1、病历分析 一般会有 60 个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：1 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染 2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可
2、以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 3 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 4 近一步检查：举几个例子供大家体会一下：胃癌：进一步作 CT（看一下肝、腹腔转移） ；胸片（有无肺转移） 心绞痛：24 小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部 B 超、腹部 X 线 5治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育
3、等项目 病例摘要： 男性，13 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 4 天。 患者 4 天前(1 月 15 日)突然高热达 40，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。 查体：T395，P100 次/分，R 22 次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（+） ，两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率 110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，B
4、abinski 征(-) 化验：血 WBC 17.2109/L，N 86，L14。 要求根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4 分) (二)诊断依据 1冬春季节发病(1 月 15 日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1 分) 2急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2 分) 3化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2 分) 2结核性脑膜炎。(2 分) 3病毒性脑膜
5、炎。(1分) 三、进一步检查：4 分 1腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1 分) 2血培养或皮肤瘀点涂片。(1 分) 3胸片除外肺炎和结核。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2 分) 2对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。(1 分)病例摘要: 男性 25 岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。 患者一周前前无明互诱因出现发热 385，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，
6、无药物过敏史。 查体：T 38.9，P 100 次/分，R 20 次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率 96 次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。 化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5，WBC：4.410 9/L，原幼细胞25，plt：2510 9/L。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 l.急性白血病。(3 分) 2肺部感染。(1 分) (二)诊断依据 1急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和 plt 减
7、少，外周血片见到 25的原幼细胞。(2 分) 2.肺感染：咳嗽，发热 38；查体发现右下肺湿啰音。(2 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.白血病类型鉴别。(1 分) 2.骨髓增生异常综合征。(2 分) 三、进一步检查：4 分 1骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5 分) 2进行 MIC 分型检查。( 1.5 分) 3胸片，腹部 B 超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5 分) 2支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1 分) 3有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5 分)病史摘要： 男性 52 岁，咳嗽二个月，加
8、重并有血丝痰一周。 患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院发病以来，食欲精神好，体重无减轻。 既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟 30 余年，12 支/日。 查体：T：36.2，P：75 次分，R：16 次分，BP：12085mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。 化验：血常规:Hb120gL，WBC7.5109L 胸片：右上肺可见 34cm 大小阴影。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)、诊断： 右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4 分) (二)，
9、诊断依据： 1刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1 分) 2有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分) 3胸片右肺可见 33cm 大小阴影。(2 分) 二、鉴别诊断：5 分 1肺结核。 (2 分) 2肺部炎性肿块。 (1.5 分) 3肺良性肿瘤。(1.5分) 三、进一步检查：4 分 1支气管镜检和或病灶细针穿刺活检。(1 分) 2胸部 CT。(1 分) 3腹部 B 超，了解有无转移灶。(1 分) 4痰细胞学检查。(1 分) 四、治疗原则: 3 分 1手术治疗，右侧肺切除术。(2 分) 2根据病理类型，术后化疗、放疗。(1 分)病例摘要： 男性，50 岁，工人，发热、咳嗽五天。 患者五天前雨淋后，出现寒战，发
10、热，体温高达 40，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在 38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。 体检：T38.2，P96 次分，R20 次分，Bpl2080mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 96次分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。 化验：Hb140gL，WBCl 2.8
11、109/L，中性 79，嗜酸 1%，淋巴 20， 尿常规(-)，粪便常规(-)。 标准答案:一、诊断及诊断依据 (一)诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大） 。(4 分) (二)诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1 分) 2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2 分) 3.血象 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1 分) 2.肺脓肿。(1 分) 3.肺癌。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1.X 线胸片。(2 分) 2.痰培养+药敏试验。(2 分) 四、治疗原则：3 分 1.
