1、理论：症状学：一、 发热：热型：定义、怎么判断1. 稽留热 continus fever：T 恒定于 3940，每日波动不大于 1，持续 57 日后下降。2. 弛张热 remittent fever： T39以上，每日波动2 ，但均高于正常值。3. 间歇热 intermittent fever：体温突然升高达 39以上，24h 波动2伴寒战，持续数小时，迅速降至正常水平，正常可持续 1 天至数天。高热与无热反复交替出现。不规则热：发热无规律，时间、热型不定，见于结核、病毒、免疫性疾病二、 头痛：伴随症状（简单）1. 伴剧烈呕吐：颅内压增高；呕吐后缓解偏头痛；2. 伴眩晕者：小脑肿瘤、椎基底动脉
2、供血不足；3. 伴发热者：感染性疾病，颅内感染或全身性感染；4. 慢性进行性头痛，伴出现精神症状：颅内肿瘤5. 慢性头痛突然加剧并有意识障碍：脑疝6. 伴视力障碍：青光眼或脑瘤；7. 伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血；8. 伴癫痫：脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤；9. 伴神经功能紊乱：神经功能性头痛三、 水肿：1. 心源性水肿：右心衰（1 ） 机制：肺动脉压力增高，静脉血回流阻力增大，有效循环血量减少，肾血流量减少（肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮增多，引起钠水潴留）以及静脉压、毛细血管内压增高、胸导管淋巴回流障碍等。（2 ） 特点：首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血表现
3、，如颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胃肠道淤血所致食欲不振等，严重时可出现胸水、腹水。2. 肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。（1 ） 机制：大量蛋白尿所致低白蛋白血症、GFR 降低（继发性肾素血管紧张素 II醛固酮系统激活，导致水钠潴留） 、球 管失衡、毛细血管通透性增加。（2 ） 特点：初为晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿。肾病综合征时常出现中度或重度水肿，凹陷性明显，可伴有胸、腹水。患者常有尿检异常、高血压、肾功能损害等3. 肝源性水肿见于失代偿期肝硬化。（1 ） 机制：门脉压力升高，肝脏白蛋白合成减少所致严重低白蛋白血症、肝淋巴生成增加以及有效循环血量减少、肾灌注减少（肾小球滤过率降
4、低、继发性肾素 血管紧张素 II醛固酮系统激活，导致水钠潴留） 。大量腹水形成腹内压增加，进一步阻碍下肢静脉回流。（2 ） 特点：水肿首先出现于腹部，逐渐向上蔓延，但头面部和上肢常无水肿，这种水肿常常是难治性的。患者同时伴有脾大、腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张等门静脉高压的表现以及黄疸、肝掌、蜘蛛痣、ALT/AST 等肝功能异常。心源性水肿与肾源性水肿鉴别：肾源性水肿 心源性水肿开始部位 晨起眼睑、颜面全身 下垂部位全身发展快慢 快 慢水肿性质 凹陷性 坚实，凹陷性较少伴随症状 尿检异常、高血压、肾功能异常心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高；四、 胸痛：胸壁痛、心绞痛特点1. 非心源性胸痛：
5、1) 胸壁：带状疱疹、肋间神经炎、非化脓性肋软骨炎等2) 胸膜：胸膜炎、肿瘤、气胸、血胸3) 肺：肺癌、肺炎、支气管炎、肺梗塞4) 纵隔：炎症、肿瘤、纵隔气肿5) 食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食道癌6) 大动脉：夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂7) 膈下脏器：胃、十二指肠、胰、胆囊的放射痛放射痛：来自内脏的痛觉冲动与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。胸部的感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维、支配心脏和主动脉的交感神经纤维、支配气管和支气管的迷走神经纤维和膈神经的感觉纤维。2. 胸膜胸痛与心脏胸痛的特点：（1 ） 胸膜胸痛（胸膜炎
