1、1一、 绪论病理生理学：研究疾病发生的原因和条件，研究疾病全过程中患病体的机能、代谢的动态变化及其机制，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论依据。特点：研究对象，患病体；研究角度：机能、代谢；研究目的，阐明本质；研究任务，为防治提供理论依据。基本病理过程（basic pathological process）：指多种疾病中可能出现的、共同的、成套的功能、代谢和结构的变化。二、 疾病概论1、 疾病：是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程，体内发生一系列功能、代谢和形态结构的变化，机体与环境间的协调发生障碍，从而临床表现
2、出不同的症状和体征，使机体对环境的适应能力的劳动能力降低或丧失。2、 病因学（etiology）：研究疾病发生的原因和条件的学问。（1）原因简称病因或致病因素，指能够引起某一疾病的某种特定的因素。（2）条件是疾病的非决定性因素，不是疾病发生的必须因素，也不决定疾病的特异性。但可以左右病因的作用，促进（诱因）或阻碍疾病的发生。3、 发病学（pathogenesis ）：研究疾病发生过程中的一般（普遍）规律和共同机制的科学。（1）因果转换规律：在原始病因作用下，使机体某部分发生损害性变化，这种变化又可作为新的发病学原因，引起另一新的变化，如此原因结果交替不已，循环往复，形成链式运动， （链式反应）
3、而每一次循环都使疾病进一步恶化，（恶性循环）由此推动疾病的发生与发展。（2）损害与抗损害对立统一：在疾病发生发展的链式反应中，存在着两类变化：损害性变化与抗损害性变化，损害与抗损害既相互斗争、相互排斥、相互对立，又相互依存，是推动疾病发展的动力。损害性变化：原始病因、继发病因；抗损害性变化：防御反应、代偿反应（3）局部与整体的关系4、 现代死亡的概念：指机体作为一个整体的功能不可逆性停止，即机体完整性的解体。死亡的标志脑死亡（brain death）：全脑功能不逆性的永久性停止，即机体完整性的解体。判断死亡的依据（标准）不右逆性昏迷和大脑无反应性；自主呼吸停止，至少进行 15 分钟人工呼吸仍无
4、自主呼吸；瞳孔散大或固定；颅神经反射消失（如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等） ；脑电波消失；脑血循环完全消失（脑血管造影） 。5、 疾病的经过：潜伏期前驱期症状明显期转归期（死亡、康复）6、 死亡分期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。三、水、电解质代谢紊乱第三间隙液（跨细胞液）：分布于密闭腔隙（关节囊、颅腔等）的组织间液正常血清 Na+浓度是 130-150mmol/L。排泄原则：多吃多排，少吃少排。正常血浆钾浓度为 4.5mmol/L排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排血浆渗透压 280310mOsm/L。第一节 水钠代谢紊乱高渗性脱水（低容量性低钠血症）：失水为主；低渗性脱水
5、（低容量性低钠血症）：失钠为主；等渗性脱水：水、钠成比例丢失；水中毒（高容量性低钠血症）：水多为主；盐中毒（低空量性高钠血症）：钠多为主；水肿：水钠成比例增多低钠血症：低容量性低钠血症、高容量性低钠血症、等容量性低钠血症；高钠血症：低容量性高钠血症、高容量性高钠血症、等容量性高钠血症正常血钠性水紊乱：等渗性脱水、水肿 脱水（dehydration）(一) 高渗性脱水ypertonic dehydration（低容量性高钠血症ypovolemic hypernatremia）定义：失水多于失钠，血清钠浓度150mmol/L，血浆渗透压310mOsm/L 原因和机制（）饮水不足（）失水过多单纯失水
6、：经肺失水、经皮肤失水、经肾失水失水大于失钠：胃肠道失液、大量出汗、低渗尿对机体的影响口渴感 ADH 释放增多 细胞内液中的水向细胞外转移高渗性脱水时，细胞内外液都有所减少。细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也少。早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少。脑细胞脱水。脱水热3、发生机制在失钠失水时，细胞外液处于低渗状态，在代偿期ADH水吸收尿不少醛固酮钠吸收细胞外液的水向细胞内转移。总体使细胞外液量，渗透压；在失代偿血容量，导致尿少、尿无钠、循环衰竭。（三）等渗性脱水定义：水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失，或脱水后经机体调节，血钠浓度维持在13015
7、0mmol/L，渗透压保持在280310mOsm/L。原因麻痹性肠梗阻 大量抽放胸、腹水，大面积烧伤，大量呕吐、腹泻，胃肠吸引新生儿消化道先天畸形。对机体的影响ADH 和醛固酮血容量容量感受器ADH 和醛固酮钠、水重吸收尿量血容量血压休克、肾功能衰竭主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少） ，细胞内液量变化不大。等渗性脱水临床表现：体重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痉、心跳快和体位性眩晕等，甚至发生休克。低渗性脱水只补水等到渗性脱水只补水高渗性脱水三型脱水的比较水中毒 Water intoxication(高容量性低钠血症 Hypervolemic hyponatremia)高渗性脱水 低渗性脱水
