浆膜腔积液常规检查标准操作手册.doc

1、浆 膜 腔 积 液 常 规 检 查 标 准 操 作 手 册1.目 的 ： 建 立 浆 膜 腔 积 液 常 规 检 查 的 标 准 化 操 作 ；2.范 围 ： 适 用 于 浆 膜 腔 积 液 的 常 规 检 查 (物 理 检 查 、 蛋 白 定 性 、 细 胞 检 查 )；3.标 本 采 集 ：3.1 标 本 种 类 ： 浆 膜 腔 积 液 标 本 由 临 床 医 师 行 胸 腔 穿 刺 术 ， 腹 腔 穿 刺 术 或 心 包 穿 刺 术 分别 采 集 。3.2 标 本 要 求 ： 送 验 标 本 最 好 留 取 中 段 液 体 于 消 毒 容 器 试 管 或 消 毒 瓶 内 ， 常 规 及

2、细 胞 学检 查 约 留 取 2 毫 升 ， 生 化 检 验 留 2 毫 升 ， 厌 氧 菌 培 养 留 1 毫 升 。 如 查 结 核 杆 菌 则约 需 10 毫 升 。3.3 为 防 止 出 现 凝 块 ， 细 胞 变 性 、 细 菌 破 坏 自 溶 等 ， 除 应 即 时 送 验 及 检 查 外 ， 常 规 及 细胞 学 检 查 宜 用 EDTAK2 抗 凝 ， 生 化 检 查 标 本 宜 用 肝 素 抗 凝 。 加 留 1 管 不 加 任 何抗 凝 剂 用 以 观 察 有 无 凝 固 现 象 。 标 本 种 类 ： 脑 脊 液 ， 由 临 床 医 师 进 行 腰 椎 穿 刺 采集 ，

3、必 要 时 可 从 小 脑 延 脑 池 或 侧 脑 室 穿 刺 获 得 。4.标 本 储 存 ： 立 即 送 检 。5.标 本 运 输 ： 室 温 运 输 。5.标 本 拒 收 标 准 ： 污 染 ， 久 置 标 本 。6.器 材 试 剂 ： 量 筒 ， 乙 酸 ； 细 胞 计 数 板 ； 显 微 镜 。7.物 理 检 查 ：7.1 目 测 浆 膜 腔 积 液 颜 色 、 透 明 度 、 凝 块 等 一 般 性 状 。(1)观 察 颜 色 。 (2)观 察 透 明 度 。(3)观 察 凝 块 、 薄 膜 和 沉 淀 物 。 需 要 时 可 测 定 比 密 ， 比 密 用 比 密 计 或 折 射

4、 仪 测 定 ， 前 者标 本 用 量 多 ， 后 者 只 需 数 滴 。 观 察 凝 块 或 薄 膜 ： 收 集 脑 脊 液 于 试 管 内 ， 静 置12-24 小 时 ， 正 常 脑 脊 液 不 形 成 薄 膜 、 凝 块 和 沉 淀 物 。7.2 结 果 判 断 与 分 析 ：7.2.1 积 液 量 ： 该 项 由 病 室 医 护 人 员 用 量 筒 测 定 或 将 全 部 由 检 验 人 员 测 其 总 量 。 液 量 可随 病 情 ， 部 位 和 抽 取 目 的 不 同 而 异 ， 可 由 数 毫 升 至 上 千 毫 升 。7.2.2 颜 色 多 为 深 浅 不 同 的 黄 色 ，

5、 可 用 淡 黄 色 、 黄 色 、 深 黄 色 表 示 。 一 般 漏 出 液 颜 色 较淡 ， 渗 出 液 体 深 。 红 色 多 为 血 性 ， 可 用 淡 红 色 、 红 色 、 及 暗 红 色 报 告 之 。 可 能 为 结 核菌 感 染 、 肿 瘤 出 血 性 疾 病 、 内 脏 损 伤 及 穿 刺 损 伤 所 致 淡 黄 色 脓 样 多 系 化 脓 性 感 染 ， 由于 大 量 细 胞 和 细 菌 存 在 所 致 乳 白 色 如 胸 导 管 淋 巴 管 阻 塞 所 致 称 真 性 乳 糜 液 ， 当 积 液 中含 量 脂 肪 变 性 细 胞 时 也 呈 乳 糜 样 ， 叫 假 性