12、抗感染：抗生素。(2 分) 2.对症治疗。(1 分)病例摘要： 男性，40 岁，上腹部隐痛 2 月，黑便 1 周。 2 月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血 Hb90g/L，为进一步诊治收入院。 既往：无消化道疾病史。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 辅助检查：上消化
13、道造影示：胃窦小弯侧可见约 2.5cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查肝脾未见肝异常。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1胃癌。(3 分) 2失血性贫血。(1 分) (二)诊断依据 1腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1 分) 2结膜苍白，剑突下深压痛。(1 分) 3上消化道造影所见。(1 分) 4. 大便潜血 (+)，血 Hb90gL。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1消化性溃疡。(2.5 分) 2胃炎。(2.5 分) 三、进一步检查：4 分 1胃镜检查，组织病理检查。(2 分) 2放射线检查：CT、胸部 X 片。(2 分) 四、治疗原则：3
14、 分 1胃癌根治术加化疗。(2 分) 2支持疗法、对症治疗。(1 分)病例摘要： 女性，58 岁，渐进性劳累后呼吸困难 6 年，加重伴双下肢浮肿一个月 患者 6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤” ，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟 40 年，不
15、饮酒。 查体：T371，P72 次分，R20 次分，Bp 16096mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率 92 次分，心前区可闻 III5 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。 化验：血常规 Hbl29gL，WBC6.7109L， 尿蛋白()，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmolL，Crll3umolL，肝功能 ALT 56uL，TBIL 196umolL。 标准答案:
16、一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级。(2 分) 2高血压病 III 期(2 级，极高危险组)。(1 分) 3肺部感染。(1 分) (二)诊断依据 1高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2 分) 2高血压病 III 期(2 级，极高危险组)。(2 分) 二十余年血压高(170100mmHg)；现在 Bp160100mmHg。(1 分) 3肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1冠心病。(2 分) 2扩张性心肌病。(2 分) 3风湿性心脏病二尖瓣关闭
17、不全。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1心电图、超声心动图。(1 分) 2x 线胸片，必要时胸部 CT。(1 分) 3腹部 B 超。(1 分) 4血 AG,血 K+，Na+，Cl-。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1病因治疗：合理应用降血压药。(1 分) 2心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1 分) 3对症治疗：控制感染等。(1 分)病例摘要： 女性，64 岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛 2 个月，加重 5 天急诊入院。 患者 2 个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5 天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效
18、，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。 既往无结核及手术史。 查体：T 374，P 70 次分，R 20 次分，BP 14090mmHg 慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约 5cm 直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(),肠鸣音活跃。 辅助检查：Hb 130gL，WBC 53109L x 线腹平片：右上腹可见液气平面。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1. 肠
19、梗阻(不全性)。(3 分) 2.左半结肠癌可能性大。(2 分) (二)诊断依据 1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1 分) 2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1 分) 3.腹平片可见液气平面， 提示肠梗阻。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.Corhn 病。(2 分) 2.乙状结肠扭转。(2 分) 3.肠结核。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1.腹部 B 超。(1 分) 2.钡剂灌肠造影。(2 分) 3.纤维结肠镜检查。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5 分) 2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5 分)病例摘要： 女性，40 岁，间断尿
20、频、尿急，尿痛、腰痛和发热 15 年，再发加重 3 天。 患者 15 年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作 23 次。入院前 2 天无明显诱因发热达 39，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。 既往 47 年前患“十二指肠溃疡” ，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 查体：T389，P110 次分，R20 次分，Bp12080mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻
21、压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。 化验：Hbl32gL，WBC289109L，中性分叶 85，杆状 5，淋巴 5；尿蛋白(+)，WBC 充满Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10Hp。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作。(4 分) (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2 分) 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1 分) 3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿 WBC 充满Hp，可见脓球和 WBC 管型。1分 二、鉴别诊断：5 分 1下尿路感染。(2
22、 分) 2肾、尿路结核。(2 分) 3慢性肾小球肾炎。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2 分) 2肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿 2-MG)。(1 分) 3泌尿系影像学检查(1VP)，B 超。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1抗感染治疗：合理有效抗生素。(2 分) 2去除诱因，防止复发。(1 分)病例摘要： 男性，18 岁，咽部疼痛不适 3 周，浮肿，尿少 1 周。 3 周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近 1 周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200500ml日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+)，RBC、WB
23、C 不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周来增加 6kg。 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 查体：T368，P75 次分，R18 次分，Bp16098mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 化验：Hb140gL，WBC67109/L，plt210109L，尿蛋白(+)，定量 3g24 小时，尿WBC：01H p，RBC：2030Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Al
