶点就形成一个环，把心房除极形成的环称为 P 向量环，把心室除极形成的环称为 QRS 向量
8、环，把心室复极形成的环称为 T 向量环，它们的大方向都是指向左下方。二 导联轴：暂缺第四节 心电图基本知识一 心电图纸横代表时间，每小格是0.04秒；竖代表电压，每小格是 0.1mv二 心电图波的命名1 心房除极 P 波2 心室除极 QRS 波群第一个向下的波Q 波，向下波后第一个向上的波 R 波，R 波之后第一个向下的波S 波，如波形的电压0.5mv 用大写字母，如电压0.5mv 用小写字母。三 心率1 规整的心率测量时，则心率=60/ 心动周期，即心率相当于60/（P-P 或 R-R间期）2 不规整的心率的计算：数30 个大格内有多少个 R 波，则 R 波的10倍就是心率。 （或心率=60
9、/5-6 个（ R-R）或（P-P ）间隔的平均时间）第五节 正常的心电图正常典型心电图的波形及其意义如下：1 P 波：意义：代表两心房去极化（除极）过程的电变化，包括窦房结，P 波的前半部是右心房，后半部是左心房。方向：正常 P 波在、avF 是直立向上的波，在 avR 导联则是负向的波。时间小于0.11 秒；振幅小于 0.25mv变异：逆行 P 波是结性心律。左心房大则 P 波呈双峰状、有切迹，时间大于0.11秒，常见于二尖瓣病变，即“二尖瓣 P 波”。 右心房肥大则 P 波高尖大于0.25mv ，多见于肺心病，即 “肺性 P 波”。2 QRS 波群：意义：代表两心室去极化（除极）过程的电
10、变化方向：额面心电图 avR 向下，其它大多向上横面：V1导联 RS，V3导联 R=S，V5导联 RS时间：成人是0.060.1秒，儿童是0.040.08振幅：右室： V1导联上 R 波1.05mv、avR 导联上 R 波0.5mv 左室：V5导联上 R 波2.5mv，R1.5mv,R+R4.0mv，RavL1.2mv,RavF2.0mvQ 波：V1、V2无 q 波，其它导联均可有 Q 波。深度1/4R 波，时间0.04秒。变异：（QRS 波的变异）QRS 宽大畸形者多见于室性心律失常。 左心室肥厚看 V5，V5电压超过2.5 mv右心室肥大看 V1，V1电压超过1.05mv如 Q 波1/4R
11、 波，即大于0.04秒者称为坏死性 Q 波，见于心肌梗死，心肌病。3 T 波：意义：代表两心室复极化过程时的电位变化方向：与 QRS 波群的主波方向一致。振幅：最高不超过1.5 mv，最低不低于1/10R 波。变异：（1）T 波高尖1.5 mv，见于高血钾，血钾 6mmol/L，有 T 波高尖急性心肌梗塞早期（大量钾离子外流所致）（2）T 波低平，T 波1/10R 波见于低血钾，血钾3.5 mmol/L，有 T波低平见于慢性心肌缺血。4 P-R（P-Q ）间期：从 P 波开始到 QRS 波群起点的时间。意义：代表从心房开始去极化至心室开始去极化所需时间，即表示兴奋从心房传到心室所需的时间。时间
12、：0.120.20秒，心率快时 P-R 间期相对缩短。反之，则延长。变异：（1）延长 0.20秒，见于房室 传导阻滞。（2）缩短 0.12秒，见于预激症候群。预激的意义： 心动过速不能用西地兰治疗5 Q-T 间期：从 QRS 波群的起点到 T 波终点的时间。意义：代表心室开始去极至复极完毕所需的时间时间0.320.44秒，于心率有关，心率快时 Q-T 间期相对缩短，反之则延长。变异：（1）缩短，见于低血钙或洋地黄中毒。（2）延长， 心肥厚时可延长，与心包积液相区别判断心梗预后，Q-T间期越长，死亡率越高。监测药物安全性，如治疗房颤时用奎尼丁和乙胺碘肤酮，如 Q-T0.44秒，就应停药。6 ST
