1、淋巴结肿瘤性病变原因 淋巴结结核 （tuberculosis）颈部淋巴结结核往往是系统性原发结核病的一部分，也可能是原发结核病变的扩散和蔓延，如肺门淋巴结核蔓延至颈部淋巴结。受累淋巴结之间因互相粘连形成较大团块，临床表征易与恶性肿瘤相混淆。组织学形态谱可从多个小的上皮样细胞结节到出现大片干酪样坏死，其常见类型为干酪性结核、增殖性结核及混合型。无反应性结核较罕见，须与组织细胞性坏死性淋巴结炎鉴别。典型的结核性肉芽肿由上皮样细胞和多核巨细胞形成结节状，结节常见融合状，中央凝固性坏死，坏死区域缺乏中性粒细胞。医药批发增殖性结核虽然结节中心无坏死，但结节境界模糊和常见有融合的特征与结节病的肉芽肿结节明
2、显不同。通过特殊染色或细菌培养来证实其病原菌的存在是必要的。抗酸染色阴性结果并不能否定诊断。 结节病 （sarcoidosis）结节病是一种病因不明的系统性肉芽肿性疾病。临床表现为浅表淋巴结肿大，并常累及肺门淋巴结、眼及皮肤。基本病变特征为淋巴结正常结构被数量不等的上皮样细胞肉芽肿取代，与结核结节的显著区别在于结节病的肉芽肿结节境界较清晰，很少见到融合的结节，结节中心一般无坏死，但可有变性，多核巨细胞可有可无，巨细胞胞浆内可出现Schaumann 小体、星状小体和 PAS 阳性的 Hamazaki-Wesenberg 包涵体，它们并非结节病所特异，对诊断仅具有提示意义。残余的淋巴滤泡一般无反应
3、性增生。确诊结节病通常采用除外性的诊断思路，首先要排除非干酪样坏死性的增殖型结核，有时几乎不能区分。此外，在肿瘤病人的淋巴结可合并类似结节病样的肉芽肿病变。 猫抓病（Cat-Scratch Disease）猫抓病源于 Bartonella henselae 菌属感染，常伴有颈部和腋下淋巴结肿大。其组织病理学特征与性病性淋巴肉芽肿、菌病和菌感染等相同。因此，详细了解接触史和进行针对性病原学检查是更为重要的鉴别诊断依据。猫抓病在临床症状明显期，还可以出现结外肝、脾和骨髓的坏死性肉芽肿病变。组织学变化随病程的长短而有所不同。早期改变为淋巴滤泡和组织细胞增生；中期表现为坏死性肉芽肿病变和淋巴结被膜炎；
4、晚期则出现大小不等的脓肿。与结核病的坏死性肉芽肿病变不同是，脓肿中央坏死的星芒形状和伴有中性粒细胞浸润的特征常常提示诊断。然而，类似的脓肿变化也见于性病性淋巴肉芽肿。此外，猫抓病淋巴结窦内常见充满单核样 B 淋巴细胞，这种变化结合滤泡增生与淋巴结弓形虫病十分相像。淋巴结肿瘤性病变 淋巴瘤（lymphoma ）淋巴瘤是淋巴结原发恶性肿瘤的主要类型。组织学主要分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma, NHL)。随着遗传病因学的进展和分子生物学技术在病理学领域的应用，近 20 年来淋巴瘤组织学分类标准不断更新。目前应用
5、的世界卫生组织新分类（Lyon,IARC,2001）充分体现了肿瘤生物学行为、组织形态学特征以及遗传病因学相结合的综合分类原则。淋巴瘤组织学分类 见5.淋巴造血系统 淋巴结转移性肿瘤(secondary tumours) 任何恶性肿瘤都可能发生淋巴结转移，其发生率差异甚大，取决于肿瘤类型和不同的生物学特性。如癌、恶性黑色素瘤常见，而软组织肉瘤和中枢神经系统肿瘤则少见淋巴结转移。颈部淋巴结是转移性肿瘤最常见的部位，经常成为肿瘤首发的临床表现。病理检查的目的是证实淋巴结内是否存在恶性病变，进而鉴别是否为转移性，以及可能的组织来源。对于头颈部肿瘤而言，与低生存率相关的组织学证据包括原发肿瘤大小和浸润
6、程度、区域淋巴结转移的存在和数目、以及淋巴结转移癌的被膜外扩散。据早期文献报道，组织学检查未见颈部淋巴结转移患者的 5 年生存率为 75%，存在 1 个淋巴结转移者 5 年生存率下降为 49%，2 个淋巴结转移者为 30%，3 个淋巴结转移者仅为 13%。在口腔癌伴颈部淋巴结转移的患者中，淋巴结被膜完整者 5 年生存率为 33%，而发生淋巴结被膜外软组织浸润者 5 年生存率为 11%。 安徽济民肿瘤医院 刘教授介绍，据最近报道，这一结果在其他部位肿瘤的转移得到进一步证实，表明淋巴结被膜外的肿瘤扩散可作为临床预测预后的独立指标。病理检查中的这些发现是十分重要的，报告这些信息将有助于预测生存率和
