1、名解：呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口呕出。主诉: 迫使病人就医的最明显 ,最主要的症状或体征及持续时间 ,也就是本次就诊的最主要原因。稽留热:体温持续于 3940以上,达数日或数周,24 小时波动范围不超过 1.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的高热期 .弛张热:体温在 39以上,但波动幅度大 ,24 小时体温差达 2以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热 ,重症肺结核 ,化脓性炎症等.系统回顾:指各系统疾病均有其各自的特有症状,初学者必须按系统逐一询问,以便了解病人过去的健康状况和所患疾病. 系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料
2、，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。 现病史:是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展, 演变和诊治经过.1 起病情况与时间 ;2 主要症状特点;3 病因和诱因;4 病情的发展与演变;5伴随症状;6 诊治经过;7 病程中的一般情况等浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦 ,被迫采取的某些特殊体位.( 如患者右侧大量胸腔积液时, 其体位为强迫右侧卧位)奔马律:在 S2 后出现的响亮额外心音,
3、当心率快时与原来的 S1,S2 组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律. 是心肌严重损害的体征。交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动脉瓣关闭不全等.肺泡通气量：肺泡通气量是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量。其值等于呼吸频率与（潮气量-无效腔气量）的乘积。甲亢面容：甲状腺功能亢进症时，患者表现为面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。生命体征：评价生命活动存在与否以及其质量的指标，包括体温，脉搏，呼吸和血压。为体格检查时必须检查的项目之一。心音分裂：正常生理条件下，心室收缩和舒张时两个房室瓣和两
4、个半月瓣的关闭时间差不能被人耳所辨别，听诊仍是一个声音。但当 S1 或 S2 的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊闻及心音分裂为两个声音。腹膜刺激征（上腹部疼痛的急性腹膜炎三联征）：腹肌紧张、压痛、反跳痛。见于急性胆囊炎、胃穿孔、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、宫外孕。潮式呼吸: 潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达 30 秒至 2 分钟,暂停期可持续5 30 秒,多见于脑炎,脑膜炎, 颅内压增高等填空：脑膜刺激征：颈强直、凯尔尼格 Kernig 征、布鲁津斯基 Brudzinski 征包块的检查内容: 位置，大
5、小，形态，质地，压痛，搏动，移动度,及与邻近器官关系(腹部皮肤出现玫瑰疹见于伤寒; 腹痛向右肩放射为胆囊炎)问诊的内容：1 一般项目，2 主诉、3 现病史、4 既往史，5 系统回顾，6 个人史、7 家族史。问诊的主要内容：1、一般项目（姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者及可靠程度等。 ） 2、主诉（症状、时间。 ） 3、现病史（起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、伴随症状、病情发展及演变、诊治经过、病程中的一般情况）4、既往史 5、系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、代谢与内分泌系统、
6、神经系统、运动系统） 6、个人史 7、婚姻史 8、月经与生育史 9、家族史黄疸按病因学分类可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸以下为心电图：（QRS 波群）代表（心室肌） （除极）的电位变化。QRS 波群的命名，在等电位线上，第一个向上的波称（R）波，R 波之前向下的波称（Q）波，R 波之后向下的波称（ S）波。正常 S-T 段为一等电位线，任何导联 S-T 段下降不应超过（ 0.05mV） 。S-T 段抬高，心前区导联 V1，V2 不应超过（0.3mV ） ，V3 导联不应超过（0.5mV） ，V4-V6 导联不超过（0.1mV） 。选择：1. 病历书写的格式要
7、求：1 内容真实，书写及时；2 格式规范，项目完整； 3 表述准确，用词恰当；4 字迹工整，签名清晰；5 审阅严格，修改规范； 6 法律意识，尊重权利。2. 步态：1 蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭行，见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2 醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状，见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3 共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭幕时则不能保持平衡，见于脊髓痨患者。4 慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势，见于震颤麻痹患者。5 跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，
8、患足下垂，行走时必须抬高下肢才能走路，见于腓总神经麻痹。6 剪刀步态：由于双下肢肌张力增高，尤其以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉成剪刀状，见于脑性瘫痪与截瘫患者。7 间歇性跛行：不幸中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进，见于高血压、动脉硬化患者。3. 叩诊手法要求：紧翘直均短。4. 直接叩诊、间接叩诊：1 直接扣诊法：用右手中间三指并拢，其掌面直接拍击被检查部位。借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况。2 间接叩诊法：使用最多的检查方法，要求叩诊指垂直向下叩击板指。5. 扁桃体肿大分度：度为扁桃体有肿大（超过舌腭弓）但仍在咽腭弓范围内
9、，即不超过咽腭弓；度为扁桃体肿大超过咽腭弓，但未达到咽后壁中线；度为扁桃体肿大达到咽后壁中线或超过咽后壁中线。6. 甲状腺肿大分度：不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。7. 脾肿大的分度：脾缘不超过肋下 2cm 为轻度；超过 2cm，在脐水平线以上为中度，超过脐水平线或前正中线为高度肿大，即巨脾。8. 心脏听诊，听心尖区的内容：1 心脏的听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等。二尖瓣听诊区正常在心尖部，即左锁骨中线内侧第五肋间处。心脏扩大时，则以心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。2 该处所听到的杂音常反映二尖瓣的病变。9.
