1、小讲课资料 生命体征的观察生命体征就是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征。主要有心率、脉搏、血压、呼吸、瞳孔和角膜反射的改变等等。其中呼吸、体温、脉搏、血压，是医学上的四大体征。它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，不论哪项异常也会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。因此，如何判断它们的正常和异常，是成为一名合格护理人员的必备知识和技术。在留观室对生命体征认真观察，做出正确判断，及早发现疾病的恶化和采取针对性的抢救措施，在临床有着重要的意义。一、体温体温是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且稳定，称为体核温度。皮肤温度称为体壳温度，它低于体核温度，可
2、随环境温度和衣着厚薄而变化。（一）正常体温正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。正常体温范围是：口温 37（36.237.2）腋温 36.7(36.036.7，比口温低 0.30.5)肛温 37.5(36.537.5，比口温高 0.30.5)（二）影响体温的因素体温受以下诸多因素的影响，但存在个体差异。正常人的体温在 24 小时内略有波动，一般情况下不超过 1。生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。（三）测
3、量1口测法：放在舌下，紧闭口唇，放置 3 分钟后拿出来读数，此法禁用于神志不清病人和婴幼儿。嘱病人不能用牙咬体温计，只能上下唇啜紧，不能讲话，防止咬断体温计和脱出。2.腋测法：此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法。擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部，用上臂半体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10 分钟后读数。3.肛测法：多用于昏迷病人或小儿。病人俯卧或侧卧位，将肛表头部用油类润滑后，慢慢插入肛门内 34cm，婴儿只须将贮汞端插入肛门即可，放置 3 分钟后读数。小讲课资料（四）异常体温体温过高体温过高又称发热。发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，
4、当体温上升超过正常值的 0.5时，称发热。发热的程度判断 以口腔温度为例，发热可分为：低热 37.537.9中等热 38.038.9高热 39.040.9超高热 41以上（五）高热病人的护理 （1）观察病情 高热病人应每 4 h 测量 1 次体温；体温降至 38.5（口腔温度）以下时，改为每天测量 4 次；体温降至正常后，连续测二天，每日三次。（2）降温 可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种。（3）补充营养和水分 少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，以提高机体的抵抗（4）增进舒适、预防并发症。1）休息 2）口腔护理 3）皮肤护理 （5）加强心理
5、护理 观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状予以耐心解释，以缓解其焦虑、紧张的情绪。（6）健康教育 与病人共同讨论分析发热原因及防护措施；教育病人加强营养、锻炼，以增强身体素质、提高防病能力。（六）体温计消毒1 收回浸泡于 2000mg/L 有效氯 5 分钟2 取出在流动水中冲洗，擦干甩至 35以下3 浸泡于 2000mg/L 有效氯 30 分钟4 取出置于冷开水中5 取出擦干备用二、脉搏（一）脉搏的产生当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动小讲课资料形成动脉脉
6、搏（arterial pulse） ，这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏。（二）正常脉搏及其特性1. 脉率 脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率） 。正常情况下，脉率和心率是一致的。当脉率微弱难以测定时，应测心率。正常成人在安静状态下，脉率为 60100 次/分。影响脉率的因素：（1）年龄 年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达 130140 次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加。（2）性别 女性比男性稍快。（3）体型 身材高大者比同龄身材矮小者为低。（4）其他因素 进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。休息、睡眠时较慢。2. 脉律 脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况
7、。正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。但在正常小儿、老年和部分成年人中，可见到吸气时脉搏增快，呼气时减慢称窦性心律不齐，无临床意义。3. 脉搏的强度 即血流冲击血管壁的力量大小程度。正常情况下每搏强弱相同。它取决于心搏出量、脉压、外周阻力和动脉壁的弹性。二、脉搏异常的观察（一）脉率异常1. 速脉 成人脉率超过 100 次/min，称速脉（心动过速） 。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。2. 缓脉 成人脉率低于 60 次 /min，称缓脉（心动过缓） 。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。（二）脉律异常1. 间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次
8、提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇） ，称间歇脉（过早搏动） 。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。2.绌脉（deficient pulse） 在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌） 。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。（三）测量脉搏的方法1. 用物准备 有秒针的表、记录本、笔、听诊器（必要时） 。2. 实施步骤 以桡动脉为例。（1）核对床头卡，并解释目的和过程。小讲课资料（2）调整合适的体位，使病人舒适地安坐或躺卧，手臂放松自然地平置于舒适、有扶托的位置上。（3）护士将食指、中指、无名指的指端触按于病人的桡动脉上，能清楚地触及脉
9、搏后，再测量。（4）计数 正常脉搏测半分钟，乘以 2，即为脉率。异常脉搏、病重患者应测 1min；脉搏细弱难以触诊时应测心尖搏动即心率 1min。（5）如发现绌脉者，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起” 、 “停”口令，计时 1min。（6）记录 在体温单相应数字栏内用红“”表示脉率，红“”表示心率。注意要点：（1）若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息 30min，待安静、情绪稳定后再测。（2）偏瘫病人，应选健侧肢体测脉率。（3）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。（4）测脉率同时应注意脉搏强弱、节律、动脉壁弹性等，为疾病
