1、临床执业医师考试辅导 病理学第 1 页第十一单元 常见传染病及寄生虫病本单元复习思路本章复习重点：两个基本病变两组不同1.肺结核、血吸虫病的基本病变2.菌痢和伤寒的不同3.流脑和乙脑的不同 第一节 结核病对人致病的结核杆菌主要为人型结核杆菌。主要由呼吸道吸入带菌飞沫或尘埃造成肺部感染。一、基本病理变化结核病是一种特殊性炎症，其病变特点是形成结核性肉芽肿，但基本病变不外是渗出、变质和增生。好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。（一）渗出为主的病变见于结核早期或机体抵抗力低下、菌量多、毒力强或变态反应较强时。主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。（二）增生为主的病变当细菌量较少、毒力较低、机体免疫力较强时，
2、表现为增生为主的病变，形成具有一定形态特征的结核结节。镜下典型结核结节中央常有干酪样坏死，其中含有结核杆菌，周围有类上皮细胞（数量最多）、Langhans 巨细胞以及外周浸润的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞。（记忆口诀：干累多领先！）（三）变质为主的变化当细菌数量多、毒力强、机体免疫力低或变态反应强烈时，渗出及增生的病变均可发生干酪样坏死。坏死呈黄色、均匀、细腻，状似奶酪。镜下为红染无结构的颗粒状物，内含结核杆菌。二、原发性肺结核的病理变化特点及结局（一）原发性肺结核的病变特点原发性肺结核病是指机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多发生于儿童。病变特点：首先在肺通气较好的上叶下部或下叶上部靠
3、近肺膜处，形成肺内原发灶。开始为渗出性，继而发生干酪样坏死。很快侵入淋巴管，到肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结肿大及干酪样坏死。重要知识点：原发综合征！肺的原发灶 淋巴管炎肺门淋巴结结核三种合为原发综合征（二）原发性肺结核发展和结局 1.淋巴道播散：浅表淋巴结结核穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。临床执业医师考试辅导 病理学第 2 页2.血道播散：多为原发性肺结核病的播散方式。全身粟粒性结核病：肺粟粒性结核病：常为全身粟粒性结核病的一部分。有时可仅局限于肺内。3.肺外器官结核病：原发性肺结核病经血道播散的后果。当机体抵抗力强时，少量入血液中的结核杆菌在骨、肾、脑等器官潜伏下来，成为日后肺
4、外器官结核病的来源。（略）三、继发性肺结核病的病变特点及类型继发性肺结核病是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病，多见于成年人。一是内源性感染：细菌从体内原有病灶，经血行播散至肺尖，形成潜伏病灶。当机体抵抗力降低时，病灶活动而发展成继发性肺结核病。二是外源性感染，即细菌由外界再次侵入肺内而发病，较少见。（一）继发性肺结核病的病变特点由于继发性肺结核病时，机体对结核杆菌已产生一定的免疫力和变态反应，故病变一般能局限在肺内。早期病变多从肺尖开始，肺门淋巴结一般不受累，很少发生血道播散，如果病灶蔓延，主要沿支气管在肺内播散。病变易发生干酪样坏死，但周围常有增生性病变，形成结核结节。病程长、病情较复
5、杂，时好时坏，导致新旧病变交错存在。（二）继发性肺结核的类型和病理变化类型1.局灶型肺结核多位于右肺尖处常以增生为主病灶中央可发生干酪样坏死患者常无自觉症状！少数病人可发展为浸润型肺结核。 2.浸润型肺结核临床上最常见，属于活动性肺结核。病变特点是在肺尖或锁骨下区病灶周围发生渗出、坏死，使病灶扩大。患者有症状。及时治疗可痊愈。如未及时治疗，干酪样坏死灶扩大，坏死物液化经支气管排出后形成急性空洞，内壁坏死层中有大量结核杆菌空洞不断向外排出含菌的坏死物，经支气管播散而引起干酪性肺炎。3.慢性纤维空洞型肺结核在浸润型肺结核急性空洞的基础上，病变经久不愈而形成。病变特点是：厚壁空洞形成。洞壁内层为干酪