10、第一心音形成的因素、增强的原因：1 第一心音主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生。此外，心室肌的收缩，心房收缩的终末部分，半月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的振动亦参与第一心音的形成。2.S1 增强常见于二尖瓣狭窄，由于心室充盈减慢减少，以致在心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，以及由于心室充盈减少，使心室收缩时左室内压上升加速和收缩时间缩短，早曾瓣膜关闭震动幅度大，因而S1 亢进。但若二尖瓣下载时伴有严重的瓣叶病变，S1 反而减弱。10.急性心肌梗死的心电图特点：1.超急性期:T 波高耸, 10min-数小时；2. 急性期:数小时-数天，病理性 Q 波+ 弓背向上 ST 段抬
11、高+T 波倒置；3.近期( 亚急性期):数天-数周，病理性Q 波,T 波 ST 段渐恢复； 4.陈旧期(愈合期):3 月-6 月或更久，仅留存病理性 Q 波。11.PR 间期的长度：心率正常时 0.12s-0.20s；幼儿或心动过速时缩短；老年人或心动过缓时略延长但一般不超过 0.22s。12.QRS 间期的长度：正常成年人小于 0.12s，多数 0.06-0.10s。13.胸膜腔穿刺术的目的：积液性质、抽液减压、穿刺给药。禁忌症：极度衰弱，剧烈咳嗽，血友病患者，严重心肺功能不全，穿刺点局部皮肤有炎症。14.手畸形：1 腕垂症：桡神经损伤；2 猿掌：正中神经损伤； 3 爪形手：手指呈鸟爪样，见
12、于尺神经损伤，进行性肌萎缩，脊髓空洞症和麻风；4 餐叉样畸形：colles 骨折。简答：1. 全身体格检查基本内容：a 一般检查或生命体征 b 头颈部 c 前侧胸部 d 背部 e 腹部 f 上肢 h 下肢 i 肛门直肠（必要时检查）j 外生殖器（必要时检查）k 共济运动、步态与腰椎运动。2. 全身状态检查：a.性别 b.年龄.c.生命征（体温、呼吸、脉搏、血压）d.发育与体型 e .营养状态 f.意识形态 g.语调与语态 h.面容与表情。i.体位.j. 姿势.k.步态.3. 现病史内容：现病史包括起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病因与诱因，病情的发展与演变过程，伴随症状，诊治经过，病程中
13、的一般情况。4. 心脏杂音 6 级分级法：1 级，最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略，无震颤；2 级，轻度 较易听到，不太响亮，无震颤；3 级，中度 明显的杂音，较响亮，无或可能有震颤；4 级，响亮 杂音响亮，有震颤；5 级，很响 杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到，明显震颤；6 级，最响 杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到，强烈震颤。5. 二尖瓣听诊区最常见的收缩期及舒张期杂音的临床意义。二尖瓣区收缩期杂音的临床意义：1）功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。2 ）相对性：见于左心增大引起的二尖瓣相对关闭不全，如高血压性心脏
14、病、冠心病、贫血性心脏病和扩张性心肌病等。3 ）器质性：主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。 二尖瓣区舒张期杂音的临床意义：1）功能性：主要见于较重度主动脉关闭不全，导致左心室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，呈 Austin Flint 杂音。2）器质性：主要见于风湿性二尖瓣狭窄。6. 干湿罗音：干罗音 呼气时明显 部位易变换 性质和强度易变换 短时间内数量可明显增减; 湿罗音 吸气时明显 部位较固定 性质不易变 咳嗽后减少或增加7. 腹腔积液的检查，简述腹部的视诊、叩诊的主要特点：视诊：全腹膨隆，可表现为蛙腹或尖腹；呼吸运动中腹式呼吸减弱
