1、宠物手术前管理毛军福，高进东，邹杰，宋军，冯敬业，王佳妮（美联众合动物医院联盟机构-北京博爱动物医院 北京，海淀 100089）以往国内兽医对手术的理解是如何运用精湛的技术圆满地完成手术，但往往忽略手术前、手术后的管理，尤其是手术前管理。手术前管理其实是手术不可分割的一部分，对于提高手术成功率，降低手术风险起着非常重要的作用。手术前管理即手术前的准备工作，与手术的大小、手术的急缓程度有关，根据手术的急缓程度大致可分为三大类：急症手术：必须在最短时间内进行手术，否则动物会有生命危险，如：呼吸道阻塞，肝脾破裂内出血等，这要求尽快进行术前准备，及时手术。限期手术：手术应在一定时间内进行，否则会错过最
2、佳手术时机，如骨折内固定，恶性肿瘤等，这要求在一定时限内完成术前准备。择期手术：手术时间可以选择，短期内手术与否并不影响动物身体状况，如绝育，可复性脐疝，良性肿瘤等，可以有充分的时间进行术前准备。手术前管理总体可分为以下方面：1. 病史详尽病史的获得将有利于医生决定何时手术，手术前检查项目，如何用药，术后可能的并发症等问题。例如，一例公猫尿路堵塞病例，初步检查后决定导尿，仔细询问后发现动物主人并不能确定该猫何时出现尿闭，且该猫已经两天精神状态较差，进行肾功检查后发现尿毒症，这时导尿有一定风险且不能保证术后肾功能的恢复。如果术前没有进行详细的病史调查，一味认为尿闭是急症手术而忽略肾功检查，一旦手
3、术出现动物死亡及术后无法恢复，医生将处于尴尬地位。病史的调查包括：症状（最初发病时间，最初症状，疾病的发展，现在的症状等） ，饮食，排泄，生活习惯，免疫状况，以往病史（如糖尿病史，癫痫史） ，药物反应，近期治疗（抗生素治疗，最近化验结果等） 。2. 检查所有手术动物均应进行全身的系统检查，包括完整的物理检查和实验室检查，有条件的最好全部进行，不要仅凭医生经验选择一项或几项进行。 “没有完全一样的病例” ， “再有经验的医生都有可能漏诊或误诊” 。术前检查越详细，医生手术承担的风险就越小。2.1 物理检查无论是急症手术或择期手术，物理检查必不可少，完整的物理检查有利于医生对动物整体状况进行评估，
4、并能发现动物其他问题，降低手术风险。物理检查主要包括：动物精神状态，营养状况，姿势，行走，体温，呼吸数，脉搏，血压，肺部听诊，心脏听诊，皮肤状况，粘膜颜色，外周循环状况（毛细血管再充盈时间） ，腹部触诊，四肢检查，耳、眼、口腔、排泄口检查，生殖器检查，神经学检查等。物理检查项目繁多，最好将所有检查项目做一表格，手术前逐项进行并记录，以免漏过检查项目。2.2 实验室检查以前由于条件限制国内兽医经常忽略或无法进行实验室检查，随着众多方便快捷的实验室设备进入兽医临床，手术前进行实验室检查已经成为许多兽医的惯例。实验室检查可以更深入的判定动物的健康状况，并能发现动物的潜在问题，并在手术前及时进行调整和
5、治疗，降低麻醉和手术风险，预防手术并发症。实验室检查一般包括以下几个方面：2.2.1 血常规（CBC）血常规检查包括：红细胞、白细胞计数，血细胞百分比（HCT） ，血红蛋白（HB） ，白细胞分类计数，血小板计数（PLT ）等，现在这些都可以由血细胞计数仪来完成，但最好还应作一血液抹片，观察红细胞、白细胞形态及血液寄生虫等。术前血常规有利于发现动物是否脱水，贫血，炎症，恶病质，血小板减少，血液寄生虫，并据此进行输液，输血，抗生素治疗，预防出血，并评估手术风险，判断预后及并发症。血常规检查方便迅速，任何手术无论轻重缓急都应进行术前血常规检查。2.2.2 电解质检查和血气分析主要指血清 K+，Na