6、）：常位于患侧腋中线和腋前线附近，如累及肺底、膈胸膜也可放射于右侧肩部；纤维素性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；持续性疼痛；伴发热，渗出性胸膜炎伴呼吸困难；可因深呼吸和咳嗽而加剧，停止胸廓运动则胸痛减轻或消失；（2 ） 心绞痛、心梗：心前区与胸骨后或剑突下，常放射至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，也可放散于左颈与面颊部，误认为牙痛；心绞痛常呈绞窄性并伴有重压窒息感；心梗更为剧烈，并伴有恐惧、濒死感；心绞痛发作时间短暂，心梗持续时间很长且不易缓解；伴苍白、大汗、血压下降或休克表现；劳力、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，心绞痛休息、含服硝酸甘油、硝酸异山梨酯可缓解，心梗不缓解。五、 呼吸困难：病因
7、：简单的、主要的1. 肺源性呼吸困难：通气、换气障碍：气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经、肌肉疾病、膈肌运动障碍；（1 ） 吸气性呼吸困难 inspiratory dyspnea：特点：吸气困难；表现：三凹征，吸气相延长，干咳，吸气性喉鸣；病因：上气道梗阻咽喉部疾患：喉头水肿、喉痉挛、喉炎、会厌炎；大气道狭窄阻塞：肿瘤、异物、气管受压迫（淋巴瘤、淋巴结转移、甲状腺肿大、主动脉瘤）（2 ） 呼气性呼吸困难 expiratory dyspnea特点：呼气困难；表现：呼气相延长，缓慢；伴哮鸣音；病因：小气道阻塞、肺泡弹性减弱见于哮喘、COPD（3 ） 混合性呼吸困难 mixed dyspnea特点：
8、吸气、呼气均困难表现：换气功能障碍 1呼吸频率增快或变浅；常伴有呼吸音（BS）减弱或消失，干湿啰音。病因：肺部炎症病变广泛或大面积肺不张，大块肺栓塞，大量胸腔积液、气胸、弥漫性肺间质纤维化。2. 心源性呼吸困难：心力衰竭所致。（1 ） 左心衰呼吸困难：机制：肺淤血；肺泡张力肺循环压力（刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢） ；肺泡弹性（肺泡扩张、收缩能力肺活量） ；夜间呼吸中枢敏感性降低；迷走神经兴奋性增高，心肌供血减少，小气道收缩特点：肺循环淤血；劳力性呼吸困难 dyspnea on exertion端坐呼吸 orthopnea夜间阵发性呼吸困难：心率，奔马律，咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰） ，哮鸣音、
9、湿啰音（心源性哮喘）见于：冠心病、高血压性心脏病、风心病、心肌炎、心肌病（2 ） 右心衰竭机制：右心房、上腔静脉压刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢；慢性肺部疾病导致缺氧酸性代谢产物堆积；淤血性肝大、胸水、腹水，呼吸运动受限。特点：体循环淤血颈静脉怒张；肝大下肢水肿，胸腹水见于肺心病、肺栓塞、右室梗塞、急性心包填塞或缩窄型心包炎。3. 中毒性呼吸困难：酸中毒 Kussmaul 呼吸，深长规则的大呼吸4. 血液病性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症、出血或休克5. 神经精神性呼吸困难：重症颅脑疾病：脑出血、脑肿瘤、脑炎、脑外伤精神因素：癔症六、 咳嗽与咳痰：(一) 咳嗽的音色：1. 咳嗽声音嘶
10、哑：喉的问题（喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等）2. 金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等；3. 鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌、喉部疾患和气管受压；4. 咳嗽声音弱：极度衰弱或声带麻痹(二) 咳嗽的时间与节律1. 突发咳嗽：急性咽喉炎（吸入刺激性气体所致） 、气管异物、肿瘤压迫、咳嗽变异性哮喘2. 长期慢性咳嗽：慢性呼吸道疾病，如慢支、支扩、肺结核、纤维素性支气管炎、肺脓肿、特发性肺纤维化；慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰，前者于每年寒冷季节时加重，气候转暖时减轻或缓解。3. 夜间咳嗽或加重:左心衰、肺结核、哮喘(