15、，可有脐疝出现；叩诊：移动性浊音阳性。8. 黄疸：溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 病因 引起溶血的疾病; 使肝细胞广泛受损的疾病 ;使肝内外胆汁积的疾病 发病机理 非结合胆红素在血中潴留; 非结合胆红素与结合胆红素均升高 ;结合胆红素返流，不经肠道循环 临床表现 轻度黄疸，浅柠檬色，无瘙痒，其他症状发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血急性肾衰、脾大。; 皮肤黏膜浅黄至深黄，伴瘙痒，疲乏，食欲减退，出血倾向。; 皮肤暗黄，完全阻塞者，颜色更深，甚黄绿色，伴皮肤瘙痒，心动过速，尿色深，粪便颜色浅或白陶土色。 实验室检查 血清 TB 增加，以 UCB 为主，CB 正常。由于血中 UCB 增加，故 CB
16、形成也代偿性增加，致尿胆原增加，粪胆原增加，粪色加深。肠内尿胆原重吸收入肝，肝脏处理能力下降，致血中尿胆原增加，肾脏排泄，尿中尿胆原增加，无胆红素。; 血清 CB 与 UCB 均增加，尿中 CB 定性试验阳性，尿胆原可因肝功能障碍而升高。; 血清 CB 增加，尿胆红素试验阳性，因肠肝循环被阻，所以尿胆原与粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。9. 全身体格检查基本内容：a.一般检查或生命体征 b.头颈部 c.前侧胸部 d.背部 e.腹部 f.上肢.h.下肢 i.肛门直肠（必要时检查） .j.外生殖器（必要时检查） k.共济运动、步态与腰椎运动。10. 甲亢面容: 面容惊愕，眼裂增宽，
17、眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。11. 鉴别第一二心音：音调：S1 低钝，S2 高而脆；时限：S1 长，S2 短；部位：S1 心尖部听诊清楚响亮，S2 心底部听诊清楚响亮；与心尖搏动的关系：S1 与心尖搏动同时相，S2 与心尖搏动反时相；与心动周期的关系：S1 与 S2 的时距长于 S2 和下一心动周期中S1 的时距。12. 正常呼吸音：1 部位：气管呼吸音 -胸外气管；支气管呼吸音-胸骨柄、背部颈 6-7、胸1-2；支气管肺泡呼吸音-胸骨两侧 1-2 肋间；肩胛间区、肺尖；肺泡呼吸音 -大部分肺野（乳房下部，肩胛下部及腋下） 。2 比较：强度：极响亮 /响亮/中等/柔和；音调：极高/
18、高/中等/低；(吸:呼)：(1:1) / (1:3) / (1:1) / (3:1)；性质：粗糙/管样 ha/沙沙声但管样/轻柔沙沙声 fu。13. 心音强度改变： 影响因素：心肌收缩力、心排血量、瓣膜位置高低、活动度与周围组织的碰击等。 S1 增强：心室充盈少、心肌收缩力增强，常见于二狭、高热、甲亢等 S1 减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。 S1 强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞。 S2 增强：主动脉压、肺动脉压增高，见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病 、先心等。 S2 减弱：主动脉或肺动脉狭窄和关闭不全、低血压。14. 胸腔积液的检查： 视诊：胸廓饱满、呼吸急
