1、湖 南 省 儿 童 医 院住院病历记录姓名：吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛 科室： 新生儿三科 床号：335 住院号：192858192858192858192858192858192858首 次 病 志R-YW051/A1第 页2009-8-3 15：30一、病例特点：1、患儿，女，4 +小时，病程 2 小时余，孕 30+2 周早产后 4+小时，气促、呻吟 2 小时。2、临床表现：患儿因其母生产前 2-3 天出现呕吐、头晕、呼吸困难、当地查 ECG 异常（具体结果不详）及前置胎盘而孕 30+2 周剖腹产出生，出生时无窒息，哭声较大，但生后 2 小时患儿出现气促伴
2、呻吟，呼吸不规则，可见轻微三凹征，无明显发绀及呼吸暂停，无易激惹、尖叫及抽搐等，为求进一步治疗，遂由我院转诊小组吴运芹医师在鼻导管上氧下转诊入院，在转运过程中，患儿仍气促、呻吟，可见三凹征。患儿出生后，精神、反应差，尚未开奶，大便未排，小便可。3、个人史：第 5 胎第 2 产，胎龄 30+2 周剖腹产出生，其母前置胎盘，无羊水早破，出生时无窒息，Apgar 评分 1 分钟 10 分，5 分钟 10 分，羊水性质不详，胎盘、脐带无异常，出生体重1.7Kg。4、体格检查：T35.6，HR150 次/分，R70 次/分，BP62/36mmHg，Wt1.69kg，头围29cm，早产儿貌，神清，精神、反
3、应差，呻吟，重弹足底 3 下有微弱哭声较，皮肤无黄染，头颅无血肿，前囟平软，大小 1.51.5cm2，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，唇红无发绀。颈软，双侧胸廓饱满，对称，明显气促，可见吸气性三凹征，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心音低钝，律齐，未闻明显杂音。腹部稍隆软，无胃肠型及蠕动波，肝右肋下1.0cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音弱。女性外阴，无畸形，四肢无畸形，末端轻微发绀，无水肿及硬肿，肌张力低，各原始反射未引出。5、辅助检查：入院时鼻导管输氧下血气：PH7.281、PCO 254.7mmHg、PO 248.1mmHg、HCO 325.2mmol/l、BE-1.6mmol
4、/l，FiO 20.21。MBS5.2mmol/L。二、拟诊讨论：1、孕 30+2 周早产儿生活能力低下：患儿孕 30+2 早产儿，各个系统器官发育不完全，可能面临喂养不耐受，体重不增，感染，黄疸，呼吸暂停等难关，生活能力低下，诊断明确。鉴别诊断：足月小样儿：为孕周满 37 周，体重小于 2500g 的患儿，该患儿体重虽小于2500g 但孕周小于 37 周，为早产儿貌，故不考虑。2、气促、呻吟查因：（1）新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合征：患儿为早产儿，肺部发育不完善，肺泡表面活性物质缺乏，目前患儿有呻吟、气促表现，体查：呼吸音稍低，不排除，进一步查胸片可明确。（2）新生儿湿肺：患儿出生
5、后 2 小时出现气促、呻吟，可见吸凹征，不排除湿肺，摄胸片见叶间积液有助诊断。（3）宫内感染性肺炎：患儿母亲产前 2-3 天出现呕吐、头晕、呼吸困难、当地查 ECG 异湖 南 省 儿 童 医 院住院病历记录姓名：吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛 科室： 新生儿三科 床号：335 住院号：192858192858192858192858192858192858病 程 记 录R-YW051/A2第 页常（具体结果不详）及前置胎盘，要考虑感染性疾病可能，因此要警惕宫内感染性肺炎，进一步完善 Torch 全套及胸片检查明确诊断。3、型呼吸衰竭：患儿入院时鼻导管输氧下血气 P