6、样坏死，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维组织；肺内出现新旧不同的播散病灶。（略）4.干酪性肺炎浸润型肺结核或急、慢性空洞内的细菌经支气管播散可致干酪性肺炎。病变肺肿大、实变，坏死组织液化排出，可形成多个急性空洞。患者常有明显全身中毒症状。 5.结核球是一种有纤维包裹、境界清楚的球形干酪样坏死病灶，直径在 2cm 以上。临床执业医师考试辅导 病理学第 3 页一般为单个，肺上叶多见。（1）可由浸润型肺结核转为痊愈时，干酪样坏死灶周围纤维组织增生包裹形成；（2）也可因空洞引流的支气管阻塞，使空洞内充满干酪样坏死物而形成；（3）或由多个结核病灶融合而成。结核球相对较稳定，可手术切除。6.结核性胸膜炎可
7、发生于肺结核各个时期。病变以浆液或浆液纤维素性渗出为主时，称渗出性结核性胸膜炎；如以增生病变为主，则为增生性结核性胸膜炎。第二节 细菌性痢疾细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病，可分为：急性细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾慢性细菌性痢疾一、病理变化 1.急性细菌性痢疾主要发生于大肠，以乙状结肠和直肠最重。初期表现为急性粘液卡他性炎，随后大量纤维素渗出，与坏死的粘膜组织、中性粒细胞等一起形成特征性的假膜（假膜性炎）。假膜脱落后形成表浅、大小不等的“地图状溃疡”。里急后重2.中毒型细菌性痢疾肠道病理变化表现为卡他性肠炎或滤泡性肠炎。虽然肠道病理变化较轻，但常于发病后数小时内发生中毒性休克和呼吸衰竭。常由
8、毒力较低的福氏菌或宋内菌引起。3.慢性细菌性痢疾由急性细菌性痢疾迁延而来。肠道病理变化表现为新老病变相互混杂。二、临床病理联系（1）毒血症：发热、头痛、乏力、食欲不振和末梢血白细胞增多。（2）腹痛和腹泻：与炎症渗出和病变肠管蠕动增强有关。（3）里急后重和排便次数增多：与直肠壁受炎症刺激有关。（4）中毒性休克：严重的毒血症引起，多发生于 27 岁的小儿。【习题】细菌性痢疾病理改变最主要的部位是（ ）A.盲肠B.回肠末端C.直肠和乙状结肠D.升结肠E.降结肠答疑编号 911110201答案：C第三节 伤寒伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，病变特征是全身单核吞噬细胞系统增生，以回肠末段淋巴组织临床执
9、业医师考试辅导 病理学第 4 页的病变最为突出。伤寒的本质是肉芽肿性炎。一、伤寒的病理变化（一）肠道病理变化 病变主要累及回肠下段集合和孤立淋巴小结，分四期，每期持续时间为一周。1.髓样肿胀期：淋巴组织肿胀、隆起于粘膜表面，似脑沟回，集合淋巴小结病变最典型。镜下巨噬细胞增生明显，吞噬伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，称为伤寒细胞，由伤寒细胞聚集成的结节称伤寒肉芽肿。2.坏死期：淋巴组织中心和局部粘膜组织发生坏死。3.溃疡期：溃疡长轴与肠纵轴平行呈椭圆形，孤立淋巴小结病变形成的溃疡为圆形。 4.愈合期：肉芽组织增生填补溃疡性缺损，边缘上皮再生。（二）肠道外病理变化肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓由于巨噬细胞
10、增生活跃，引起相应组织器官肿大。镜下可见伤寒肉芽肿和灶状坏死；心肌纤维：颗粒变性，甚至坏死；肾小管上皮细胞增殖，也可发生颗粒样变性；皮肤玫瑰疹；膈肌，腹直肌和股内收肌凝固性坏死（蜡样变性）。二、临床病理联系由于毒血症和败血症，病人出现持续高热；中毒性心肌炎可引起相对缓脉、肠道病变引起的食欲减退、腹部不适、右下腹痛等临床表现；粪便细菌培养在病程第二周起为阳性且逐渐增高，在第 35 周阳性率可达 85%；若伤寒杆菌在患者胆囊内长期繁殖可成为慢性带菌者；肠出血可发生失血性休克；肠穿孔可引起弥漫性腹膜炎。【练习题】A.溃疡呈环形与肠的长轴垂直 肠结核B.溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行 肠伤寒临床执业医师
