1、2008 级诊断学应知应会1诊断学重点内容绪论1、症状概念: 患者主观感受到的异常或不适 ,如头痛,发热,眩晕等.主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.，3、诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状 ;2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅 ;3)实验诊断,如三大常规:尿常规; 血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断; 肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断; 放射性核素诊断;6)病历与诊断方法第一篇 常见症状1、体征:医师客观检查到的病
2、态表现 ,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等，2、发热:(高热持续期热型有: 稽留热,弛张热,间歇热)1)正常体温:正常人腋测体温 3637左右.发热时,体温每升高 1,脉搏增加 1020 次/分.2)稽留热:体温持续于 3940以上,达数日或数周,24 小时波动范围不超过 1.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.3)弛张热:体温在 39以上,但波动幅度大,24 小时体温差达 2以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期5)发热的原因:感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过
3、激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.原因不明发热6) 以发热为诉的问诊要点:(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；3、牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此
4、现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病 右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛会阴部;阑尾炎转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症2008 级诊断学应知应会24 胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病变;2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等胸痛问诊要点:1）发病年龄与病史2）胸痛的部位3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4）胸痛的持续时间5）胸痛的诱因和缓解因素6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面
5、色改变等5,胸痛常见病因的鉴别:特点 胸壁疾病 胸膜病变 心绞痛,心肌梗死食管,纵膈疾病部位 固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧胸骨后性质 隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛;纵膈肿瘤为闷痛持续时间 不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂(30% 60%尿胆红素 - + +尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失ALT,AST 正常 明显增高 可增高ALP 正常 可增高 明显增高其他 溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现
6、胆道梗阻病变25,膀胱刺激症:尿频,尿急,尿痛26, 抽搐与惊厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.27,意识障碍分类及表现:A. 觉醒障碍: 嗜睡, 表现为持续性睡眠; 昏睡, 表现为熟睡状态; 昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)B. 意识模糊, 表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.C. 意识内容障碍: 谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语; 醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.28、嗜睡与昏睡的区别区别 嗜睡 昏睡意识障碍程度 最轻, 处
7、于病理的睡眠状态,持续性睡眠近乎不省人事,处于熟睡状态,唤醒所需刺激 轻刺激,如推动或唤醒 不易唤醒,强刺激可唤醒醒后 醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡2008 级诊断学应知应会629,浅与深昏迷的区别区别 浅昏迷 深昏迷意识障碍程度 意识大部分丧失 意识全部丧失对刺激反应 强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛反射 角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是
8、:对疼痛刺激无反应)第二篇 问诊1、主诉的定义和组成: 即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因2、现病史问诊内容: 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.包括： 起病情况与时间; 主要症状特点; 病因和诱因; 病情的发展与演变; 伴随症状; 诊治经过; 病程中的一般情况等/第三篇 检体诊断1、 体检基本方法:视诊.触诊 .叩诊.听诊和嗅诊五种.2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊 (包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊; 冲击触诊)3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊 .4、 叩诊音包
9、括:清音,过清音 ,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音)5、 正常血压,临界高血压，高血压，低血压类别 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg)正常血压 140 90低血压 90 606、 体型的分类:匀称型,矮胖型 ,瘦长型三种7、 体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标 .体重指数= 体重(kg)/身高2().如体重指数24 为超重;体重指数28 作为肥胖的标准.8.常见面容:急性(热) 病面容:面色潮红 ,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等;慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗
10、或苍白无华,双目无神, 表情淡漠等, 见于慢性消耗性疾病,2008 级诊断学应知应会7如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等贫血面容: 面色苍白,唇舌色淡 ,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.肝病面容: 面色晦暗额部 ,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.肾病面容: 面色苍白,双睑及颜面浮肿 ,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病甲状腺功能亢进面容: 面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症粘液性水肿面容: 面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红 ,口唇轻度
11、发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.伤寒面容: 表情淡漠,反应迟钝 ,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者.苦笑面容: 发作时牙关紧闭 ,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者肢端肥大症面容:头颅增大 ,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.病危面容: 亦称 Hippocrate 面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者.面具面容: 又称面
12、具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见于震颤麻痹或脑炎等.9,三种体位: 自动体位: 患者活动自如 ,不受限制,见于轻病或疾病早期; 被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者; 强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)10,端坐呼吸: 强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心.肺功能不全者.(老年患者 ,有慢性支气管炎
13、史,近日呼吸困难,发热,双肋间隙饱满,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.)11, 皮肤黄染二种原因的区别黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。常见原因：1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。特点: 黄疸引发者特点:A，黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染。B，巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。 胡萝卜素增高引发：A， 黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤。B， 一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。C， 血中胆红素不高，2008 级诊断学应知应会8D，停止食用含胡萝