6、CO254.7mmHg、PO 248.1mmHg，诊断明确。4、早产儿脑损伤：早产儿易发生颅内出血及脑白质周围软化，这与早产儿存在与脑发育密切相关的室管膜下胚胎生发层基质易破裂出血及脑室周白质供血不足有关，行头颅 B 超明确。三、病例分型：D 型四、诊疗计划：1、告病危，家属表示理解。2、监测生命体征：心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。3、完善各项检查，如三大常规、血常规、血及痰培养、肝肾功能、床旁胸片、头颅 B 超等。4、给予头孢匹胺、美洛西林舒巴坦抗感染，氨溴索促进肺泡表面活性物质分泌，鼻导管输氧，维生素 预防出血等对症支持治疗。5、请示上级医生指导治疗及诊断。张宇明2009-8-3 15：
7、40 副主任医师、责任主治医师查房记录 随黄瑞文副主任医师、颜卫群责任主治医师查房，病史及体查同前，入院时鼻导管输氧下血气：PH7.281， 、PCO 254.7mmHg， 、PO 248.1mmHg， 、HCO 325.2mmol/l， 、BE-1.6mmol/l，FiO 20.23。 ，MBS5.2mmol/L。 ，分析诊断如下：1、孕 30+2 周早产儿生活能力低下：患儿孕 30+2 早产儿，各个系统器官发育不完全，可能面临喂养不耐受，体重不增，感染，黄疸，呼吸暂停等难关，生活能力低下，诊断明确。鉴别诊断：足月小样儿：为孕周满 37 周，体重小于 2500g 的患儿，该患儿体重虽小于 2
8、500g 但孕周小于 37 周，为早产儿貌，故不考虑。2、气促、呻吟查因：（1）新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合征：患儿为早产儿，肺部发育不完善，肺泡表面活性物质缺乏，目前患儿有呻吟、气促表现，体查：呼吸音稍低，不排除应考虑，进一步观察呼吸情况、查胸片可明确。 （2）新生儿湿肺：患儿出生后 2 小时出现气促、呻吟，可见吸凹征，患儿系剖腹产出生，不排除湿肺，摄胸片见叶间积液有助诊断。 （3）宫内感染性肺炎：患儿母亲产前 2-3 天出现呕吐、头晕、呼吸困难、当地查 ECG 异常（具体结果不详）及前置胎盘，要考虑感染性疾病可能，因此要警惕宫内感染性肺炎，进一步完善 Torch 全套及胸片检查明
9、确诊断。3、型呼吸衰竭：患儿入院时鼻导管输氧下血气PCO254.7mmHg、PO 248.1mmHg，诊断明确。4、早产儿脑损伤：早产儿易发生颅内出血及脑白质周围软化，这与早产儿存在与脑发育密切相关的室管膜下胚胎生发层基质易破裂出血及脑室周白质供血不足有关，行头颅 B 超明确。进一步指示如下：1、告病危，家属表示理解。2、监测生湖 南 省 儿 童 医 院住院病历记录姓名：吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛 科室： 新生儿三科 床号：335 住院号：192858192858192858192858192858192858病 程 记 录R-YW051/A3第 页命体征：心
10、率、呼吸、血压、血氧饱和度等。3、完善各项检查，如三大常规、血常规、血及痰培养、肝肾功能、床旁胸片、头颅 B 超等。4、给予头孢匹胺、美洛西林舒巴坦抗感染，氨溴索促进肺泡表面活性物质分泌，鼻导管输氧，维生素 预防出血等对症支持治疗。5、入院后若患儿气促无好转，SPO 2SpO2 若持续低于正常，则考虑予以呼吸机辅助通气，若胸片检查明确为NRDS，则要予以肺表面活性物质治疗。黄瑞文/张宇明2009-8-3 15：55 患儿刚刚出现呼吸暂停 1 次，伴 SPO2 下降至 60%左右，立即予以面罩给氧及物理刺激，持续约 15 秒缓解，缓解后仍气促、呻吟明显，可见三凹征，四肢末端轻度发绀，请示黄瑞文副
11、主任医师，其指示：患儿为早产儿，现出现呼吸暂停，应予以氨茶碱兴奋呼吸，患儿气喘、呻吟及三凹征明显，提示肺部情况严重，应予以多巴胺持续静脉泵入以改善肺循环，减轻心脏负荷，密切观察患儿病情发展，尽快完善胸片检查，以明确诊断。黄瑞文/ 张宇明2009-8-3 21：10 气管插管、肺表面活性物质使用记录患儿系早产儿，现生后 11 小时，新生儿肺透明膜病诊断明确，有应用肺泡表面活性物质(固尔苏) 指征，必要时上机治疗，同家属交代应用肺泡表面活性物质的必要性、可能并发症与费用,家属同意使用该药，暂不同意上呼吸机，已签字。置患儿仰卧位鼻吸气体位，左手持喉镜，自右侧口角置入，暴露声门，右手持内径 2.5mm