6、 乳 糜 液 ， 可 用 脂 蛋 白 电 泳 、 乙 醚 试 验 及 镜 检等 加 区 分 。 绿 色 可 能 系 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 所 致 。7.2.3 透 明 度 可 根 据 标 本 不 同 情 况 用 清 、 微 浑 、 浑 浊 报 告 。 漏 出 液 为 清 晰 透 明 液 体 。 渗 出 液常 困 含 大 量 细 胞 、 细 菌 而 呈 现 不 同 程 度 混 浊 。 乳 糜 液 因 含 大 量 脂 肪 也 呈 混 浊 外 观 。7.2.4 凝 块 漏 出 液 中 因 含 纤 维 蛋 白 原 少 ， 一 般 不 易 凝 固 。 渗 出 液 可 因 有 纤 维 蛋 白 原

7、 等 凝血 因 子 以 及 细 菌 、 组 织 裂 解 产 物 、 往 往 自 行 凝 固 或 有 凝 块 出 现 。 积 液 中 含 有 纤 维 蛋 白溶 酶 时 可 将 已 形 成 的 纤 维 蛋 白 又 溶 解 ， 反 而 可 能 看 不 见 凝 固 或 凝 块 。7.2.5 比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于 1.015，而渗出液一般高于1.018。8.蛋 白 定 性 试 验 (李 凡 他 Rivalta 试 验 )：8.1 实 验 原 理 ： 渗 出 液 中 可 含 多 量 浆 膜 粘 蛋 白 ， 在 酸 性 条 件 下 可 产 生 白 色 雾 状 沉 淀 。8.2

8、试 验 方 法 ： 取 100ml 量 筒 ， 加 蒸 馏 水 100ml， 滴 入 乙 酸 0.1ml（ pH3 5） ， 充 分混 匀 ， 静 止 数 分 钟 ， 将 穿 刺 液 靠 近 量 筒 液 面 逐 滴 轻 轻 滴 下 ， 在 黑 色 背 景 下 ， 观 察 白 色雾 状 沉 淀 的 发 生 及 其 下 降 速 度 等 。8.3 结 果 判 断 ： 在 滴 下 穿 刺 液 后 ， 如 见 浓 厚 的 白 色 云 雾 状 沉 淀 很 快 地 下 沉 ， 而 且 形 成 较长 的 沉 淀 物 ， 即 Rivalta 反 应 阳 性 。 如 产 生 白 色 浑 浊 不 明 显 ， 下 沉

9、 缓 慢 ， 并 较 快 消失 者 为 阴 性 反 应 。阴 性 ： 清 晰 不 显 雾 状 ；： 渐 呈 白 雾 状 ； ： 甲 后 呈 白 雾 状 ；2+： 白 薄 云 状 ；3+： 白 浓 云 状 。9.细 胞 检 查 ： 在 显 微 镜 下 对 浆 膜 腔 积 液 有 形 成 分 进 行 计 数 和 分 类 检 查 。9.1 细 胞 总 数 ： 细 胞 计 数 方 法 与 脑 脊 液 相 同 ， 计 数 时 应 把 全 部 有 核 细 胞 （ 包 括 间 皮 细 胞 ）都 列 入 细 胞 计 数 中 。9.2 白 细 胞 分 类 计 数 应 在 抽 出 后 立 即 离 心 沉 淀 ，

10、用 沉 淀 物 涂 片 经 瑞 氏 染 色 进 行 分 类 。9.3 观 察 其 它 有 形 成 分 ： 结 晶 ： 寄 生 虫 ， 脱 落 细 胞 等 。10.质 量 控 制 ： 进 行 室 内 工 作 人 员 比 对 分 析 ， 要 求 差 异 在 10 以 内 。11.临 床 意 义 ：11.1 漏 出 液 （ transusate） 为 非 炎 症 性 积 液 ， 其 形 成 常 见 原 因 为 ： 血 管 内 胶 体渗 透 压 下 降 ； 当 血 浆 白 蛋 白 浓 度 明 显 减 少 时 ， 如 肾 病 伴 有 蛋 白 大 量 丢 失 、 重 度 营 养 不良 、 晚 期 肝 硬

11、化 、 重 症 贫 血 ， 一 般 血 浆 白 蛋 白 低 于 25g/L， 就 有 出 现 浆 膜 腔 积 液的 可 能 ； 毛 细 血 管 流 体 静 脉 压 升 高 ； 如 静 脉 回 流 受 阻 静 脉 栓 塞 、 肿 瘤 压 迫 、 充 血 性心 功 能 不 全 和 晚 期 肝 硬 化 等 ； 淋 巴 回 流 受 阻 止 如 淋 巴 管 被 血 丝 虫 阻 塞 或 者 淋 巴 管被 肿 瘤 所 压 迫 等 ， 这 些 胸 、 腹 腔 积 液 有 或 能 是 乳 糜 样 的 ； 水 、 钠 潴 留 可 引 起 细胞 外 液 增 多 ， 常 见 于 晚 期 肝 硬 化 、 充 血 性 心