13、 段：自 QRS 波群的终点至 T 波起点的时间。意义：它代表心室已经全部去极。上下移动（看基线）正常心电图上 ST 段抬高，不能超过 0.1 mv（但 V1V3上可抬高0.20.3mv ）下移不能超过0.05mv 。变异：（1）ST 段抬高： 急性心肌梗塞最常见，在相应导联 ST 段抬高，其特点是弓背向上。急性心包炎， R 波为主的导联上 ST 段广泛抬高，其特点是弓背向下的。（2）ST 段下移 0.05mv。见于急性心肌缺血心绞痛，R 波与 ST 段的夹角90时有意义 ST 段下移与 R 波夹角90 无意义，偶见于心脏神经官能症。7 U 波：是在 T 波后出现的振幅很低小的波，方向大体与
14、T 波一致，发生机制不清，U 波明显增高者见于血钾过低。意义：正常人多无此波 低钾或心肌缺血时可出现 u 波。位置：T 波之后0.020.04 秒。振幅：0.10.3mv第六节 异常心电图一 左心房肥大1 病因：风心病二尖瓣病变，2 EKG：P 波0.11 秒，有切迹，呈双峰 P 波，又因常见于二尖瓣病变，故也称为二尖瓣 P 波。二 右心房肥大1 病因：肺心病，其次是先心病。2 EKG：P 波高尖 0.25mv，又称肺 P 波。三 左心室肥大1 电轴左偏： 导联向上波为主， 导联向下波为主。2 反映左室的电压增高：（1） RV5+SV14.0mv （男）则提示左室肥大。（2） RV5+SV13
15、.5 mv（女）则提示左室肥大。（3） R1.5mv 则提示左室肥大。（4） R+R4.0mv 则提示左室肥大。（5） RavL1.2mv 则提示左室肥大。（6） RavF2.0mv 则提示左室肥大。3 QRS 波增宽0.10 秒也提示左室肥大。四 右心室肥大1 电轴右偏： 导联向下波为主， 导联向上波为主。2 反映右心室的电压增高：（1） RV11.05mv 达1.1mv 以上者提示右室肥大。（2） RV1+S V51.1mv 可诊断右室肥大。（3） R avR0.5mv 则提示右室肥大。3 QRS 增高0.10 秒，有时候可以正常，因为右室壁薄第七节 冠心病的心电图一 心肌梗塞1 定义：指
16、冠状动脉四个分支之一发生急剧闭塞引起局部心肌坏死。2 其心电图价值：坏死 Q 波，时间0.04秒，深度1/4R 波 损伤性ST 段抬高，弓背向上缺血性 T 波3 其心电图分期价值：（1）早期，当动脉闭塞约10分钟时细胞膜因严重缺血，大量钾离子外流首先出现 T 波高尖。（2）超急性损伤，当动脉闭塞约30分钟时，缺血更加严重，大量离子外流，形成损伤电流与 T 波融合成弓背向上的 ST 段的抬高。（3）急性期，冠状动脉闭塞16 小时，心肌开始坏死，形成坏死 Q 与 ST 段抬高同时存在。（4）亚急性期，冠状动脉闭塞3 周左右，由于侧支循环代偿，缺血性损伤好转，ST 段降至正常，但 T 波开始倒置而
17、Q 波仍存在。（5）慢性恢复期， 36个月， T 波变浅而 Q 波仍存在。4 心电图定位价值（1） 下壁心梗在、 、avF 上出现坏死 Q 波，损伤性 ST 段，缺血性T 波。（2） 高侧壁心梗在 、 avF 上出现坏死 Q，损伤性 ST 段，缺血性 T 波。（3） 前间壁心梗 V1V3（4） 前壁心梗 V3V5偶见于 V6（5） 广泛前壁心梗 V1 V5（V6 ）（6） 后壁心梗，很少见，可在 V7V8出现坏死 Q 波，损伤性 ST 段。而其对面的 V1导联上的 R 波增高井中倒影。5 特殊心梗心内膜下心梗：心内膜下心梗可无坏死性 Q 波，但影响早期复极，广泛 ST 段下移，常深达0.20.