7、调整治疗计划，如术后的区域放疗以及化疗等。4消化系统（1）食管癌 相关病因学：食管癌是机体和环境中多种因素协同作用所导致，其中饮食因素在病因中较为重要，亚硝胺、真菌、饮酒吸烟以及饮食习惯等。我国有世界著名的食管癌地域性高发人群集中分布区，食管癌的死亡率居世界首位。食管癌并非遗传疾病，但对高发人群患者的多年调查显示具有明显的人群易感性和家族史。 癌前病变：食管鳞状上皮重度不典型增生/原位癌。 组织学类型：常见组织学类型为鳞状细胞癌；少见类型为腺癌，其组织学发生基础为 Barretts 食管。 病变大体分型：蕈伞型，髓质型，溃疡型，缩窄型。 早期食管癌：食管浅表浸润性癌(TNM 分期：Tis)：组
8、织学表现为食管粘膜内癌或粘膜下癌，尚未发生区域淋巴结转移。（2）胃癌 病变大体分型：以食管中段癌最多见。分为早期癌和中晚期癌。大体类型分为髓质型，蕈伞型，溃疡型和缩窄型 组织学类型：组织学类型以鳞状细胞癌最多见。 早期胃癌：早期胃癌肉眼形态分为隆起型，表浅型和凹陷型；中晚期胃癌肉眼形态分为蕈伞型，溃疡型和浸润型。组织学类型以腺癌最多见。组织发生：胃癌的细胞来源从形态学研究推测主要发生自胃腺颈部的干细胞。 肠上皮化生：肠上皮化生和腺上皮不典型增生可能都与癌有关。（3）胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumours,GIST)的病变特点：GISTs 构成
9、了胃和小肠原发性非上皮性肿瘤的绝大部分。GIST 起源于胃肠道管壁的细胞。在其表型特征的基础上GIST 可以为 4 个主要类型： 显示向平滑肌分化的肿瘤； 显示明显向神经成分分化的肿瘤； 显示平滑肌和神经成分两种分化的肿瘤； 经过详细的免疫组化和超微结构检查之后证明缺乏平滑肌和神经成分两种细胞分化的肿瘤。免疫表型特征表 3免疫组织化学 表 达 GISTsKIT(CD117) + 80%CD34 + 70-80%a-SMA + 30-40%Desmin + 5%S-100 + 5%,weak关于间质瘤良恶性的组织学标准主要是依据核分裂相计数，结合肿瘤体积的大小。Ackermans 外科病理学：参
10、考标准 良性：核分裂5/per 50 HPF，肿瘤体积5cm ； 交界性：核分裂5/per 50 HPF，肿瘤体积5cm； 恶性：核分裂5/per 50 HPF，无论肿瘤体积大小。（4）胃肠道类癌：属于 APUD 系统肿瘤。病变特点：可发生在阑尾，小肠，直肠，胃，十二指肠等处。其中发生在阑尾者最常见，其次为小肠。（5）胃肠道淋巴瘤：粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 (MALT lymphoma)粘膜相关淋巴组织淋巴瘤是小 B 细胞淋巴瘤的亚型之一，占 B-淋巴瘤的 7-8%。大约有50%发生在胃。解放军第 458 医院生物治疗中心杨博士 WWW.458SWZL.com 认为，属于一类惰性淋巴瘤(indo
11、lent lymphoma)，缓慢进展，对放射治疗敏感，即便累及多部位或骨髓受累，一般预后也较好。诊断上无特异的免疫表型和组织学特征。目前，通过检测遗传学异常改变 t(11;18)(q21;q21); Trisomy3，不仅是有助于诊断和鉴别诊断的，而且是指导临床治疗的重要依据。（6）结肠家族性腺瘤性息肉病 (Familial adenomatous polyposis)：属于癌前疾病。该病常见有家族特征并伴有常染色体显性异常特征，具有癌变倾向。（7）原发性肝细胞肝癌 肿瘤相关病因：病毒性肝炎 肝硬化 真菌及其毒素 亚硝胺类化合物病变大体特征：巨块型 多结节型 弥漫型组织学类型：肝细胞癌 胆管
12、上皮癌 混合型肝癌（8）胰腺肿瘤的组织学分类：j 外分泌腺肿瘤：腺瘤，囊腺瘤，腺癌，囊腺癌，腺泡细胞癌，等等。内分泌细胞肿瘤：胰岛细胞瘤，类癌，等等。l 胰腺癌的病变特点：胰腺癌在消化系统癌中比较少见，多发生在胰头。胰头癌早期可有总胆管梗阻现象，临床上出现逐渐加重的黄疽。5淋巴造血系统（1）淋巴瘤组织学分类淋巴瘤是淋巴结原发恶性肿瘤的主要类型。淋巴瘤是淋巴结原发恶性肿瘤的主要类型。组织学主要分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)。 中国生物治疗网 杨教授特别指出，随着遗传病因学的进展和分子生物学技术在