12、 力 衰 竭 和 肾 病 等 。11.2 渗 出 液 （ exudate） 多 为 炎 症 性 积 液 。 炎 症 时 由 于 病 原 微 生 物 的 毒 素 、 缺 氧以 及 炎 症 介 质 作 用 使 用 血 管 内 皮 细 胞 受 损 ， 血 管 通 透 性 增 加 ， 以 致 血 管 内 大 分 子 物 质如 白 蛋 白 甚 至 球 蛋 白 和 纤 维 蛋 白 原 都 能 通 过 血 管 壁 而 渗 出 ， 在 渗 出 过 程 中 ， 还 有 各 种细 胞 成 分 的 渗 出 。 当 血 管 严 重 受 损 ， 红 细 胞 也 外 溢 ， 因 此 炎 性 渗 出 液 中 含 有 红 细

13、 胞 也是 炎 症 反 应 的 特 征 。 渗 出 液 产 生 多 为 细 菌 感 染 所 致 少 数 见 于 非 感 染 病 因 ， 如 外 伤 、 血液 、 胆 汁 、 胰 液 、 胃 液 等 刺 激 后 。 此 外 恶 性 肿 瘤 也 可 引 起 类 似 渗 出 液 的 积 液 。 渗 透 出液 与 漏 出 液 鉴 别 见 下 表 。 漏出液与渗出液的鉴别：漏出液 渗出液原因 非炎症 炎症、肿瘤或物理、化学刺激所致外观 淡黄 不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样透明度 透明，偶见微混 多为混浊比密 1.018凝固 不凝 常自凝粘蛋白试验 阴性 阳性PH 7.4 3.3mmol/L，与血糖相近

14、 可变化，常200U/L积液 LD/血清 LD 50010 6/L白细胞分类 以淋巴细胞及间皮细胞为主 因病因不同而异，一般急性感染以中性粒细胞为主，慢性以淋巴细胞为主癌细胞 未找到 可找到癌细胞或异常色体细菌 未找到 可找到病原菌常见疾病 充血性心力衰竭、肝硬化和肾炎伴低蛋白血症细菌感染、原发性或转移性肿瘤、急性胰腺炎等。11.3 细 胞 计 数 ： 红 细 胞 计 数 对 渗 出 液 与 漏 液 的 鉴 别 意 义 不 大 。 文 献 报 告 恶 性 肿 瘤 引 起 的积 液 压 中 血 性 者 占 50-85%。 当 积 液 中 的 红 细 胞 大 于 0.11012/L 时 应 考 虑

15、 可 能 是 恶生 肿 瘤 、 肺 栓 塞 或 创 伤 所 致 ， 也 要 考 虑 结 核 病 和 穿 刺 损 伤 的 可 能 。 红 细 胞 增 多 时 不 能 使用 血 细 胞 分 析 仪 计 数 ， 因 积 液 中 沉 渣 会 引 起 假 性 增 加 ， 以 及 纤 维 蛋 白 存 在 而 堵 塞 计 数 小孔 。 白 细 胞 计 数 对 渗 出 液 中 和 漏 出 液 和 鉴 别 有 参 考 价 值 。 现 认 为 漏 出 液 中 的 白 细 胞 数 常不 超 过 100106/L， 如 果 超 过 500106/L 多 为 渗 出 液 。 结 核 性 与 癌 性 积 液 中 的 白

16、细胞 通 常 超 过 200106/L。 而 化 脓 性 积 液 时 往 往 1000106/L。11.4 白 细 胞 分 类 ： 漏 出 液 中 细 胞 较 少 ， 以 淋 巴 及 间 皮 细 胞 为 主 。 渗 出 液 则 细 胞 较 多 ， 各种 细 胞 增 加 的 临 床 意 义 如 下 。 11.4.1 中 性 分 叶 核 粒 细 胞 增 多 ： 常 见 于 化 脓 性 渗 出 液 ， 细 胞 总 数 也 常 超 过1000106/L。 在 结 核 性 浆 膜 腔 炎 早 期 的 渗 出 液 中 ， 也 可 见 以 中 性 粒 细 胞 增 加 为 主 。11.4.2 淋 巴 细 胞