24、b35.5gL，BUN8.5mmolL，Scr140molL。血 IgG、IgM、IgA 正常，C3：0.5gL，ASO:8001UL，乙肝两对半(-) 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4 分) (二)诊断依据 1在部感染后 2 周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(16096mmHg)。(1.5 分) 2化验尿蛋白(+)，有镜下血尿(RBC2030Hp)，化验血有氮质血质，C2 低。(1.5 分) 3链球菌感染史和 ASO 高。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1 分) 2膜增殖肾小球肾
25、炎。(1 分) 3IgA 肾病。(1 分) 4急进性肾小球肾炎。(1 分) 5全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1.腹部及双肾 B 超。(2 分) 2必要时肾活检。(1 分) 3ANA 谱。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1 分) 2抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1 分) 3中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1 分)病例摘要： 男性，60 岁，劳累后胸骨后疼痛 3 年，加重伴大汗 2 小时。 患者 4 年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于 2 小时前搬重
26、物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟 20 余年，每天 1 包 查体：T36.8，P101 次分，R20 次分，BPl0060mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次分，有期前收缩 56 次分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1.冠心病急性前壁心
27、肌梗死。(2.5 分) 2.室性期前收缩。(1 分) 3.心功能 1 级。(0.5 分) (二)诊断依据 1.典型心绞痛史，疼痛持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1 分) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2 分) 3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.心绞痛。(2 分) 3.夹层动脉瘤。(2 分) 3.急性心包炎。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1 分) 2.化验心肌酶谱。(1 分) 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。(1 分) 4.化验血脂、血糖、肾
28、功、超声心动图检查。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1.绝对卧床休息 35 天，持续心电监护，低脂半流食。(1 分) 2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗;抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 。(1 分) 3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。(1 分)病例摘要： 男性，10 岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。 患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢遂来急诊就医。急诊室检查：尚能合作右肘向后突出处于半屈曲位肘部肿胀，有皮下
29、瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4 分) (二)诊断依据 1典型受伤机制。(2 分) 2局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。(1 分) 3肘后三角关系正常。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 肘关节后脱位。(4 分) 三、进一步检查：4 分 右肘侧位 x 线片，明确诊断。(4 分) 四、治疗原则：3 分 手法复位 (3 分)病例摘要： 男性，24 岁，工人，高处坠地后呼吸困难 20 分钟 患者 20 分钟前工作时从 3 米高处坠地，左侧胸先
30、着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。 既往体健，无特殊可载查体：T365，P148 次分，R 40 次分，Bp 8050mmHg神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第 4，5 肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音左心界叩诊不清，心律整，心率 130 次分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1张力性气胸(左侧)
31、。(2 分) 2外伤性休克。(1 分) 3多根肋骨骨折。(1 分) (二)诊断依据 1外伤性休克(胸外伤史，BP8050mmHg)。(2 分) 2多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)。(1 分) 3张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)。(1 分) 2心包压塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等)。(1 分) 3血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)。(1 分) 4多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)。(1 分) 三、进一步检查：4
32、分 1胸穿。(2 分) 2胸片正侧位。(1 分) 3EKG,持续监测血压及其它生命体征，血气分析等。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。(1 分) 2胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。(1 分) 3抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。(1 分)病例摘要： 男性 25 岁，发热，咳嗽、乏力 10 天，加重牙龈出血、一周。 10 天前着凉后出现发热 385，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。 既往体健，无药物过敏史。 查体：T38，P96 次分，R20
33、次分，Bpl2080mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率 96 次分，律齐肺部扣诊清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 化验：Hb80gL，网织红细胞 0.5，WBC5.4109L，原幼细胞 25，plt20109L，尿粪常规(-)。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 l急性白血病。(3 分) 2肺部感染。(1 分) (一)诊断依据 1急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和 pit 减少，外周血片见到 25的原幼细胞。(2 分) 2.肺感染：咳嗽，发热 3
34、8；查体发现右下肺湿罗音(2 分) 二、鉴别诊断：5 分 1. 骨髓增生异常综合征。(1 分) 2. 类白血病反应。(1 分) 3再障。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1骨髓穿刺检查及组化染色，分进行 MICM 分型检查。(2 分) 2胸片，痰细菌学检查。(1 分) 四、治疗原则（(3 分)） 1根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。(1.5 分) 2抗炎、支持对症治疗。(1 分) 3骨髓移植。(0.5 分)病例摘要： 男性，7 岁，颜面浮肿 15 天，血尿、进行性少尿 3 天 患儿 15 天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3 天前，出现尿量进行性减少（具体不详） 。患儿两月来有咽部不适
35、，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可既往曾患“气管炎、咽炎” ，无肾病史。 查体：T369，P90 次分，R24 次分，Bpl4580mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体 III肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常腹稍膨隆，肝肋下 2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音()，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。 化验：Hb90gL，RBC301012L，网织红 14，WBC1 2.1109L，中性 82，淋巴 16，单核 2%，plt207109L，ESR110mmh，尿蛋白(+)，红细胞 10-12高倍，白细胞1-4