19、促、患侧呼吸动度减弱、呼吸动度减弱。 触诊：气管移向健侧、积液区语颤减弱或消失积液上方语颤增强。 叩诊：积液区叩诊呈浊音或实音。 听诊：积液区呼吸音减弱或消失，积液上方可闻及管性呼吸音。 15. 淋巴结触诊：部位、大小、数目、活动度、硬度光滑度、有无压痛、表面皮肤有无红肿或瘘管。健康人浅表淋巴结很小，直径小于 1 厘米，质软光滑，不易触及，无压痛，不粘连。16. 区别心率/心律：1“心律”是指心脏有规律、自动跳动的节律。心脏中由心肌分化的特殊传导组织，包括窦房结、房室结、室间束、房室束和浦肯野纤维保证心脏以一定频率不停地跳动。由窦房结引起整个心脏的搏动为正常起搏点，某些特殊情况下，窦房结以外的
20、其他传导组织也可发生异位心脏搏动，形成异位起搏点而产生“异位节律” 。2“心率”是指心脏每分钟跳动的次数，它取决于窦房结的节律性。健康成人在安静状态下的心率平均每分钟约为 75 次，其随年龄、性别、活动、呼吸的不同有很大的生理变化范围。17. 心尖搏动位置发生变化的因素：1 生理因素：体型：超力型 、无力型；年龄：儿童.上外；体位：卧位；呼吸：深吸气、深呼气；妊娠：膈升高.上外。2 病理因素：心脏疾病：左室增大.L、右室增大.L、全心增大.L、先天右位心(位于右侧胸壁)；胸壁疾患(纵隔移位)：一侧胸腔积液、气胸(向患侧) ；肺不张、胸膜粘连( 向病变对侧)；腹部疾患(横隔移位)：大量腹水.左外
21、；严重肺气肿(向内下)；巨大肿瘤等。其他重点：18. 肌力的分级：根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：0 级：无肌收缩，为完全性瘫痪；1 级：有轻度肌收缩，但不产生关节运动； 2 级： 2：不抗引力时只有运动的起始动作；2：不抗引力时有完全运动幅度； 2+：抗引力时只有运动的起始动作；3级：3：抗引力时有部分运动幅度；抗引力时有完全运动幅度；3+：抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度；4 级：抗引力抗中度阻力时有完全运动幅度；5 级：抗引力抗最大阻力时有完全运动幅度。19. Murphy 征： 检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过
22、程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称 Murphy 征阳性。原因：一般而言，Murphy 征阳性提示急性胆囊炎（结石和非结石） ，因其炎症波及到胆囊周围和腹膜，表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约 1/31/2 的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，即 Murphy 征阳性20. 额外心音：或称附加心音。为第一心音（S1）第二心音（S2）以外的心音可按其出现的时相分为舒张期额外音及收缩期额外音两大类。1 舒张期额外音：舒张期心音可为正常心音，如 S3 及 S4，亦可为异常心音。
23、 病理性 S3 也称为室性奔马音，此音与 S1S2拼成的三音律，听诊如骏马奔驰的蹄声，故称为舒张期室性奔马律。2 收缩期额外音：大体上可分两类。一为收缩期喷射音，亦称滴答音、半月瓣喷射音，收缩早期额外音或爆裂音，简称喷射音(ES)。二为收缩中晚期喀喇音(SC)，亦为频率高，历时短促的音响，常在胸骨下段和心前区听到或录到，多因心外器官或组织的活动（如软骨胸骨与剑突胸骨连生的振动，常随呼吸体位的改变而变化，多无收缩晚期杂音，一般无重要意义。21. 胸骨角：位于胸骨上切迹下约 5cm 处。胸骨柄与胸骨体的结合处，所形成的微向前方突出的角。胸骨角平面是胸部的重要平面。其标志性意义：1.是上、下纵隔的分界平面；2.后方平对第 4 胸椎体下缘，也相当于第 5 胸椎平面；3.该平面正好通过主动脉肺动脉窗，平对主动脉弓的起端和止端；4.支气管分叉，气管杈在此平面出现；5. 奇静脉弓在此平面以上跨越右肺根上方，向前汇入上腔静脉；6.食管与此平面以下与左主支气管交叉，形成食管第二狭窄；7.胸导管在此平面下方由脊柱右侧转向左侧上行；8. 胸骨角两侧平对第 2 肋软骨，为计数肋的标志； 9.肺动脉的分叉处位于此平面以下。