11、三) 痰的形状、颜色、气味和量1. 形状：正常为白色粘痰（1 ） 粘液性：慢性炎症（2 ） 浆液性：渗出：稀薄含粉皮样物，棘球蚴病。（3 ） 脓性：感染，分层痰；（4 ） 血性：支扩、肺结核、肺癌等（5 ） 粘液脓性：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘，排痰与体位有关上层泡沫粘痰；中层浆液或浆液脓下层脓及坏死组织；（6 ） 浆液脓性（7 ） 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染2. 颜色（1 ） 黄色绿色：大量脓细胞（2 ） 黄绿色：绿脓（3 ） 红色或红棕色：血液或血红素（4 ） 粉红色：肺水肿（5 ） 铁锈色：含铁血黄素（6 ） 果酱样：肺组织坏死分解物（7 ） 红褐色或巧克力色：血和脓的均
12、匀混合（8 ） 黑色：大量灰尘3. 气味：腐臭痰提示厌氧菌感染；4. 痰量：数毫升至数百毫升不等（1 ） 痰量增加：病情进展（2 ） 痰量减少：病情好转痰量减少，全身中毒症状加重：支气管引流不畅，痰液潴留。七、 咯血 hemoptysis：(一) 咯血与呕血的鉴别咯血 呕血病因 肺结核（我国首推咯血原因） 、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血等出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出血色 鲜红 棕、暗红、有时鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液pH 碱性 酸性黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止
13、后仍持续数日出血后痰性状 常有血痰数日 无痰(二) 咯血量：1. 少量咯血：100ml/d2. 中等量咯血：100500ml/d3. 大量咯血：500ml/d 或一次100ml，见于肺结核空洞、支扩；支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，小量咯血。八、 发绀：中枢性和周围性、混合型特点、原因、缓解方式；伴杵状指1. 中枢性发绀：动脉血还原血红蛋白增加，全身性发绀，可见于四肢、颜面部、粘膜和躯干，皮肤温暖。见于心肺功能不全及先心病（右左分流） ，伴心悸、哮喘等心肺症状。慢性：杵状指。2. 周围性发绀：静脉还原血红蛋白增加，见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，皮肤温度低于全身，多见于局部
14、血循环障碍；按摩或加热可缓解；因静脉回流障碍所致者，有体循环静脉淤血表现，或局部引流发绀部位有静脉迂曲、怒张或压痛；由肢体或末梢动脉阻塞与痉挛所致者，局部冰凉、苍白或青紫并存，动脉搏动减弱或消失。真性红细胞增多症：除肢端、口唇发绀外，颜面何大、小鱼际紫红、结膜充血，检查血红细胞数与 Hb 显著增高。3. 混合性发绀：以上两型并存，见于慢性全心衰九、 腹痛：伴什么见于什么病阑尾炎什么部位痛；里急后重；呕吐酸臭物质、反酸嗳气、大量宿食）；发作时间、体位关系（溃疡）1. 腹痛诱因和缓解因素（1 ） 急性胰腺炎：酗酒、暴饮暴食（2 ） 胆石症：油腻饮食（3 ） 十二指肠溃疡（DU）：空腹痛、夜间痛、受
15、凉、情绪波动（4 ） 异位妊娠破裂：停经史（5 ） 子宫内膜异位症、卵泡破裂：腹痛与月经有关（6 ） 肠梗阻：腹部手术史（7 ） 肝脾破裂：外伤史（8 ） 体位胰腺炎、胰腺癌：仰卧加重、端坐前倾减轻胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻十二指肠瘀滞症：膝胸卧位或俯卧位减轻；2. 伴随症状及体征（1 ） 伴休克、贫血：脏器破裂，无失血性贫血可能为脏器穿孔、重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性心梗；（2 ） 发热：炎症、感染（3 ） 伴呕吐：梗阻、炎症性病变（大量宿食：幽门梗阻）（4 ） 伴黄疸：胆道梗阻、肝脏病、急性溶血性贫血；（5 ） 伴腹泻：肠炎、痢疾、UC、肠道肿瘤（6 ） 伴反酸、烧心、嗳气：消化性溃疡、慢
16、性胃、十二指肠炎（7 ） 伴包块：炎症、肿瘤、肠扭转、肠套叠（8 ） 伴血尿：尿路结石、感染（9 ） 伴便血：痢疾、肠套叠、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、缺血性肠病（10 ） 伴里急后重：？3. 腹痛部位（1 ） 右上腹：胆囊炎、胆石病（2 ） 中上腹：胃十二指肠疾病，胰腺炎（3 ） 腰腹部：肾、输尿管疾病（4 ） 右下腹：急性阑尾炎：早期脐周，转移至麦氏点，（5 ） 弥漫性或部位不定：急性胃穿孔、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜（6 ） 脐周：小肠（7 ） 左下腹：结肠（8 ） 牵涉痛：肝与胆囊：右上腹及右肩胛；十、 腹泻：机制（重点掌握，分泌等各自见于什么病）；病因（了