14、卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。 服用药物者：A， 黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜，B，巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越浓。12,红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.13,蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头大到直径数厘米. 肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之.14,局限性淋巴结肿大常见于:感染,结核,肿瘤; 左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿(如胃癌,肝癌,结肠癌);
15、右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿( 如肺癌,食管癌)15、头部不随意颤动见于 Parkinson 病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称 De Musset 征,见于严重主动脉关闭不全.落日眼见于脑积水.16，瞳孔大小的改变瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中毒; 双侧瞳孔不等大见于脑疝 (压迫一侧眼神经)17、在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约 1mm 的灰白色小点 ,外有红色晕圈,为麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.18,草莓舌常见于猩红热或长期发热患者;牛肉舌见于糙皮病; 镜面舌见于恶性贫血,缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎.19,扁桃体肿大的分度(三
16、度) I 度肿大时扁桃体不超过咽腭弓 II 度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于 I 度和 III 度之间 ; III 度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.20,口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒.21,颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等22、颈静脉怒张的定义及意义在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压 ).:23,甲状腺肿大的分度: 不能看出肿大但能触及者为 I 度; 既可
17、看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为 II 度 ; 肿大超出胸锁乳突肌外缘者为 III 度听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症.24、桶状胸:胸廓的前后径增大 ,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.(胸壁角部压痛见于:胸膜炎,胸壁软骨骨折; 胸壁炎症;肋间神经痛; 带状疱疹等)2008 级诊断学应知应会925,正常乳头位于锁骨中线第 4 肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间.26、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增减意义肺炎,重症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运动受限可使胸式
18、呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸; 腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,即由腹式呼吸变为胸式呼吸.(腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎)27.呼吸频率:成人呼吸频率为 1222 次每分; 呼吸与脉搏之比为 1:4.新生儿可达 44 次每分.28、深大呼吸: 当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而大的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出 CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为 KusHmnul 呼吸29.潮式呼吸: 潮式呼吸是
19、一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达 30 秒至 2 分钟,暂停期可持续530 秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等30.间停呼吸间停呼吸又称 biots 呼吸.表现为有规律呼吸几次后 ,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象.31、触觉语颤的定义及方法，增减意义、 触觉语颤定义: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤. 触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说
20、”一” 字音或重复发” 一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉语颤 语颤减弱见于: 肺泡内含气量过多,如肺气肿；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿. 语颤增强见于: 肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞32、正常胸部叩诊音（4 种）:清音,浊音,实音,鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊; 右肺上部叩诊音较左肺上部混浊;背部叩诊音较前胸混浊 .肺界斜裂的位置:始于后中线第 3 胸椎,向外斜下行,止于第 6 肋骨与肋软骨相交处.33 肺下界及移动度:平静呼吸时 ,
21、右肺下界在右侧锁骨中线,腋中线,肩胛线分别为第 6,8,10 肋骨.正常人肺下界移动度为 68cm.34 胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞,必须具备肺内空洞腔径大于 3cm,靠近胸壁;过清音常见于肺气肿.35、三种呼吸音的区别区别 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度 极响亮 响亮 中等 柔和音调 极高 高 中 低吸:呼 1:1 l:3 1:1 3:1性质 粗糙 管样 沙沙声, 但管样 轻柔的沙沙声正常听诊区域 胸外气管 胸骨柄 主支气管 大部分肺野.正常肺部听诊可听到:支气管呼吸音 ,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音; 大叶性肺炎实变期,病变2008 级诊断学应知应会10部位可问及
22、支气管呼吸音;肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.36、异常呼吸音听诊意义， 病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失,如 1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。 3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨隆胀不全。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增强,如代谢性酸中毒,贫血等(3)呼吸音延长,如下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄(4)断续性呼吸音, 见于肺内局部性炎症或支气管狭窄(5)粗糙性呼吸音,见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄 病理支气管呼吸音(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3) 压迫性肺不张 病理支气管肺泡呼吸音37、二种啰音的鉴别鉴别 干啰音 湿啰音机理 由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流
23、通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音听诊特点 1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;2,性质多边且部位变换不定;3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在;5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚B,常数个水泡音成串或断续发生C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在;E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失临床意义 支气管病变表现 肺与支气管病变,如肺水肿(湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿 )38.听觉语音的定义及方法，增减意义
24、 听觉语音定义及方法: 嘱被检查者用一般的声音强度重复发 “yi”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及. 听觉语音减弱: 见于过度衰弱 ,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿. 听觉语音增强: 见于肺实变 ,肺空洞及压迫性肺不张39、胸膜磨擦音的听诊特点:胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明显,屏住呼吸时消失.捻发音:又称捻发性湿啰音或微小湿啰音 ,是一种极细而均匀的高音调的音响,狠像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音,故称捻发音.见于肺炎早期,肺结核早期,肺淤血,纤维性肺泡炎.40.胸膜摩擦音的临床意义: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征,常见于:胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎;原发性或继发性胸膜肿瘤;肺部病变累计胸膜,如肺炎,肺梗死;胸膜高度干燥:如严重脱水;