17、增 多 ： 主 要 提 示 慢 性 炎 症 、 如 结 核 、 梅 毒 、 肿 瘤 或 结 缔 组 织 病 所 致 渗 出液 。 有 条 件 者 可 测 定 T 细 胞 亚 群 ， 一 般 积 液 中 T 淋 巴 细 胞 数 大 于 外 周 血 中 T 细 胞 。若 胸 水 中 见 到 浆 细 胞 样 淋 巴 细 胞 可 能 是 增 殖 型 骨 髓 瘤 。 少 量 浆 细 胞 则 无 临 床 意 义 。11.4.3 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 ： 常 见 于 变 态 反 应 和 寄 生 虫 所 致 的 渗 出 液 。 此 外 多 次 反 复 穿刺 刺 激 、 结 核 性 渗 出 液 的 吸

18、 收 期 、 人 工 气 胸 、 手 术 后 积 液 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 间 皮瘤 等 积 液 中 嗜 酸 性 粒 细 胞 亦 增 多 。11.4.4 间 皮 细 胞 增 多 ： 提 示 浆 膜 刺 激 或 受 损 ， 该 细 胞 在 瑞 氏 染 色 后 ， 大 小 约 为 15-30 m， 圆 形 、 椭 圆 形 或 不 规 则 形 ， 核 在 中 心 或 偏 位 ， 多 为 一 个 核 ， 也 可 见 两 个 或 多 个核 者 ， 均 紫 色 ， 胞 质 多 呈 淡 蓝 色 有 时 有 空 泡 。 间 皮 细 胞 在 渗 出 液 中 退 变 ， 使 形 态 不 规 则 ，还

19、 有 幼 稚 型 间 皮 细 胞 ， 染 色 质 较 粗 糙 致 密 ， 但 核 仁 不 易 见 到 ， 都 应 注 意 与 癌 细 胞 区 别 。11.4.5 其 它 细 胞 ： 炎 症 情 况 下 ， 在 大 量 出 现 中 性 粒 细 胞 的 同 时 ， 常 伴 有 组 织 细 胞 出 现 。 红 斑狼 疮 细 胞 可 偶 见 于 浆 膜 腔 积 液 中 。 在 陈 旧 性 出 血 的 积 液 中 可 见 到 含 铁 的 血 黄 色 细 胞 。11.5 结 晶 ： 胆 固 醇 结 晶 呈 无 色 透 明 ， 缺 陷 角 四 方 形 板 状 ， 可 见 于 陈 旧 的 性 胸 水 中 脂

20、肪 性及 胆 固 醇 性 胸 膜 炎 的 胸 炎 中 ， 浆 膜 腔 出 血 后 可 见 到 含 铁 血 黄 素 颗 粒 。 偶 见 夏 科 -莱 登 结 晶 。11.6 寄 生 虫 检 验 ： 可 将 乳 糜 样 浆 膜 腔 积 液 离 心 沉 淀 后 ， 将 沉 淀 物 倒 在 玻 片 上 检 查 有 无 微丝 蚴 。 包 虫 病 胸 水 可 以 检 查 出 棘 球 蚴 的 头 节 和 小 钩 。 阿 米 巴 病 的 积 液 中 可 以 找 到 阿 米巴 滋 养 体 。11.7 细 胞 学 检 查 ： 怀 疑 恶 性 肿 瘤 时 可 用 细 胞 玻 片 离 心 沉 淀 仪 收 集 积 液

21、中 细 胞 ， 作 巴 氏 或H-E 染 色 ， 如 见 有 多 量 形 态 不 规 则 ， 细 胞 胞 体 大 小 不 等 ， 核 偏 大 并 可 见 核 仁 及 胞 质 染色 较 深 的 细 胞 应 高 度 重 视 ， 认 真 鉴 别 。 必 要 时 用 多 克 隆 或 单 克 隆 抗 体 作 免 疫 组 织 化 学检 查 。 必 要 时 作 染 色 体 检 查 ， 这 是 诊 断 恶 性 肿 瘤 有 效 检 查 方 法 之 一 ， 阳 性 率 可 达 75%左 右 。 染 色 体 分 析 多 数 为 非 整 倍 体 ， 以 超 过 2 倍 体 及 多 倍 体 为 主 。 常 伴 有 特 殊 形态 的 染 色 体 ， 如 巨 大 染 色 体 、 微 小 染 色 体 、 有 时 有 染 色 体 断 裂 、 移 位 、 镶 嵌 现 象 。12.操 作 注 意 事 项 ： 浆 膜 腔 积 液 标 本 必 须 立 即 送 验 及 时 检 查 ， 放 置 过 久 将 影 响 检 验 结 果 。13. 参 考 文 献 ： 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 医 政 司 编 。 全 国 临 床 检 验 操 作 规 程 （ 第 二 版 ） ，148-149 页 。