17、解）；大便性状（阿米巴、出血性坏死性肠炎、痔疮）；次数、粪便性质；伴随症状（肠道疾病、结合影像学）(一) 病因（了解）：1. 急性腹泻（1 ） 肠道疾病：感染性腹泻、炎症性肠病，抗生素（2 ） 急性中毒（3 ） 全身性感染：败血症、伤寒（4 ） 其他：过敏、药物2. 慢性腹泻（1 ） 消化系统疾病胃：萎缩性胃炎、胃大部切除术后肠道感染：肠结核、慢性菌痢、阿米巴疾病肠道非感染性疾病：炎症性疾病、吸收不良综合征肠道肿瘤：腺瘤、结肠癌、淋巴瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎（2 ） 全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、胃泌素瘤、糖尿病其它系统疾病：系统性红斑狼疮、尿毒症、放
18、射性肠炎药物副作用：抗肿瘤药物、抗生素神经功能紊乱：肠易激综合征(二) 发病机制1. 渗透性腹泻 osmotic diarrhea：肠腔溶质吸收障碍高渗水与电解质吸收肠内容积（1 ） 病因：糖类吸收不良镁诱发的腹泻（硫酸镁）含聚乙二醇胃肠灌洗液（2 ） 特点：禁食后或停服不吸收的溶质后腹泻停止见于乳糖酶缺乏；服用盐类泻剂或甘露醇；2. 分泌性腹泻：肠上皮细胞内异常的离子转运，分泌过多的水与电解质特点：不受进食影响（除脂肪酸吸收不良腹泻和服缓泻剂外） ，禁食后仍腹泻，大便量大（1L/d，水样便） ；见于霍乱、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤；3. 渗出性腹泻：（1 ） 发生机制：粘膜炎症，溃疡，肿瘤血管
19、、淋巴管通透性粘液、血清蛋白和血液渗出（粪便中有粘液、渗出液和血液）（2 ） 病因：感染性：细菌性痢疾，肠炎、肠结核非感染性：UC、CD ，缺血性肠病，结肠癌4. 肠道运动紊乱（动力性腹泻）：（1 ） 发病机制：动力增强：肠内容物快速通过液体与肠上皮细胞接触时间吸收不充分动力过缓：小肠细菌过度生长结合胆酸分解为非结合胆酸空肠吸收胆盐缺乏微颗粒形成脂肪吸收脂肪泻；（2 ） 病因：急性腹泻 感染性腹泻；慢性腹泻糖尿病性神经病变、甲亢、（3 ） 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS ） （胃肠功能紊乱） ；肠炎等。5. 吸收不良性腹泻肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致
20、，如小肠大部分切除、吸收不良综合征。(三) 粪便性状与腹泻次数脓血便，里急后重：细菌性痢疾暗红色或果酱样：阿米巴痢疾稀水样，无里急后重：食物中毒米泔水样，严重失水：霍乱，副霍乱；腹泻量1L/日：分泌性腹泻量少：渗出性腹泻慢性、稀便或粘液脓血：慢性痢疾，炎性肠病，结直肠癌；粪便臭，粘附：消化吸收不良，肠道感染大量粘液，无病理成分：IBS出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便、并有特殊腥臭味痔疮：血便？次数：急性感染性腹泻：每日排泄次数达 10 次以上，如为细菌感染，常有粘液血便或脓血便；慢性腹泻：每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血、见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌。次数多而量少：直肠激惹(四
21、) 伴随症状和体征1. 腹痛：急性腹泻伴腹痛：感染性腹泻；脐周痛，排便后不缓解：小肠疾病左下腹痛，便后可缓解：结肠疾病；无腹痛：分泌性腹泻2. 发热：急性细菌性痢疾，伤寒、副伤寒，肠结核，肠道恶性淋巴瘤，CD，UC （溃疡性结肠炎）3. 里急后重：结肠直肠疾病（急性痢疾，直肠炎，直肠肿瘤） ；4. 消瘦：小肠疾病，恶性肿瘤，炎性肠病，吸收不良5. 面色潮红：毒性甲状腺肿，恶性类癌综合征，嗜铬细胞瘤6. 口腔溃疡：炎性肠病7. 关节炎（伴关节痛或肿胀）：CD、UC、SLE、肠结核、Whipple 病等；8. 腹部包块：恶性肿瘤，肠结核，CD，血吸虫性肉芽肿9. 皮疹，皮下出血：伤寒、过敏性紫癜、