18、3mv第八节 心律失常一 定义：指窦房结以外的任何一个异位冲动和窦房结冲动节律紊乱以及传导异常。二 心律失常的分类（一）心脏冲动的起源异常1 异位节律（节律点改变）（1）主动发生的： 期前收缩：是单个提前发生的异位冲动，可分为室性早搏，房性早搏、结性早搏异位心动过速：多个快速而规整的异位冲动频率是150250 次/分扑动是多个快速而不太规整的异位冲动，频率250350次/分，可分为室性扑动与房性扑动颤动：多个快速而极不规整的异位冲动，频率350600 次/分。（2）被动发生的：可分为逸搏（单个）和逸搏心律（多个） 。逸搏是拖后发生的下一级的节律兴奋。2 起搏点的节律紊乱（节乱-窦性心律失常）（
19、1） 窦性心动过速，窦房结冲动100 次/分（2） 窦性心动过缓，窦房结冲动60次/分（3） 窦性心律不齐：窦房结冲动时快时慢，相差0.12 秒以上。（4） 窦性静止：短时间内无窦性冲动。（二）心脏冲动传导异常1 生理性，干扰。2 病理性，传导阻滞房内传导阻滞 房室传导阻滞（AVB） 室内传导阻滞：包括左束支与右束支的传导阻滞。3 异常的传导途径：预激症候群，是提前被激动，是异常的解剖现象。三 期前收缩（一） 定义：单个提前发生的异位冲动早搏（二） 房性、结性、室性。房性起搏点在心房，结性起搏点在房室结，室性起搏点在心室。（三） EKG：1 房性早搏： 提前发生的 P 波与窦性 P 波不同称异
20、性 P 波 提前的 QRS波形态正常提前的 T 波与 QRS 波的主波一致，因心室除极正常所以复极正常早搏前的 R-R 间期与早搏后的 R-R 间期相加应小于两个正常的心动周期，称不完全代偿间歇。2 结性早搏（1）提前发生的 QRS 波的形态正常（2）P 波有三种可能：如这个结性心率率先激动心房后激动心室则先有逆行 P 波（即倒置的 P 波） ，再有 QRS 波群，但注意此 P-R 间期0.12 秒先激动心室后激动心房则先有 QRS 波群然后有逆行 P 波，此 R-P 间期0.20秒如同时激动心房和心室则逆行 P 波被掩盖在 QRS 波之中，所以只有 QRS 波群而无 P 波。（3）结性早搏的
21、 T 波与 QRS 波群主波一致（四）鉴别诊断房早 结早 室早P 波 异性 逆行 没有QRS 波形态 正常 正常 宽大畸形P-R 间期 0.12 秒 0.12 秒 无 P 波在此期T 波方向 与主波一致 与主波一致 与主波方向相反代偿间期 不完全代偿 多数完全，少数不完全 完全代偿用药 普鲁卡因胺（五）室性早搏的 Loun 分级O 级：无早搏：小于30次/小时a：小于30次/小时，且每小时小于5次，偶发。b：小于30次/小时，且每小时大于5次，多发。：大于30次/小时。：多发、多源性室早，同一导联有两种早搏。a：二联律、三联律：RonT 现象，早搏 R 落在前一个 T 波上。功能性早搏 器质性
22、早搏心脏大小 正常 扩大发生时间 休息时 活动时影响因素 活动后减少 休息时早搏来源 单源 多源室早时间 0.16 秒 0.16秒室早振幅 1mv 1mv预后 良好 较差四 心动过缓（一）窦性心动过速1 定义：窦房结冲动每分钟超过100 次。2 EKG：窦性 P 波在、avF 上直立，在 avR 上倒立 心动周期0.6秒心率100160次/分（二）室上性心动过速1 定义：起源于心房或房室结的异位快速而规整的冲动，因心率快分不清 P波是逆行（结性）还是异形（房性）的统称室上速。2 EKG：QRS 波的形态正常 R-R 波间期绝对规整，频率160250次/分T 波与 QRS 波主波方向一致 P 波
23、一般分不清，如能分清则结性是逆行P 波而房性的是异形 P 波。（三）室性心动过速1 定义：起源于心室的快速而规整的异位冲动（四）鉴别诊断窦性心动过速 室性心动过速 室上性心动过速起搏点 窦房结 心室 心房或房室结反复发作史 常有 少见 可有病因 全身因素 严重心脏病 50%正常人起病 缓慢 突然 突然心音 一致 分裂 一致心率 100-160次/分 140-200次/分 160-250次/ 分P 波 、avF 上直立 无 P 波 看不清可逆行或异形QRS 波 正常 宽大畸形 正常T 波 与 QRS 方向一致 与主波方向相反 与主波方向一致尿量 不变 压迫颈 A 窦 减慢10-20 次/分 不变
24、 减慢一半用药 丙吡胺 五 扑动及颤动（一）心房扑动（A、F）1 定义：心房肌纤维快速而不太规整的异位扑动或异位冲动。2 病因：心房扩大：左房大，如风心病、冠心病等 右房大如肺心病、先心病等。3 EKG：心电图上无 P 波 可出现锯齿状的 F 波，其频率是250350次/分QRS 波群的形态正常，如心房到心室的传导是固定的假设为4：1或5：1则心律比较规整，如传导不规律则心律不整齐。（二）心房的颤动（A、f）心房纤颤1 定义：心房肌纤维快速而极不规整的异位冲动。2 病因：风心病，二尖瓣病变（狭窄多见）冠心病 甲亢3 EKG： P 波消失，代之以大小不等的 f 波。 f 波频率350600次/分