36、高倍比重 1.010，24 小时尿蛋白定量 22g。血生化：BUN367mmolL，肌酐54660umolL，总蛋白 60.9gL，白蛋白 354gL，胆固醇 45mmolL，补体C3 045gL，ASO：800IUL。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1急性肾小球肾炎。(2 分) 2急性肾功能不全。(2 分) (二)诊断依据 1急性肾小球肾炎。(1 分) 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，血压高，尿蛋白(+)，胆固醇 45mmolL，补体 C3 045gL，ASO：800IUL。 。 2急性肾功能不全：尿少，血 BUN 和肌酐明显升高 (1 分)
37、 二、鉴别诊断：5 分 1肾前性肾功能不全。(1 分) 2病毒性肾炎。(1 分) 3急进性肾炎。(1 分) 4膜增殖性肾炎。(1 分) 5IgA 肾病。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1血液生化检查：血电解质检查，血气分析。(2 分) 2B 超。(1 分) 3X 线胸片、肾活检。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1抗感染。(2 分) 2利尿、降压。(1 分) 3对症治疗，严格液体管理，限制水量。(1 分)病例摘要： 女性，28 岁，怕热，多汗，心悸，易激动 3 月，加重 2 周。 患者 3 个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2 周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，
38、夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻 8kg。 既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14 岁，46 天30 天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T 37C，P 110 次分，R 26 次分，Bp ll060mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺 II肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率 150 次分，律不齐，心尖部可闻及 II6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双 Babinski 征()。 标准答
39、案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 1Graves 病。(2 分) 2甲亢性心脏病。(2 分) (二)诊断依据 1Graves 病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2 分) 2甲亢性心脏病： Graves 病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150 次分，提示心房纤颤。(2 分) 二、鉴别诊断： 1继发甲亢。(2 分) 2单纯性甲状腺肿。(2 分) 3冠心病。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb。(2 分) 2心电图和超声心动图。(1 分) 3心肌酶谱，血离子生化
40、。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1.抗甲状腺药物治疗。(2 分) 2对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。(1 分)病例摘要： 男性，15 岁，咽部不适 2 周，浮肿，尿少 1 周。 2 周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近 1 周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+)，RBC、WBC 不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转,来就诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周来增加 6kg。 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 查体：T 36.8，P 75 次/
41、分，R 18 次/分，Bp 160/98mmHg。无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大。心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 化验：Hb 140g/L，WBC 6.710 9/L，plt 21010 9/L，尿蛋白(+)，定量 3g/24 小时，尿WBC：01/Hp，RBC：2030/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140mol/L。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4 分) (三)诊断依据 1在部感染后 2 周发
42、生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)。(1.5 分) 2.化验尿蛋白(+)，有镜下血尿(RBC2030/Hp)，化验血有氮质血质，C2 低。(1.5 分) 3链球菌感染史和 ASO 高。(1 分) 二、鉴别诊断：5 分 1其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1 分) 2膜增殖肾小球肾炎。(1 分) 3IgA 肾病。(1 分) 4急进性肾小球肾炎。(1 分) 5全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1 分) 三、进一步检查： 1. 腹部及双肾 B 超。(2 分) 2必要时肾活检。(1 分) 3ANA 谱。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1一般治疗：
43、卧床休息，低盐饮食等。(1 分) 2抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1 分) 3中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1 分)病历摘要： 女性 25 岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。 一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。 既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。 体检：T 37.5 P 79 次/分 R 22 次/分 BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率 79 次/分，律齐，腹软，
44、肝、脾末触及。 辅助检查：血常规：Hb l25g/L WBC 810 9/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。 标准答案:一、诊断依据：(8 分) (一)、诊断： 右上肺浸润性肺结核 (4 分) (二)、诊断依据： 1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。(2 分) 2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。(2 分) 二、鉴别诊断：5 分 1.肺炎。(2 分) 2.肺癌。(2 分) 3.肺炎性假瘤。(1 分) 三、进一步检查：4 分 1.痰找结核杆菌。(2 分) 2.血沉 ，PPD。(1 分) 四、治疗原则：3 分 1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(
45、2 分) 2.支持疗法。(1 分)病例摘要： 男性，60 岁，突然昏迷 2 小时来诊。 患者 2 小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐 1 次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。 既往有高血压病史 25 年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30 年，每日饮白酒 4 两。 查体：T 36.8，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧 4mm，对光反应弱，右侧 2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧 Babinski 征(+)，右 Chaddock 征(+)。 急查 CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约 40mL。 标准答案:一、诊断及诊断依据：8 分 (一)诊断： 1.脑出血(左基底节区)。(2.5 分) 右中枢性偏瘫。(0.5 分) 右颞叶沟回疝形成 (0.5 分) 2.高血压病期 (0.5 分)
