1、1镇巴人民医院电子病历组装及运行调查情况一、组装：已装的科室有外二科，外一科，妇产科，儿科，内一科，内二科，急诊科，感染科，未装的五官科。二、考贝未装齐：各科已安装的电子病历中，未装临床路径执行表（医务科半月前已将卫生部临床路径流程和路径表考贝复制给工程师胡亮） ，知情告书有的科室未装齐，如外二科，妇产科，急诊科，感染科。三、入院记录，首次病程记录模板不符合卫生部 2010板病历书写基本规范内容要求（装前医务科提供了卫生部医政司编写的 2010 板病历书写基本规范和病历书写基本规范解读） ，应按标准装入电子病历，同时应分别按专业科室装入院记录模板，如内科基本应装有：呼吸、心内、消化、内分泌、肾
2、病，神经、血液、传染、结核、儿科等入院记录模板，外科基本应装有普外、胸外、骨科、心血管、肝胆烧伤、肛肠、整形、泌尿等入院记录模板，妇产科基本应装有：妇科、产科等入院记录模板，五官科基本应装有：眼科、耳鼻喉科等入院记录模板。四、各种模板格式不统一，应调整。各种记录眉栏要统一，如“入院记录” 调整为“镇巴县人民医院入院记录”， “ 病程记录”调整为“镇巴县人民医院病程记录” “ 镇巴县人民医院术前讨论记录” “ 镇巴县人民医院手术记录”2“ 镇巴县人民医院出院记录” “ 镇巴县人民医院麻醉术后访视记录” ， “ 镇巴县人民医院手术安全核查表”等，比较规范的入院记录举例：镇巴县人民医院住院病历姓 名
3、 艾云芝 性 别 女年 龄 77 岁 婚 姻 已婚民 族 汉族 职 业 粮农籍 贯 住 址入院时间 2010 年 3 月 24 日 记录日期 2010 年 3 月 24 日病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠主诉 ： 因反复腰痛 3 年，加重 3 小时.现病史： 患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。有慢性胃炎病史 5年。既往史： 平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；系统
4、回顾：五官科： 无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系： 无胸痛、咯血史。循环系： 无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。消化系： 无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系： 无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系： 无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系： 无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系： 无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史： 无外伤史。中毒及药物过敏史： 无。个人史： 出生于原籍。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。婚姻史： 20 岁结婚。月
5、经、生育史： 14 岁 3-4 天/28-30 天末次月经日期不详。家族史： 家族中无遗传性疾病。3体 格 检 查一般情况 ：体温 37.1，脉搏 67 次/min，呼吸 20 次/min，血压 138/75mmHg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头 部头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧
6、瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳 部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻 部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口 腔： 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈 部： 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。胸 部胸 廓： 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约 90，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺 脏 视 诊： 呼吸运动两侧一致，
7、呼吸动度增强。触 诊： 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩 诊： 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。听 诊： 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。心 脏：视 诊： 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。触 诊： 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩 诊： 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线 9cm。右(cm) 肋间 左(cm)2 22 33 4.5 64听 诊： 心率 67 次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2 P2无心包摩擦音。腹 部 视 诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常 搏动。
8、触 诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下 1.5cm，剑突下 3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。叩 诊：肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间，上下径全长 13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。听 诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢： 脊柱生理弯曲消失，4.5.6 腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统： 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。初步诊断：1.腰椎骨质增生。 2、住院医师： 2010 年 3 月 24 日病案首页全院不统一，各科护理记录未进电子病历。五、使用科情况反映：外二科要求装骨科模板病历，入院记录顶额无住院号，外一科，各种手术同意书未装入电子病历，妇产科，原上报的妇产科模板为什么未装，现在的不好用，无新生儿、无产科表格病模板，儿科，无新生儿入院记录模板、儿科入院记录模板不符合标准，急诊科，入院记录诊断栏错位，感染科，计算机运行太慢。医务科2011、9、15