25、QRS 波正常，R-R 间期绝对不规整，心率 80180次/ 分（三）心室的扑动（V、F）1 定义：心室肌纤维快速而不太规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌肉纤维的扑动。2 病因：几乎均有严重心房病或电解质紊乱、低钾、高钾或中毒、电击伤等。3 EKG：无 QRS 波及 T 波，亦无 P 波代之以大小相似的正弦状波，频率180300次 /分（四）心室颤动1 定义：心室肌纤维快速而极不规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌纤维的颤动3 EKG：无 QRS 波及 T 波，亦无 P 波代之以大小不等的室颤波，频率250500次/分（五）房室扑动与颤动的鉴别房扑 房颤 室扑 室颤神志 清醒 清醒 丧失 丧失心
26、跳 存在 存在 消失 消失心律 不太规整 极不规整 听不到 听不到P 波 无 无 无 无F 波 锯齿状 大小不一的 f 正弦波 室颤波QRS 波 正常 正常 没有 没有冲动频率（次/分） 250350 350600 180300 250500六 逸搏（一）定义：上一级的节律点发生了病变，下一级的起搏细胞代偿而拖后发生的冲动。（二）病因：1 病态窦房结综合征（ Sick sinus snydrome）2 窦房结抑制，迷走神经高度兴奋1 一般发生在窦性停搏后。2 多为结性逸搏， QRS 波正常。3 如房室结与窦房结均有病变，则希氏束起搏的逸搏 QRS 波稍宽大畸形。4 如是单个发生的称逸搏，如是多
27、个连续的逸搏则称逸搏心律，结性逸搏心律的频率是4060次/分，室性的是2030次/分。（四）逸搏与早搏的鉴别逸搏 早搏性质 代偿性异位冲动 提前性异位冲动发生时间 拖后 提前代偿间歇 无 完全性或不完全性代偿七 窦性心律失常1 窦性心动过缓（1）定义：窦房结的冲动小于60次/分（2）病因： 迷走神经兴奋，生理性，见于老年人、运动员或睡眠中全身影响，黄疸、颅内压增高、伤寒各种心脏病药物：洋地黄、利血平、异搏定、心得安等高钾。（3）EKG： P 波窦性，在 、avF 上直立，avR 倒立心动周期大于1秒。2 窦性心律不齐（1）定义：窦房结的冲动快慢不均匀，相差0.12秒以上。（2）病因： 植物神经
28、不稳定，一般发生在青少年或糖尿病患者呼吸的影响。（3）EKG： 窦性 P 波 R-R 间期不太规整，最长和最短之差超过0.12秒3 窦性停搏（窦性静止）（1）定义：窦房结的冲动短暂停止（2）原因：三 S 综合征或迷走神经兴奋（3）EKG：无早搏条件下，短时间内无 P 波及 QRS 波群，常伴有结性逸搏。八 房室传导阻滞（A、V、B）（一）定义：心脏的冲动在经过房室结进入心室的过程受到阻碍。（二）房室传导阻滞的分类1 0A、V 、B：只有传导的延长，无中断2 0A、V 、B：部分传导中断，P 波数多于 QRS 波数3 0A、V 、B：几乎均不下传，P 波与 QRS 波无关。（三）病因1 迷走神经
29、兴奋，一般为0A 、V、B2 各种心脏病：心梗或心肌炎3 药物：地高辛、心得安、利血平等。（四）EKG：1 0A、V 、B：P-R 间期大于0.20秒P 波与 QRS 波数目相等2 0型 A、V 、B文氏现象：P-R 间期逐步延长，到一次脱落，脱落前的 P-R 间期最长而脱落后的 P-R 间期最短上述现象周而复始，心房传入心室有一定比例，一般5个里面传下4 个（5：4）或4 个传导传下3个（4：3） ，也可分别称为5：1、4：1 的传导阻滞。3 0型 A、 V、B：P-R 间期是固定的正常或延长传导是3：2 或2：14 0A、V 、B：P 波与 QRS 波无关P 波是窦性的，频率为6080次/
30、分QRS 波的形态和频率取决于节律（五）0AVB 、0AVB、0AVB 的区别0AVB 0AVB 0AVB症状 少 头晕、胸闷、乏力 晕厥、抽搐心律 规则 不规则 基本规则心率 60-70次/分 50-60次/分 40-50次/分心音 低钝 时强时弱 S1、S4 大炮音心电图中 PQRS 关系 P=QRS PQRS PQRS关系 - 文/莫氏现象 A-S 综合征传导 无中断 部分中断 全部中断九 束支传导阻滞（一）左束支传导阻滞（LBB）1 定义：心脏的冲动在左束支的传导过程中受阻。2 病因：不完全性的左束支传导阻滞可见于正常人或左室肥大者 完全性左束支传导阻滞见于冠心病、高血压。3 EKG：对着左束支 V5为主的导联上表现为 R 波的顿挫、M 型波 背对它的 V1、V2导联上 S 波顿挫QRS 波的时间仍在0.060.10秒称不完全左束支传导阻滞，如 QRS 波的时间超过0.10秒又有上述表现可诊断为完全性左束支传导阻滞。（二）右束支传导阻滞（RBB）