6、+，Cl -等离子的浓度，和血液 pH 和 HCO3-的浓度，术前据此纠正动物电解质紊乱和酸碱平衡，降低麻醉风险。 2.2.3 血液生化检查推荐的术前生化检查项目包括：血糖（GLU） ，总蛋白（ TP） ，谷丙转移酶（ALT）,碱性磷酸酶（ALP） ，血液尿素氮（BUN） ，肌酐（CRE ） ，也可以根据动物年龄和疾病选择更多的生化检查项目。如果年龄大于 5-7 岁，预期手术时间超过 1-2 小时的动物都应进行术前的生化检查。术前生化检查可显示动物肝功，肾功，营养状况，是否存在高血糖或低血糖，并以此评估动物的麻醉风险，判断手术并发症。2.2.4 影像学检查影像学检查包括 X 光，B 超，以及断
7、层扫描技术（CT ） ，核磁共振（MRI） 。影像学检查不应局限于病变部位，还应进行全身的检查，发现潜在的问题，避免漏诊。例如：车祸创伤犬猫，不应只局限在创伤、骨折部位，还应全身影像学检查，是否有膀胱破裂，腰椎损伤，膈疝等潜在病因；又如，肿瘤切除手术，除考虑局部肿瘤外还应考虑肿瘤是原发肿瘤还是其他部位的转移，或是已转移到其他部位，也应进行全身的影像检查，尤其肝，肾，肺，淋巴结等。2.2.5 特殊检查包括心电图检查，内窥镜检查，动脉血氧饱和度（SPO 2）检测，脑电图检查，内分泌检测等等，可以根据手术项目选择进行。3. 风险评估医生在术前应结合病史和相关检查结果进行麻醉风险评估和预后评估。兽医麻
8、醉风险参照美国麻醉师协会（ASA）的分类，分为五类（见表 1） 。手术预后评估根据术后功能恢复和有无并发症也分为五种（见表 2） 。表 1 兽医麻醉风险分类分 类 体 况 年 龄 病 例ASA 健康无潜在疾病 6 周至 5 岁 去势，绝育等ASA 局限性疾病或轻度全身性疾病 3-6 周，5-8 岁髌骨脱位，皮肤肿瘤轻度低血糖等ASA 严重的全身性疾病活动受限但未妨碍 3 天至 3 周，8-10 岁肺炎，中度发热，中度脱水，贫血，心脏杂音，轻度肾病等ASA 严重的全身性疾病，生命受到威胁 3 天以下，10 岁以上心力衰竭，肾脏衰竭，肝脏衰竭，大出血，血容量过低，严重脱水等ASA濒死的，无论手术与
9、否生命难以维持24 小时内毒素性休克，多器官衰竭，严重外伤等表 2 预后判断标准预 后 标 准极好 1. 潜在的术后并发症极小2. 术后动物恢复正常的可能性极高好 1. 存在一些潜在的并发症2. 动物恢复的可能性高较好1. 可能有严重的并发症但不常见2. 恢复的时间可能延长3. 动物可能回复不到术前的功能差1. 有许多或有严重的并发症2. 恢复时间将延长3. 术中或术后死亡的可能性较高4. 动物不太可能恢复到术前的功能谨慎 结果未知或不确定4. 客户交流对动物进行麻醉评估和预后评估后非常重要的一步是和动物主人进行沟通和交流，应明确告诉动物主人手术目的，方法，麻醉风险，手术预后，潜在的并发症，术
10、后的照料以及所要付出的费用，并将这些记录下来，让动物主人签字，以免日后动物主人对手术不满意而引起不必要的麻烦。5. 对动物身体状态的调整根据术前检查发现的问题，对动物身体状态进行调整，使其更好地耐受麻醉和手术，促进伤口的恢复。5.1 营养管理营养不良的动物常伴有低蛋白血症，往往与贫血，血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白状况影响组织愈合，并易继发感染。术前应尽可能纠正。可以通过术前肠内给与高蛋白食物或者术前静脉输白蛋白在短时间内进行纠正。术前无法自主采食的犬猫可以考虑放置鼻饲管给与营养物质。无法放置鼻饲管的动物（如胃肠梗阻/破溃）采用完全胃肠外营养（TPN）的方法给与营养物