12、 气管导管，于声门张开时插入气管，深至距上唇 7.5cm 处固定，先予彻底气管内吸痰，后于气管导管内注入 1.5ml 固尔苏(120mg)，分三次注入，每次 0.5ml，每次给药后复苏囊加压给氧 2 分钟，注入完毕后继续复苏囊加压给氧 52 分钟，继续接呼吸机辅助呼吸拔除气管导管，嘱 6 小时内不予气管吸痰。用药 2 小时后复查血气，6 小时后复查胸片。参加人员: 黄瑞文副主任医师，肖爱青主管护师。黄瑞文/张彦2009-8-4 9：00 副主任医师查房患儿鼻导管吸氧下无发绀，无呼吸暂停，仍气促，无呕吐及腹胀，胃内无异常液体抽出，大便未排，尿量 80ml。查体：患儿哭声反应好，HR150 次/
13、分，R68 次/分，胸廓饱满，轻度三凹征，双肺呼吸音稍减弱，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常，肝肋下 1cm，质软。四肢轻度水肿，肌张偏低。应用肺泡表面活性物质后复查胸片较前肺透亮度增高。血常规基本正常。黄瑞文副主任医师查房后，分析病情如下 1、新生儿呼吸窘迫综合征并型呼吸衰竭：患儿为早产儿，生后不久有呻吟、气促表现，呼吸音减低，胸片肺透亮度减低，可见支气管充气征，入院时鼻导管输氧下血气 PCO254.7mmHg、PO 248.1mmHg，诊断明确。根据胸片改变及湿肺湖 南 省 儿 童 医 院住院病历记录姓名：吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛 科室： 新生
14、儿三科 床号：335 住院号：192858192858192858192858192858192858病 程 记 录R-YW051/A4第 页以足月儿多见，新生儿湿肺可排除。患儿应用肺泡表面活性物质，胸片较前有好转，仍气促缓解不明显，有再次使用肺泡表面活性物质及机械通气，并不排除合并感染可能，与家长交待病情，家长表示暂不同意呼吸机治疗、继续在我科治疗。注意追查痰培养结果。2、孕 30+2 周早产儿生活能力低下：患儿孕 30+2 早产儿，各个系统器官发育不完全，可能面临喂养不耐受，体重不增，感染，黄疸，呼吸暂停等难关，生活能力低下，诊断明确。3、继发性呼吸暂停：患儿入院后出现呼吸暂停，予氨茶碱后
15、缓解，呼吸暂停考虑肺部病变所致。4、早产儿脑损伤？：早产儿易发生颅内出血及脑白质周围软化，这与早产儿存在与脑发育密切相关的室管膜下胚胎生发层基质易破裂出血及脑室周白质供血不足有关，行头颅 B 超明确。5、败血症？患儿系 30 周早产儿，免疫低下，要警惕。复查血气分析：PH7.357，PCO 239.7mmHg，PO 251.3mmHg，HCO 321.7mmol/l，BE-3.8mmol/l，FiO 20.23。 型呼吸衰竭已纠正。MBS7mmol/L。患儿目前病情仍危重，有再次应用肺泡表面活性物质可能及气管插管呼吸机辅助通气可能，与家长交代病情，家长表示继续在我科治疗，必要时再转 NICU
16、呼吸机辅助通气。密切观察呼吸情况，今予多巴胺改善肺部循环，开奶 1：1 早产儿奶 1ml/次，Q3h，补充白蛋白，呋塞米减轻水肿，完善血生化及 G-6-PD 酶活性检查。黄瑞文/廖镇宇2009-8-4 17：40患儿 E4A 血生化示 Ca 1.72mmol/L，低钙血症，A28.23g/l，低蛋白血症，余无明显异常。予以静脉补钙。张宇明2009-8-5 6:00 总住院医师查房记录刚从患儿胃内抽出约 4ml 深咖啡色液体，精神反应差，全身皮肤欠红润，胸廓饱满，呼吸急促，105 次/分，三凹征明显，伴有呻吟，双侧呼吸音对称，未闻及罗音，心率 140 次/ 分，心音有力。请示廖镇宇总住院后指示：