11、考试辅导 病理学第 5 页C.溃疡呈烧瓶状口小底大 阿米巴痢疾D.溃疡边缘呈堤状隆起 癌E.溃疡表浅呈地图状 细菌性痢疾肠伤寒的肠溃疡特征答疑编号 911110202 鹅口疮样溃疡 克隆氏病答案：B补充：裂隙状溃疡-溃疡性结肠炎第四节 流行性脑脊髓膜炎临床执业医师考试辅导 病理学第 6 页流行性脑脊髓炎是脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜化脓性炎症；借飞沫经呼吸道传染；流脑的本质是脑膜的化脓性炎！一、病理变化肉眼观：蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，使脑回、脑沟模糊不清；脑顶部及脑底部积脓；由于炎性渗出物的阻塞，脑脊液循环发生障碍，可引起脑室扩张。镜下：蛛网膜、软脑膜血管高度扩张充血；蛛网膜下腔内见大量中
12、性粒细胞、少量淋巴细胞、单核细胞及纤维素；严重病例在近脑膜的脑组织处亦可出现化脓性炎症，称脑膜脑炎。 二、临床病理联系（1）颅内压升高症状：头痛、喷射性呕吐、小儿前囟饱满等。（2）脑膜刺激症状：表现为颈项强直和屈髋伸膝征（Kenig 征）阳性。（3）脑脊液改变：压力升高，呈脓样，脑脊液中白细胞数增加，蛋白含量增多，糖减少，涂片及培养可找到病原菌。第五节 流行性乙型脑炎乙型脑炎病毒引起的急性病毒性脑及脊髓的变质性炎；传播媒介为蚊（主要是三带喙库蚊）；乙脑的本质是脑实质的病毒性炎。一、病理变化病变范围广泛，累及整个中枢神经系统灰质，但以大脑皮质、基底核及丘脑最严重；脊髓病变最轻。（一）肉眼观：脑回
13、变宽，脑沟变窄。脑灰质内见散在分布的粟粒大小的软化灶。临床执业医师考试辅导 病理学第 7 页（二）乙脑的镜下改变（重要！）1.变质性改变：变性：表现为神经细胞胞体肿胀、尼氏小体消失，胞质内空泡形成，核偏位。坏死：重者神经细胞出现核浓缩、碎裂和溶解。软化灶形成，病变严重时，灶性神经组织坏死、液化，形成染色较淡的筛网状病灶。卫星现象：变性、坏死的神经细胞周围常有增生的少突胶质细胞围绕，称之为卫星现象。 噬神经细胞现象：小胶质、中性粒细胞侵入坏死的神经细胞内，称为噬神经细胞现象。2.渗出性改变：脑实质内血管周围间隙增宽，并有多量淋巴细胞呈袖套样浸润，称血管淋巴套。3.增生性改变：小胶质细胞增生，可呈
14、弥漫性或形成局灶性的胶质结节，多位于小血管及坏死的神经细胞附近。 二、临床病理联系神经细胞广泛变性、坏死，可导致患者出现意识障碍、嗜睡、昏迷；颅神经核受损引起相应的颅神经麻痹症状；脑内血管扩张充血，血管通透性增强以及脑水肿导致颅内压升高，引起头痛、呕吐等；严重时可致脑疝形成，常见的有小脑扁桃体疝和海马回疝。 习题：下列关于流行性乙型脑炎的病理改变的叙述，错误的是A.神经细胞变性，坏死B.血管套形成C.软化灶D.蛛网膜下腔有脓性渗出物E.胶质细胞增生答疑编号 911110203答案：D第六节 血吸虫病血吸虫病是血吸虫寄生于人体引起的地方性寄生虫病。临床执业医师考试辅导 病理学第 8 页一、基本病
15、理变化（一）尾蚴引起的损害：尾蚴性皮炎。初期为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，后期以单核细胞为主。（二）童虫引起的损害：童虫在体内移行引起血管炎和血管周围炎。以肺组织受损最明显。（三）成虫引起的病变：大量吞噬有黑褐色血吸虫色素的巨噬细胞出现。死亡虫体周围可见组织坏死，大量嗜酸性粒细胞浸润形成嗜酸性脓肿。（四）虫卵引起的病变：是血吸虫病最主要的病变。主要发生在大肠壁和肝脏，其病变表现为（急、慢性虫卵结节）：1.急性虫卵结节：急性坏死、渗出性病灶。结节中央有一个或几个成熟虫卵，周围为颗粒状坏死物质和大量嗜酸性粒细胞浸润，病变似脓肿，又称嗜酸性脓肿。继而虫卵周围出现肉芽组织，并有大量嗜酸性粒细胞浸润，
16、及少量中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。后期，虫卵周围出现上皮样细胞，嗜酸性粒细胞逐渐减少，形成晚期急性虫卵结节。 2.慢性虫卵结节：肉芽肿性炎。急性虫卵结节内的毛蚴死亡后，坏死组织逐渐被吸收，虫卵周围被类上皮样细胞、异物巨细胞和淋巴细胞等包围，病变似结核，但无干酪样坏死，又称假结核结节。最后结节纤维化。二、肝、肠的病理变化及后果（1）肝脏病理变化：血吸虫性肝硬化，但无明显的假小叶形成是其特点。后果：窦前性门脉高压，在临床上较早出现腹水、巨脾和食管下静脉曲张等体征。（2）肠道：病理变化：急性虫卵结节形成。粘膜充血、水肿，严重者坏死，溃疡形成。后果：临床表现为腹痛、腹泻、粘液便。慢性期因虫卵反复沉积，溃疡反复形成，最后导致肠壁纤维化或息肉形成，严重者可致肠腔狭窄和梗阻。