11、质，通过静脉输注营养物质包括葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，电解质，维生素等。对于限期和择期手术的动物术前都应有一周时间的营养管理。5.2 输液治疗输液治疗的主要目的是纠正术前动物脱水状态，纠正电解质紊乱，纠正酸碱平衡，扩充血容量，补充血液成分，消除体内水肿，补充能量和营养等，根据术前 CBC 和电解质、血气、生化检查所发现的问题进行输液治疗，使手术动物能更好地耐过麻醉和手术。输液种类包括晶体液（林格氏液，乳酸林格氏液，0.9%Nacl ，5%葡萄糖等） ，胶体液（右旋糖酐，羟乙基淀粉，血浆等） ，血液制品等。例如，慢性肾病低血钾动物术前应根据电解质检测结果补充 K+；急性大出血动物术前应补充全血或没
12、有全血时补充胶体液扩充血容量；患睾丸支持细胞瘤的动物如果术前已出现血液恶病质，应术前、术后多次补充全血。宠物输液治疗可采用留置针，减少反复扎针的应激，并作为预留的静脉通路，在紧急情况时实施抢救。5.3 氧气治疗动物因各种原因引起的呼吸困难，发绀，血氧饱和度低，手术前都应进行一定时间的氧气治疗，给氧方式包括鼻导管，氧气面罩，氧舱以及其他各种简易给氧方式。氧气治疗可以帮助动物更好地耐过麻醉，提高手术的存活率。5.4 特定疾病的治疗当动物患有某些特定疾病而又需要进行手术时，应对特定疾病进行检测和治疗。糖尿病 患糖尿病的动物麻醉耐受性和术后恢复较差，术前一定要检测血糖、尿糖，并根据情况注射胰岛素和输液
13、进行治疗，控制血糖水平在适度增高的范围，以免术中、术后发生低血糖。心脏病 患心脏病的动物术前一定要检测血氧，血压，给与氧气治疗和降血压药物，同时心脏病动物长期治疗采用的低盐和利尿药物容易引起水、电解质紊乱，应在术前给与纠正。肝病 患肝病动物术前应进行完整的肝功能检测，进行保肝治疗和营养治疗，在肝功得到恢复时方可实施限期或择期手术，肝功严重损害时除急症抢救外不应实施手术。肾病 患肾病的动物麻醉风险大，手术耐受力差，中轻度肾功损害动物内科治疗同时密切检测肾功水平，必须手术而又重度肾功损害的动物可以考虑进行腹膜透析后再实施手术。5 胃肠道准备术前动物应 8 小时禁食，4 小时禁水，以免麻醉或手术过程
14、呕吐引起窒息或异物性肺炎，但并不提倡过长时间的禁水，会造成动物脱水，并不利于麻醉和手术。对某些特定手术，胃肠道的准备时间应更长，例如会阴疝手术，为避免动物术后排便造成缝线撕脱，术前术后都应禁食 2 天，给与营养膏及输液治疗，术前还应灌肠，防止手术时粪便污染创口。6 预防感染根据手术中的污染及其危险因素将外科手术分为四类：清洁手术，污染的清洁手术，污染手术，污脏手术，即使是类手术术前抗生素预防感染也是必要的。为达到预防感染的目的，抗菌药物应在病源菌污染前或污染后在短时间内保证血液组织中的抗菌药物浓度可以有效杀灭入侵的细菌，即应预防在先，污染在后。预防性抗生素应用一般手术前 2 小时为宜。术前抗生素的选择应根据手术可能发生的感染和药物作用的时间及药物的组织渗透力，头孢菌素是术前给药的首选。7 疼痛管理术后中度-重度的疼痛是不利的，它将引起动物心跳加快，血压升高，呼吸抑制，免疫抑制，蛋白分解量上升，不利术后伤口恢复，并可引起许多术后并发症，因此止痛药的使用十分必要。但止痛药使用应在术前进行，并在手术时，手术后都进行才能达到最好的止痛效果（见图 1） 。止痛药的选择从局麻药到非类固醇类抗炎药（NSAIDS）到类鸦片类物质，由于国内对药品的管理，兽医首选止痛药为 NSAIDS，但对于重度疼痛效果有限。图 1 手术疼痛和止痛药的给与
