1、1特发性炎性肌病福建医科大学附属二院免疫内科 肖进益特发性炎性肌病：是一组病因不明的骨骼肌非化脓性炎症，主要表现为近端肌无力，具有异质性、系统性。炎性肌病常用分类：1、成人多发性肌炎（Polymyositis ,PM）2、成人皮肌炎（dermatomyositis ,DM）3、儿童皮肌炎（JDM）4、伴发恶性肿瘤相关性肌炎5、伴发结缔组织疾病的肌炎6、包涵体肌炎7、其他：嗜酸性细胞性肌炎、骨化性肌炎、局限性肌炎、巨细胞肌炎等特点：1、是自身免疫病。2、主要累及骨骼肌，严重者累及全身肌肉，也可累及内脏。表现为对称性近端肢带肌、颈和咽部肌无力和萎缩，严重者累及心肌、呼吸肌，导致死亡。23、DM 指
2、有本病表现伴皮肤损害者。4、可伴发恶性肿瘤和其他结缔组织疾病。流行病学特点1863 年，德国医生 Wag ner 报告首例多发性肌炎。1891 年 Unverricht 报道皮肌炎。20 世纪 30 年代开始有流行病学研究，目前：国内发病率尚不清楚，国外研究表明，发病率 0.5/10 万8.4/10 万，有增多趋势。有种族差异女男，约 2：1，包涵体肌炎病人，男女。发病年龄：呈双峰状态，1015 岁及 50 岁左右 2 个年龄段。病因及发病机制病因不明？1、感染因素2、遗传因素3、免疫异常感染因素：病毒、细菌、真菌、寄生虫等，尤其病毒因素。迄今为止尚无可靠的证据证明病毒感染是 PM/DM 的直
3、接病因。遗传因素：HLA-B8 及 HLA-DR3、DRW 52 表型多见，尤其白人。家族聚集现象3种族差异资料显示：白人：黑人=3：1儿童皮肌炎亚非较欧美高免疫异常：1、PM/DM 是一种自身免疫疾病。常与其它结缔组织病（CTD）伴发。血中多种自身抗体存在：抗 Jo-1 抗体、抗 PL-7 抗体、抗 PL-12 抗体、抗 Mi-2 抗体、抗 PM-Scl 抗体，抗核抗体等。2、细胞免疫异常：肌组织炎性细胞浸润，MHC-I、II 类分子表达3、体液免疫异常：多克隆高球蛋白血症免疫球蛋白增多补体下降免疫复合物增多4、相关免疫因子表达及分泌：细胞因子的表达：IL-1、 IL-6、TNF-、TGF-
4、 等粘附分子的表达：ICAM-1 等协同刺激因子：CD40 分子等抗凋亡分子表达：hILP、FLIP、Bcl-2 等45、激素及免疫抑制剂治疗有效。临床表现各种症状差异大，开始感乏力、倦怠、体重下降, 以后渐出现各系统症状，多缓慢起病，少数呈急性发作，多因日晒、过劳、感染等诱发。一、肌肉：本病通常累及横纹肌，有时可累及平滑肌和心肌。任何部位肌肉均可累及，肢带肌、四肢近端及颈部肌肉先累及。1、肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌和四肢近端肌肉）和颈前肌对称性肌无力，约半数可伴肌痛及/或肌肉压痛。（肌无力与肌痛常同时发生，其次可单独发生。 ）表现为行走、起立、上、下梯、梳头、穿衣、抬头困难，多重肌肉累及可卧
5、床不起。2、严重者累及吞咽肌、呼吸肌、心肌，表现为吞咽障碍、呛咳、构音障碍、食道返流，呼吸困难及心脏功能改变。3、眼轮匝肌及面肌受累较罕见。4、肌萎缩：早期肌肉呈非凹陷性肿胀，晚期肌萎缩、纤维化、肌肉变硬。肌无力分级0 级：完全瘫痪；1 级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；52 级：肢体能做平面移动，但不能抬起；3 级：肢体能抬离床面， （抗地心吸引力） ；4 级：能抗阻力；5 级：正常肌力。肌无力是衡量病情、观察疗效主要指标。二、皮肤：皮肤损害程度与肌肉病变程度常不平行。皮肤损害出现的早晚亦不同，可先期发生 (5055%)，同时发生(25%)，后期发生(15%)。约 7%始终无肌炎表现， “无肌
6、炎性皮肌炎” 。皮损差异大，类型可转化。特征性皮损主要有：1、眶周为中心的水肿性紫红色斑（Heliotrope rash） ，约占 60-80%，渐扩展至前额、颊部、耳前、颈前上胸部“V”字区“V 字征” ，颈后肩背部“披肩样分布”。2、高雪征（Gottron s sign）：占 60-80%。3、甲根皱襞处毛细血管扩张性红斑或瘀点（46%） 。4、 “机械师手 ”：双手外侧掌面皮肤角化、裂开、粗糙，伴脱屑。尤见于抗 Jo-1 抗体综合征患者。5、异色病样改变：多发性角化性小丘疹伴毛细血管扩张、色素沉着或脱失。66、恶性红斑：全身弥漫性肿胀红斑，提示合并恶性肿瘤。7、其它：光过敏，雷诺氏现象，
7、皮下钙质沉着，风团，少数有剧痒，皮肤硬化，结节和慢性溃疡。 三、关节症状：约占 20-60%。伴发其它 CTD 时更易出现，多为非侵蚀性非 对称性多小关节炎。个别可首发，多症状轻，呈一过性。四、肺部改变（5-30%）：各年龄组均可见到，多见于 20-40 岁女性，表现为肺间质病变、肺动脉高压、胸膜炎、吸入性肺炎、肺部恶性肿瘤等。4%肺部病变先于皮肤和肌肉表现出现。肺间质病变最常见，约占肺部病变的 40%,另有人报道达 8%-65%。抗 Jo-1 抗体阳性者可达 60%。肺间质病变类型：*弥漫性肺泡损害（DAD）*普通间质性肺炎（UIP）*非特异性间质性肺炎(NSIP)*闭塞性细支气管炎伴机化性