17、予生理盐水洗胃，西咪替丁胃内保留，Vit K1、止血敏止血，动脉血气分析。黎洁2009-8-5 6:20 总住院医师查房记录吸氧下复查血气：PH7.3，PCO 245mmHg，PO 242mmHg，HCO 321mmol/l，BE-5mmol/l，FiO 20.23。提示 I 型呼衰，请示廖镇宇总住院后指示：加大氧流量，至 0.5L/min，保持呼吸道通畅。黎洁2009-8-5 9：00 副主任医师查房患儿鼻导管吸氧下无发绀，无呼吸暂停，仍气促明显，今呕吐咖啡色液体，无腹胀，胃内湖 南 省 儿 童 医 院住院病历记录姓名：吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛 科室： 新
18、生儿三科 床号：335 住院号：192858192858192858192858192858192858病 程 记 录R-YW051/A5第 页咖啡色液体抽出，大便未排，尿量 100ml。皮肤黄染光疗后有消退。查体： HR150 次/分，R75次/分，胸廓饱满，轻度三凹征，双肺呼吸音稍减弱，少量湿罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常，肝肋下 1cm，质软。双小腿轻度水肿，肌张偏低。输血前全套均阴性，CRP0.43mg/l，G-6-PD 酶活性正常。头颅 B 超脑实质回声增强 PVEII 度，早产儿脑损伤诊断明确。腹部 B 超未见明显异常。黄瑞文副主任医师查房后，予复查胸片，必要时再次应用肺
19、泡表面活性物质，继续应用多巴胺改善肺循环，呋噻米减轻肺水肿，予静脉营养支持治疗，有应激性溃疡，予西咪替丁胃内保留。生后 24 小时未排大便，予开塞露灌肠。黄瑞文/廖镇宇2009-8-5 11：30 气管插管、肺表面活性物质使用记录复查胸片双肺透亮度仍低，可见点片状模糊阴影，请黄瑞文副主任医师查房后，仍为患儿肺透亮度仍低，有支气管充气征，有再次应用肺泡表面活性物质(固尔苏) 指征，必要时上机治疗，电话告知患儿父亲,家属同意使用该药，暂不同意上呼吸机，并要求尽快使用，欠费下午补足。置患儿仰卧位鼻吸气体位，左手持喉镜，自右侧口角置入，暴露声门，右手持内径 2.5mm 气管导管，于声门张开时插入气管，
20、深至距上唇 7.5cm 处固定，予彻底气管内吸痰，后于气管导管内注入 1.5ml 固尔苏(120mg)，分三次注入，每次 0.5ml，每次给药后复苏囊加压给氧 2 分钟，注入完毕后继续复苏囊加压给氧 5 分钟，拔除气管插管，嘱 6 小时内不予气管吸痰。注意复查血气及胸片。参加人员: 廖镇宇总住院医师、吴运芹主治医师，王娜护师。黄瑞文/廖镇宇2009-8-6 9：30 副主任医师查房患儿鼻导管吸氧下无发绀，无呼吸暂停，仍气促明显，三凹征较昨减轻，经皮氧饱和度在90%以上，呕吐白色泡沫样液体，无腹胀，胃内无异常液体抽出，大便已排，尿量 180ml。皮肤黄染光疗下消退明显。查体：HR170 次/分，
21、R74 次/分，胸廓较饱满，轻度三凹征，双肺呼吸音稍粗，左腋下少量湿罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音稍弱。肢体无水肿，肌张偏低。尿三氯化铁阴性。大便常规正常，尿常规尿蛋白微量、尿糖微量，余正常。痰培养无菌生长。微量血糖 6.7mmol/l，复查血气分析：PH7.452，PCO 245.4mmHg，PO 241.6mmHg，HCO 331.1mmol/l，BE7.1mmol/l，FiO 20.23。仍示 I 型呼衰。黄瑞文副主任医师查房后，认为患儿目前诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合征并型呼吸衰竭、2、孕 30+2 周早产儿生活能力低下、3、继发性呼吸暂停、4、早产儿脑损伤、5 低钙血症、6、低
22、蛋白血症诊断明确，肺部情况重，考虑呼吸窘迫综合征合并肺部感染，必要时复查痰培养，注意追血培养结果排除败血症。血气分析有 I 型呼衰，但经皮氧饱和度大于 90%，考虑肺部病情重，采血气时患儿用力等因素影响。今改美洛西林舒巴坦钠为亚胺培南加强抗感染治疗，继续静脉营养支持治疗、多巴胺改善肺循环，继续禁食。 黄瑞文/廖镇宇湖 南 省 儿 童 医 院住院病历记录姓名：吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛 科室： 新生儿三科 床号：335 住院号：192858192858192858192858192858192858病 程 记 录R-YW051/A6第 页廖镇宇2009-8-7