13、病理学领域的应用，近 20 年来淋巴瘤组织学分类标准不断更新。目前应用的世界卫生组织新分类（WHO Lyon,IARC,2001）充分体现了依据临床生物学行为、组织形态学特征、免疫学表型特征以及遗传学改变相结合的淋巴瘤综合分类原则。B 细胞肿瘤(B-cell neoplasms) 前 B 细胞和前 T 细胞肿瘤前 B 淋巴母细胞白血病/ 淋巴瘤前 T 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤成熟 B 细胞肿瘤 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤B 细胞前淋巴细胞性白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤/Waldenstrom 巨球蛋白血症脾边缘区淋巴瘤毛细胞白血病浆细胞肿瘤浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤单克隆性免疫球蛋白沉积
14、症重链病结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，MALT lymphoma）淋巴结边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤帽带细胞淋巴瘤弥漫性大 B 细胞淋巴瘤纵隔（胸腺）大 B 细胞淋巴瘤血管内大 B 细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿病（lymphomatosis granulomatosis）T 细胞和 NK 细胞肿瘤(T-cell and NK-cell neoplasms) 前 T 细胞肿瘤T 细胞前淋巴细胞性白血病T 细胞大颗粒淋巴细胞性白血病成熟 T 细胞和 NK 细胞肿瘤侵袭性 NK 细胞白血病成人 T 细胞白血病 /淋巴瘤结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型(Ex
15、tranodal NK/T-cell lymphoma,nasal type)肠病型 T 细胞淋巴瘤肝脾性 T 细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤母细胞样 NK 细胞淋巴瘤菌样霉菌病/Szary 综合症原发性皮肤 CD30 阳性 T 细胞淋巴组织增生异常原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤淋巴瘤样丘疹病交界性病变血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤外周 T 细胞淋巴瘤，非特殊性间变性大细胞淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型混合细胞型富于淋巴细胞性经典型淋巴细胞消减型（2）淋巴瘤常用标记物及诊断意义 B 细胞肿瘤:L
16、CA,CD20,CD21,CD79a,CD10,CD5,CyclinD-1,Bcl-2,Bcl-6,MUM-1，TdT，等 T 细胞肿瘤:LCA,CD3,CD45RO,CD43,CD4,CD8,CD30,ALK, TdT，等 霍奇金淋巴瘤:CD30,CD15,CD20,CD45RO,CD57,等 髓细胞性肿瘤：MPO,lysozyme ，等6泌尿系统（1）膀胱癌：多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处，故易阻塞输尿管口，引起肾盂积水和肾盂肾炎。肿瘤可单发或多发，大小不等，外观多呈乳头状或平坦状。组织学类型包括常见的移行细胞癌，少见的鳞状细胞癌和腺癌。移行细胞癌根据分化程度不同分为、级。（2）肾细胞癌：是肾原发肿瘤中最多见的类型。来源于肾小管上皮细胞的腺癌。多见于肾之两极，尤以上极更为多见。一般单发。肿瘤常有出血，坏死和钙化区，呈多彩状。组织学上以透明细胞癌最常见，其次为颗粒细胞癌。（3）血管平滑肌脂肪瘤：是肾脏最常见的非上皮源性良性肿瘤。上皮性血管平滑肌脂肪瘤有时与分化差的肾细胞癌难以鉴别，HMB45 作为前者的较特异性标志物有助于鉴别诊断。（4）肾母细胞瘤(Wilms瘤)：是肾胚基来源的肿瘤。主要发生于儿童。通常为单侧，镜下可见原始的肾小球样和肾小管样结构，周围为间叶组织来源的梭形细胞基质。