8、肺炎 (BOOP)一般 BOOP 治疗效果较好，UIP、DAD 治疗效果差。合并肺间质病变者，死亡率在 30%以上。临床表现为干咳、进行性呼吸困难、急、慢性呼衰，甚至 ARDS。7呼吸困难：肺内因素：肺泡炎、肺间质病变、吸入性肺炎、MTX 副作用。肺外因素：呼吸肌无力、心衰、严重心律失常等。听诊双肺可闻及捻发音或 Velcro 啰音。X 线：急性期：毛玻璃样、颗粒状、结节状及网状阴影。慢性期：蜂窝状或轮状阴影。高清晰度薄层 CT 对肺间质病变有肯定诊断价值（ HRCT） 。肺功能检查提示限制性和/或弥散功能下降。肺活检最严重的并发症是急进型肺泡炎：可致 ARDS，有时由于肺部表现突出，常忽略肌
9、肉症状。五、消化道病变：1、占 10-30%。2、食道上、下段（尤其是上段横纹肌） 、环咽肌、舌肌。3、食道吞钡透视可见梨状窝钡剂滞留。4、儿童型 DM 可有胃肠道炎症、出血、溃疡而致死。六、心血管：1、多见，但因较轻微，很少有临床症状而不被重视，有报道达 20%。2、心肌可有类似横纹肌病变组织学改变，表现为心肌炎、充血性心衰、心8律失常等。3、测定 CPK-MB 可提示心肌受累，特异性存在争论，持续升高说明有可能存在进行性心肌炎，有报道认为 CPK-MB 大于 CPK 活性的 8%以上，即应考虑心肌受累。 （也有人认为不一定有关，可能与受损肌肉再生肌原纤维所产生） 。4、伴有血管炎者，可发生
10、冠状动脉事件。5、是影响预后因素之一。七、其它：肾脏受累少见，严重者可有肌红蛋白尿，急性肾功能衰竭，为暴发型。偶见周围神经病变。儿童型 DM/PM 可有视网膜出血，皮下钙质沉着。妊娠妇女可诱发或加重该病，早产、流产、新生儿死亡率增多。实验室检查一、血清肌酶谱：反映肌肉损伤二、血清自身抗体三、一般检查：末梢血象可正常或轻度贫血，白细胞增高，可有嗜酸粒细胞增多，血沉加快，白/球蛋白比值下降， 9Ig 增高， CIC（+） ，C3 、C4 下降，少数有肌红蛋白尿。 一、血清肌酶谱肌酸激酶（CK） 、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶（ALT） 、醛缩酶（ALD ） 、乳酸脱氢酶（LDH） 、碳酸酐酶炎
11、性肌病：1、肌酶升高，一般可上升 10 倍以上，可达 50 倍以上，与肌肉损伤程度平行2、特异性不高，肌酸激酶（CK）肌酶谱中，CK 最敏感，其次为 ALD、AST、ALT、LDH 等。治疗后 CK 最先下降，LDH 恢复最慢。1、CK 分：MB 、MM 、及 BB 三种存在方式，主要为 MM 升高。2、CK：较敏感反映肌肉受损程度，多数情况下与病情变化一致，活动期明显升高，尤以 CK-MM 明显，治疗后肌酶下降，可反映治疗情况，但并非 PM/DM 所特有。3、约 5%病人 CK 一直正常：原因：血清中存在 CK 抑制物；晚期病例；较轻病例；伴发肿瘤；。二、肌炎的自身抗体肌炎特异性自身抗体（m
12、yositis-specific autoantibodies,MSAs）10抗氨基酰 tRNA 合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase, ARS）抗体抗信号识别颗粒（signal recognition particle, SRP）抗体抗 Mi-2 抗体肌炎非特异性自身抗体（肌炎相关性抗体）：抗核抗体（15-60% 阳性） 、抗 PMS1 抗体。尚有：抗肌肉成分抗体（肌红、肌球、肌钙蛋白抗体）等肌炎中出现的自身抗体 表 1名 称 抗 原 分子量 HLAJo-1 组氨酰-tRNA 合成酶 50 D3,DRW52,DRB1*0501PL-7 苏氨酰-tRNA 合成酶 80 D
13、RW52PL-12 丙氨酰-tRNA 合成酶 110 DRW52EJ 甘氨酰-tRNA 合成酶 75 DRW52OJ 异亮氨酰-tRNA 合成酶 150 DRW52KS 天门冬氨酰-tRNA 合成酶 65SRP 信号识别颗粒54,60,72 DR5,DRW52 7SRNADR5DRW52只的在肌炎炎性特肌异病性中抗出体现Mi-2CHO3 and CHO4 helicase components 240 of histone acetylase complexes24 DR7,DRW53表 2名 称 抗 原 分子量 HLA56 Kd 核糖核蛋白的组分 56Fer Elongation factor-l alpha 48Mas TRNAser-related-antigen DR4，DRW53KJ Unidentified translocation factor120 DW52PM-SclPM-Scl未定 100 DR3常出现但对肌炎无特异性的自身抗Ku DNA-结合蛋白 70,80