23、10：00 副主任医师查房患儿病情好转，自主活动较前增多，鼻导管吸氧下无发绀，无呼吸暂停，仍气促明显，三凹征较昨减轻，经皮氧饱和度在 90%以上，无呕吐，无腹胀，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 100ml。皮肤黄染反弹快，光疗下减退。查体：头围 28.7cm，HR170 次/ 分，R70 次/分，胸廓较饱满，轻微三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常。肢体无水肿，肌张偏低。黄瑞文副主任医师查房后，予复查血气分析：PH7.438，PCO 248.7mmHg，PO 243.5mmHg，HCO 332.2mmol/l，BE8mmol/l，FiO 20.23。仍示 I
24、型呼衰。微量血糖 6.2mmol/l，予 1：1 早产儿奶 1ml/次，Q6h。继续多巴胺改善肺循环、静脉营养支持治疗，总液体量 100ml/kg。黄瑞文/廖镇宇2009-8-8 9：00 副主任医师查房患儿病情好转，自主活动较前增多，鼻导管吸氧下无发绀，无呼吸暂停，气促减轻，三凹征不明显，经皮氧饱和度在 90%以上，无呕吐，无腹胀，鼻饲奶无异常，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 80ml。皮肤黄染光疗后消退。查体： HR162 次/分，R60 次/分，无胸廓饱满，无明显三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常。肢体无水肿，肌张偏低。黄瑞文副主任医师查房后，予复查血
25、气分析：PH7.459，PCO 245.9mmHg，PO 245.4mmHg，HCO 332.2mmol/l，BE8.1mmol/l，FiO 20.23。仍示 I 型呼衰，较前稍好转。今停用氨溴索及西咪替丁，予 1：1 早产儿奶 1ml/次，Q3h 。继续多巴胺改善肺循环、静脉营养支持治疗，总液体量 100ml/kg。黄瑞文/廖镇宇2009-8-9 9：00患儿病情好转，自主活动较前增多，鼻导管吸氧下无发绀，无呼吸暂停，气促减轻，三凹征不明显，经皮氧饱和度在 90%以上，无呕吐，无腹胀，鼻饲奶无异常，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 120ml。体重 1.56kg。查体： HR150 次/
26、分，R62 次/分，皮肤轻度黄染，无胸廓饱满，无明显三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常。肢体无水肿，肌张偏低。血培养回报无菌生长，排除败血症。今予 2：1 早产儿奶 1ml/次，q3h，继续多巴胺改善肺循环，静脉营养支持治疗。液量？液体量 110120ml/kg。廖镇宇湖 南 省 儿 童 医 院住院病历记录姓名：吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛 科室： 新生儿三科 床号：335 住院号：192858192858192858192858192858192858病 程 记 录R-YW051/A7第 页2009-8-10 9：00患儿病情好
27、转，自主活动好，鼻导管吸氧下无发绀，无呼吸暂停，气促减轻，三凹征不明显，经皮氧饱和度在 90%以上，无呕吐，无腹胀，鼻饲奶无异常，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 125ml。体重 1.56kg。黄疸反弹，光疗后消退。查体： HR150 次/分，R60 次/分，皮肤轻度黄染，无胸廓饱满，无明显三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常。肢体无水肿，肌张正常。今予 2：1 早产儿奶 3ml/次，q3h，继续多巴胺改善肺循环，静脉营养支持治疗，复查血常规、血生化，完善 TORCH 全套检查。液体量140ml/kg。液量？廖镇宇2009-8-10 19：50血生化回报：血钾
