1、双柏县妇幼保健院= 住 院 病 历 住院号: 2006082 科 别: 外科 病 室: 201 床 号:1 姓名: 小双宝 职业:无 性别: 男 工作单位: 无年龄: 1 岁零 3 个月 住址: 双柏县雨龙古木妥武村 籍贯: 云南双柏 入院日期:2006 年 5 月 4 日 民族: 汉 族 病史供诉者:患者父亲（贺泽安） 婚姻: 未 婚 病史可靠程度: 可靠主诉: 被开水烫伤左颈部及左肘部 20 天余， 。 现病史: 患儿于 20 天前不慎将开水瓶打翻后烫伤左颈部及左肘部、当时立即抱起脱掉衣裤看见左颈部及左肘部烫伤处皮肤剥脱或起大水疱，未行特殊处理,由家属急送”玉安门诊”住院治疗七天后好转出院
2、,回家后未再行其它治疗。一周后出现烫伤创面结痂、左肘关节不能伸曲伴畏寒、发热（具体体温未测） 、烦糙、口干、尿少等症状， 。曾来我院就诊后建议到上级医院治疗。患儿于一周前在州医院住院治疗后于昨日出院，于今日再次来院要求在我院住院治疗。门诊以“左肘部烫伤并感染”收住人院，病程中无抽搐、意识障碍等情况，大便正常，小便量少。 既往史：既往健康状况: 尚可。 传染病史: 无。 预防接种史:不详。 药物过敏史:无。 外伤及手术史:无。 精神创伤史: 无特殊。 放射线及毒物接触史:无。 流行病学资料: 无特殊。 个人史:出生于原籍 ,未到过流行病疫区，居住环境 尚可，不抽烟 , 不饮酒 ，其他特殊嗜好:
3、无 。第 1 页 住院号: 2006082 科 别: 外科 病 室: 201 床 号:1 月经、婚姻、生育史: 未婚。家族史: 父母均健在，健康状况尚可；家族中无特殊病史可询。体 格 检 查 体温：36.3，脉搏：120 次/分，呼吸：32 次/ 分，血压： /mmHg，体重：9。一般情况: 发育正常, 营养中等， 神志清楚, 对答切题, 检查合作, 自动体位。皮肤、粘膜: 检查详见外科情况 。淋 巴 结: 全身浅表性淋巴结 未触及肿大。头颅五官: 外形正常, 眼俭无浮肿 , 瞳孔: 等大等圆, 直径 : 左/右(3mm/3mm), 光反射灵敏.耳听力正常, 外耳道无异常分泌物 ; 乳突无压痛
4、, 鼻无阻塞,无出血, 鼻窦正常,无压痛; 口唇无发绀 , 口腔粘膜无溃疡, 牙龈无肿痛, 牙齿排列整齐, 无脱落.;咽无充血. 扁桃体无肿大, 舌居中, 无偏斜，活动自如。颈 部: 颈软, 双侧对称, 颈静脉无充盈, 颈静脉搏动无异常,气管位置居中，甲状腺无肿大。胸 部: 胸廓对称, 无畸形， 胸式呼吸存在, 胸壁静脉无曲张，乳房发育正常。肺 脏: 视诊 呼吸动度双侧一致 , 肋间隙无增宽, 胸廓双侧对称，呼吸动度双测均等。触诊 语颤正常， 无胸膜摩擦感, 无皮下捻发感;叩诊 双肺叩诊呈清音, 肺下界在锁骨中线、腋前线、肩甲下线分别为 6、8、10 肋间，肺下缘移动度为 6 cm.。听诊 双
5、肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音, 未闻及胸膜摩擦音,语音传导正常。心 脏: 视诊 心前区无隆起 , 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm.,搏动范围 1.5cm. 剑下未见明显心脏搏动。触诊 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm 无抬举感, 无震颤, 无心包摩擦感。叩诊 心浊音界无扩大.听诊 HR: 120 次 /分，节律整齐，未闻及早搏, 心音正常，未闻及舒张期或收缩期杂音,未闻及奔马律,及附加心音，P2 A2 ，无心包摩擦音。 桡动脉及周围血管征:无奇脉 , 无水冲脉, 毛细血管搏动征阴性, 未闻及枪击音, 未闻及杜氏双重杂音。腹 部: 视诊 腹部平坦, 腹壁静脉无曲
6、张 ,未见胃肠蠕动波，腹式呼吸存在,无手术疤痕。触诊 腹软,无压痛, 无反跳痛, 无腹肌紧张, 未扪及异常肿块，肝脏剑下未触及, 右肋下未触及, 质地,压痛。肝静脉回流征阴性，胆囊未触及, 莫菲氏征阴性, 脾脏未触及肿大。双肾未触及 ,季肋点无压痛, 双侧输尿管点无压痛。 第 2 页住院号: 2006082 科 别: 外科 病 室: 201 床 号:1 叩诊 肝上界在右锁骨中线第五肋间, 肝区无叩痛, 肾区无叩痛, 移动性浊音阴性。 听诊 肠鸣音：6 次/分 . 腰腹部无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器: 无异常发现 .脊柱:无畸形、无侧弯,无压痛 , 无叩痛，活动自如。四肢关节：活动自如,无杵
7、状指(趾) ,下肢静脉无曲张, 关节 无水肿, 无肌萎缩.神经系统: 生理反射存在, 病理反射 未引出, 脑膜刺激征:阴性。门诊资料: 血 18 项检查报告:WBC：6.810 9/L,RBC：4.3810 12/L,HGB:107g/L,PLT:532109/L,N:24.9%, L:66.7%。 外科情况: 皮肤、粘膜无黄染,无发绀, 无疹斑, 无皮下结节, 无环形红斑,皮肤弹性尚可，左肘部烫伤皮肤剥脱处鲜红、点状出血，渗液多。 诊断依据：1、有被开水烫伤左颈部及左肘部 20 天余的病史；2、查体：体温:36.3 ，脉搏：120 次/ 分，左肘部皮肤剥脱处基底鲜红、点状出血，渗液多。心肺（） 。3、血 18 项检查报告:WBC：6.810 9/L,RBC：4.38 1012/L,HGB:107g/L,PLT:532109/L,N:24.9%, L:66.7%。初步诊断: 1、左肘部烫伤并感染；2、轻度贫血。诊疗计划: 1、外科护理常规，二级护理，混合喂养；2、清创包扎、换药；3、补液、抗炎、对症、支持治疗；4、尽快完善相关辅助检查资料；5、请示上级医师指导治疗。医师签名: 日期: 时 分 上级医师签名: 日期: 时 分 第 3 页