22、败血症、麻疹、糙皮病10. 淋巴结肿大：淋巴瘤，艾滋病十一、 黄疸：肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸表现，溶血性哪些增加；检验怎么变化黄疸：指血清胆红素过高（34.1mol/L 或2mg/dl）沉积于组织中，引起巩膜、粘膜、皮肤呈黄色。隐形黄疸 latent jaundice：血中胆红素升高，而临床尚未出现肉眼可见的黄疸。(一) 溶血性黄疸：1. 病因：（1 ） 先天性溶血性贫血：珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症；（2 ） 后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、血型不合输血、蚕豆病、PNH、伯氨喹啉等；2. 临床表现：轻度黄疸（1 ） 皮肤呈浅柠檬色；（2 ） 急
23、性溶血：可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，不同程度贫血和血红蛋白尿，严重者可有急性肾衰；（3 ） 慢性溶血：多为先天性，伴贫血、脾大；(二) 肝细胞性黄疸：1. 病因：肝细胞广泛损伤病变，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等；2. 临床表现：皮肤黏膜浅黄至深黄；疲乏、食欲减退；严重者可有出血倾向；(三) 胆汁淤积性黄疸1. 病因：（1 ） 肝内性胆汁淤积：肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病；肝内胆汁淤积：毛细胆管性病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸；（2 ） 肝外性胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎症水肿、肿瘤、蛔虫。2. 临床表现
24、：（1 ） 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色；（2 ） 皮肤瘙痒、心动过缓；（3 ） 尿色深（4 ） 粪便颜色变浅或白陶土色。三种黄疸实验室检查结果比较：项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性TB CB 基本正常 CB/TB 15%20% 30%40% 50%60%尿胆红素 - + +尿胆原 轻度 或消失AST、ALT 正常 可GGT 正常 明显PT 正常 延长 延长对 VK 反应 无 差 好胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加血浆蛋白 正常 ALB；球蛋白 正常黄疸型肝炎时，CB 升高较 UCB 升高多；十二、 尿频、尿急、尿痛：尿路刺激征：尿频、尿急和尿痛同时出现，又称尿频原因
25、（膀胱和尿道受刺激等 P59）；排尿困难原因； 病因和发病机制了解(一) 尿频原因：生理性：饮水过多；精神紧张病理性：1. 多尿性尿频：特点：尿量多、排尿次数多如糖尿病、尿崩症、急性肾衰多尿期2. 容量性尿频：特点：尿量少、排尿次数增多；1. 下尿路梗阻、残余尿增多：前列腺肥大、尿道狭窄、结石（多伴排尿困难）2. 膀胱容积缩小或膀胱受压：结核性小膀胱、膀胱肿瘤、妊娠子宫、盆腔肿物，可伴或不伴尿痛；3. 刺激性尿频：感染性炎症和非感染性炎症对下尿路的刺激，是引起尿频、尿急和尿痛的最常见原因。特点：尿量少，次数多，伴有尿急、尿疼（1 ） 感染性：尿路感染：膀胱炎、尿道炎和前列腺炎，上尿路感染也可伴
26、下尿路感染；也可见于上尿路感染合并下尿路感染，如肾结核伴发膀胱结核。（2 ） 非感染性：尿路疾病：膀胱结石、异物、肿瘤、放射性膀胱炎、间质性膀胱炎；化学性：环磷酰胺（损伤膀胱粘膜）引起出血性膀胱炎、膀胱癌、肉眼血尿4. 神经源性膀胱：大脑皮层或基底节部位的病变、帕金森病、多发性硬化等； 5. 精神因素：精神紧张、焦虑和恐惧；(二) 排尿困难的病因和发病机制：1. 机械性梗阻：主要为膀胱以下尿路梗阻，见于男性前列腺增生，膀胱颈纤维化，尿道狭窄，后尿道瓣，膀胱或尿道结石、异物，下尿路肿瘤，盆腔肿瘤，妊娠子宫或直肠粪便等原因导致尿路不畅，使排尿困难。2. 动力性梗阻：逼尿肌无力所致，长时间尿潴留、麻醉手术后、神经系统损伤（如脊髓损伤） 、糖尿病神经病变、膀胱炎、某些药物的作用（阿托品、普鲁本辛） 、精神因素，常有膀胱充盈，下腹胀感，并伴尿失禁。十三、 血尿：伴什么症状见于什么（临床表现和伴随症状）前 中 后 血尿来源初血尿（初 + - - 前尿道（阴茎部、球部） （尿道病