28、偏高，但标本溶血+，胆红素升高，葡萄糖 1.79mmol/l，考虑标本未及时检查影响所致，甘油三酯稍升高，注意复查。心电监护上未见 T 波高尖，考虑标本溶血引起，患儿早产低体重，不宜多次抽血，故暂不复查。黄生祥2009-8-11 9：00 副主任医师查房患儿病情好转，自主活动好，鼻导管吸氧下无发绀，能耐受脱氧，无呼吸暂停，稍气促，经皮氧饱和度在 90%以上，无呕吐，无腹胀，鼻饲奶无异常，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 120ml。体重 1.545kg。查体： HR154 次/ 分，R60 次/ 分，皮肤轻度黄染，无胸廓饱满，无明显三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣
29、音正常。肢体无水肿，肌张正常。复查血常规 WBC15.54x109/l，N0.448 ，L0.441 ，Hb158g/l ，Plt442 x109/l，I/T0.04。黄瑞文副主任医师查房后，认为患儿病情明显好转，血常规基本正常，今可停用头孢吡肟，存在脑损伤，加用神经节苷脂脑康复治疗。脱氧下复查血气分析。今予 2：1 早产儿奶 5ml/次，q3h，继续静脉营养支持治疗，液体量 150ml/kg。廖镇宇2009-8-11 10：30血气分析示PH7.461，PCO 241.5mmHg，PO 248.8mmHg，HCO 328.9mmol/l，BE5.1mmol/l，FiO 20.21。继续鼻导管
30、吸氧。廖镇宇2009-8-12 9：00患儿病情好转，自主活动好，鼻导管吸氧下无发绀，能耐受较长时间脱氧，无呼吸暂停，气促不明显，经皮氧饱和度在 90%以上，无呕吐，无腹胀，自吮奶无异常，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 140ml。黄疸反弹，已予光疗。体重 1.58kg。查体： HR150 次/分，R55 次/分，无明显三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常。肢体湖 南 省 儿 童 医 院住院病历记录姓名：吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛 科室： 新生儿三科 床号：335 住院号：192858192858192858192858192
31、858192858病 程 记 录R-YW051/A8第 页无水肿，肌张正常。TORCH 全套均阴性。今改间歇给氧，继续静脉营养支持治疗，2：1 早产儿奶加至 7ml/次。总液体量 160ml/kg。廖镇宇2009-8-13 9：00 副主任医师查房患儿病情好转，自主活动好，间歇鼻导管吸氧下无发绀，能耐长时间脱氧，无呼吸暂停，无气促，经皮氧饱和度在 90%以上，无呕吐，无腹胀，自吮完成奶量，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 160ml。体重 1.59kg。查体： HR150 次 /分，R50 次/分，皮肤黄染。无三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常。肢体无水肿，肌
32、张正常。黄瑞文副主任医师查房后，认为患儿改用亚胺培南加强抗感染后，患儿病情渐好转，新生儿呼吸窘迫综合征并肺部感染诊断明确，现患儿已无明显气促，亚胺培南应用已 7 天，予停用，改予美洛西林舒巴坦继续抗感染治疗，今停氧，继续静脉营养支持治疗，予早产儿奶 7ml/次，双歧三联活菌胶囊调节肠道菌群。总液体量 160170ml/kg。廖镇宇2009-8-14 9:00患儿病情较稳定，自主活动好，未吸氧下无发绀，无呼吸暂停，无气促，经皮氧饱和度在90%以上，无呕吐，无腹胀，有饥饿性哭吵，自吮完成奶量，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 235ml。体重 1.585kg。查体： HR152 次/ 分，R50