10、的变化提供依据。三、呼吸（一） 、呼吸生理呼吸 是人体内、外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳。（二）正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为 1620 次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为 1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。（三） 、呼吸异常的观察1. 频率异常（1）呼吸增快 指成人呼吸超过 24 次/min。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。（2）呼吸减慢 指成人呼吸低于 10 次/min。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。2. 节律异常1）潮式呼吸：见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症晚期等病人。2）点头样呼吸：见于濒死状态
11、。3）间停呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、 剧 烈疼痛时。小讲课资料4）叹气样呼吸：见于神经官能症、精神紧张忧郁症的病人。3. 深度异常（1）深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。（2）浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等，也可见于濒死的患者。4. 呼吸音响的异常（1）蝉鸣样呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。（2）鼾声呼吸 表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积
12、所致。多见于昏迷病人。5. 呼吸困难 呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：（1）吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长，出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷） 。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。（2）呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。（3）混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼
13、吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。（四）呼吸异常的护理1. 做好心理护理，使患者情绪稳定，产生安全感，以配合治疗护理。2. 取合适的体位，卧床休息，以减少耗氧量。3. 注意环境安静、空气清新，调节好室内的温度、湿度。4. 根据病情给予氧气吸入或人工呼吸机，以改善呼吸困难。5. 必要时进行吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。6. 促进呼吸功能的有效措施：（1）有效咳嗽 （2）叩击 小讲课资料（3）体位引流 四、血压（一）血压的形成血压 是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。
14、收缩压 当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。舒张压 当心室舒张时，动脉血压下降达最低值称舒张压。脉压 收缩压与舒张压之差为脉压。（二）正常血压正常成人安静状态下血压范围为：收缩压 90140mmHg（12.018.6kPa） ，舒张压为 6090mmHg(8.012.0kPa)，脉压为3040mmHg(4.05.3kPa)。（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）（三）影响血压变化的因素1. 年龄和性别 血压随着年龄的增长而增高，新生儿最低，小儿比成人低，男女之间血压差异较小。2. 昼夜和睡眠 清晨起床前的血压最低，饭后略有升高，晚餐后的血压值最高，睡觉时又
15、会降低。睡眠不佳时，血压稍增高。3. 体型 高大、肥胖者血压较高。4. 体位 站位血压 坐位血压 卧位血压5. 环境 寒冷环境血压可升高，高温环境血压可下降。6. 部位 一般右上肢高于左上肢，下肢高于上肢。7. 其他因素 情绪激动、剧烈运动、兴奋、疼痛、吸烟等均可使血压升高。（四） 、血压异常的观察护理（1）异常血压的观察1. 高血压 收缩压160mmHg（21.3kPa）和/或舒张压95mmHg（12.7kPa）称高血压。2. 临界高血压 血压值在正常和高血压之间称临界高血压。 收缩压在141159mmHg（18.821.2kPa）之间，或舒张压在 9194mmHg(12.112.5kPa)
16、之间。3. 低血压 收缩压低于 90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于 60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死小讲课资料4. 脉压差的变化脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。（2）血压异常患者的护理1. 患者一旦出现血压异常，护士应保持冷静，寻找原因，并密切随访血压及观察其他症状。2. 若血压较高者应卧床休息，做好心理护理，保持情绪稳定。若服降压药者，应监测血压，为药物治疗提供依据。3. 如患者血压过低，应嘱患者于仰卧位，针对病因即时处理，同时密切观察血压变化。（五） 、测量血压的注意
17、事项1、在测血压前，先静坐片刻，使精神安静下来。2、情绪紧张和激动之后不马上测血压。3、剧烈运动之后和劳动之后不马上测血压。4、测量时坐正，把上衣一侧袖子脱下，不要卷起紧的衣袖，手臂平放，手心向上，上臂和心脏在同一水平位上，肌肉要放松。如果是卧位，也要使上臂和心脏处于同一水平，不能过高或过低。5、测血压时精神不要紧张，不要屏住呼吸，因为屏住呼吸可使血压升高。6、寒冷环境可使血压偏高；高热的环境可使血压偏低，这也是应注意的五、瞳孔正常瞳孔在一般光线下直径为 24 毫米，两侧等大同圆。吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄素、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两个瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。瞳孔反射有光反射、调节反射和瞳孔皮肤反射。在病理情况下，大脑功能障碍可使调节反射迟钝或消失。中脑病损时，光反射障碍而调节反射正常。 六、角膜发射角膜反射是指角膜受刺激，引起眨眼的一种反射，主要反映桥脑的功能状态。病人垂危时，角膜反射减弱，病变已侵犯桥脑，即将侵犯延髓，为生命临终的预兆。