33、 次/ 分，皮肤黄染，TCB8.8mg/dl，无三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常。肢体无水肿，肌张正常。今继续静脉营养支持治疗，予早产儿奶 9ml/次，总液体量 180ml/kg。予光疗，复查血常规。廖镇宇2009-8-15 9:00患儿病情较稳定，自主活动好，未吸氧下无发绀，无呼吸暂停，无气促，经皮氧饱和度在90%以上，无呕吐，无腹胀，有饥饿性哭吵，自吮完成奶量，胃内无异常液体抽出，大便未排，尿量 160ml。黄疸反弹，已予光疗。体重 1.625kg。查体： HR152 次/分，R50 次/分，无三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音
34、正常。肢体无水肿，肌张正常。复查血常规 WBC11.66x109/l， N0.428，L0.479，Hb152g/l，Plt533 x109/l，较前好转。今继续静脉营养支持治疗，予早产儿奶 11ml/次，总液体量 180ml/kg。予开塞露灌肠。廖镇宇2009-8-16 9：00患儿病情较稳定，自主活动好，未吸氧下无发绀，无呼吸暂停，无气促，经皮氧饱和度在90%以上，无呕吐，无腹胀，有饥饿性哭吵，自吮完成奶量，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 180ml。黄疸反弹，已予光疗。体重 1.67kg。查体： HR150 次/分，R50 次/分，无三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹
35、平软，肠鸣音正常。肢体无水肿，肌张正常。湖 南 省 儿 童 医 院住院病历记录姓名：吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛吴明火毛毛 科室： 新生儿三科 床号：335 住院号：192858192858192858192858192858192858病 程 记 录R-YW051/A9第 页今继续静脉营养支持治疗，予早产儿奶 13ml/次，总液体量 180ml/kg。廖镇宇2009-8-17 9：00 副主任医师查房患儿病情较稳定，自主活动好，未吸氧下无发绀，无呼吸暂停，无气促，经皮氧饱和度在90%以上，无呕吐，无腹胀，有饥饿性哭吵，自吮完成奶量，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 1
36、60ml。黄疸反弹，TCB8.3mg/dl。体重 1.72kg。查体： HR150 次/分，R50 次/分，无三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常。肢体无水肿，肌张正常。黄瑞文副主任医师查房后，认为患儿病情较稳定，感染控制，抗生素已应用 14 天，今予停用抗生素。继续静脉营养支持治疗，予光疗，复查血生化，完善 TSH 检查，予早产儿奶 15ml/次，总液体量 180ml/kg。廖镇宇2009-8-18 9：00 患儿病情较稳定，自主活动好，未吸氧下无发绀，无呼吸暂停，无气促，经皮氧饱和度在90%以上，无呕吐，无腹胀，有饥饿性哭吵，自吮完成奶量，胃内无异常液体抽出，大便墨绿，尿量 255ml。黄疸反弹，TCB6.3mg/dl。体重 1.745kg。查体： HR150 次/分，R45 次/分，无三凹征，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常。肢体无水肿，肌张正常。复查血生化胆红素升高，余基本正常。s，继续静脉营养支持治疗，完善 TSH 检查，予早产儿奶 17ml/次，总液体量 180ml/kg。廖镇宇