8、等渗性脱水发病原因 水摄入不足或失过多 体液丢失而单纯补水 水钠等比丢失而未补充发病机理细胞外液高渗；胞内液丢失为主细胞外液低渗；细胞外液丢失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均丢失主要表现和影响 口渴、尿少、脑细胞脱水 脱水体征、休克、脑细胞水肿 口渴、尿少、脱水体征、休克血钠(mmol/L) 150 46mmHg:CO2潴留：原发性呼酸：继发性代偿后代碱3mmol/L，见于代碱或慢性代偿性呼酸。BESB，表示有 CO2 潴留，见于呼酸或代偿性代碱。AB6.25kPa(47mmHg),AB,ABSB,肾脏代偿调节后 AB、SB、BB，BE 正值。（三）对机体的影响1）中枢神经系统：CNS
9、 系统改变更明显肺性脑病 （CO 2麻醉）2）心血管系统功能改变：心律失常；心肌收缩力减弱；血管扩张，促进休克发生。第三节 碱中毒1、代谢性碱中毒 定义：血浆 HCO3-浓度原发性升高。（一）原因和机制根据发病机制和生理盐水疗效，分为两类：氯化物反应性碱中毒用生理盐水治疗有效，其发病机制中均有低氯血症，能促进肾小管对 HCO3-重吸收。酸性胃液丢失过多：呕吐、胃液吸引（2）氯化筹措抵抗性碱中毒发病机制中没有低氯血症参与，生理盐水治疗无效。1）盐皮质激素过多：钠水重吸收增加，K +、H +排出增加。2）缺钾：低钾时，H +移入细胞内；肾小管上皮 H+排泌增加，HCO3-重吸收增加。3）碱性物质摄
10、入过多（二）机体的代偿调节(主要依靠肺和肾，尤其是肺)细胞外液缓冲（对碱中毒的缓冲调节作用于较小） ；细胞内外离子交换（H +-K+交换低钾血症） ；肺的代偿调节；血H+降低、pH 值升高抑制呼吸中枢，呼吸变浅变慢，肺泡通气量减少。肾脏的代偿调节（碳酸酐酶活性和谷氨酰胺酶活性）泌H+、泌 NH3减少、重吸收 HCO3-减少血气改变：HCO 3-，SB、AB、BB、BE 均，PaCO 2代偿性，ABSB代偿公式：PaCO 2=正常 PaCO2+0.7HCO 3-5 代偿极限为 55mmHg（三）对机体的影响对神经肌肉的影响（肌肉应激症状、肌麻痹）应激性增高，与血清 Ca2+减少有关中枢神经系统功
11、能紊乱： 与 GABA 减少有关。低钾血症：严重是可引起心率失常。Hb 氧离曲线左移：血红蛋白不易将结合的 O2 释出，造成组织供氧不足。2、呼吸性碱中毒定义：血浆 H2CO3浓度原发性下降。（一）原因与机制：呼碱的基本机制是过度通气。（二）机体的代偿调节1.细胞内外离子交换和细胞内液缓冲 （急性呼吸性碱中毒的主要代偿方式）H +逸出细胞与细胞外液中 HCO3-结合成H2CO3，使血浆HCO 3-下降，H 2CO3回升，细胞外 K+入细胞，血K +降低血浆 HCO3-与细胞 Cl-交换进入红细胞与 H+结合生成，H 2CO3CO2+H 2O，CO2 逸出红细胞使血浆 H2CO3回升，5血Cl
12、-增高急性呼碱代偿公式：HCO3=24+0.2HCO 3-5 代偿限度一般不超过 6mmHg2.肾脏代偿调节慢性时的代偿机制：泌 H+、泌 NH4+减弱；HCO 3-重吸收减弱慢性代偿公式：HCO 3-=24+0.5PaCO 22.5 代偿极限为1215mmol/L血气分析：PaCO2，AB散热。临床表现：畏寒和皮肤苍白（皮肤血管收缩，血流减少） ，寒颤（骨骼肌周期收缩） ，竖毛肌收缩（鸡皮） （交感兴奋）II、高峰期（高热持续期）热代谢特点：当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后，就波动于该高度附近，产热散热，产热散热。临床表现：酷热（血温升高使皮肤温度升高刺激温觉感受器） ，皮肤发红、
13、干燥III、退热期热代谢特点：调定点恢复正常，体温调定点，体温下降，产热散热，散热产热。临床表现：血温仍偏高，出汗（皮肤血管扩张，汗腺分泌增加）模拟选择题1.下列哪种情况下的体温升高属于发热？A.甲状腺功能亢进 B.局部尿酸盐结晶 C.高温中暑 D.月经前期 E.先天性汗腺缺乏2.输液反应引起发热最常见的原因：A.过敏反应 B.药物毒性反应 C.外毒污染 D.真菌污染 E.内毒素污染3.一般公认的内生性致热原有：A.IL-1 B. IL-6 C.TFN D.IFN E.AVP7发热基本特点：致热原作用、体温调节正常、体温升高体温升高：生理性体温升高（月经前期、剧烈运动、应激）和病理性体温升高（
14、发热：调节性体温升高，与 SP 相适应：过热：被动性体温升高，超过 sp 水平）内生性致热远的特点： 发热激活物的作用，致热源细胞产生，致热物质内生制热远的种类：白细胞介素-1（IL-1） 肿瘤坏死因子（ TNF） 干扰素（IFN） 白细胞介素-6(IL-6)物质代谢的变化：体温升高一度，基础代谢率提高 13生理功能的变化：体温升高一度，心率平均增加 18 次/分七、应激（sress）概念：应激是指机体在受到内外环境因素及社会心理因素刺激时出现的以交感-肾上腺髓质和下丘脑 -垂体-肾上腺皮质反应及其所引起的相应靶器官功能代谢变化为主的全身性、非特异性、防御性反应。能引起应激反映的刺激称为应激原
15、（stressor） 。第一节应激反映的基本表现：1、 神经内分泌反应和全身适应综合征1） 蓝斑去甲肾上腺素能神经元/交感肾上线髓质系统反应基本组成单位：脑干的去甲肾上腺素神经元（主要位于蓝斑）及交感肾上腺髓质系统。是参与调控机体对应激的急性反应。蓝斑是中枢神经对应激最敏感的部位中枢效应：兴奋、惊觉、紧张、焦虑等情绪反应。这与脑区的去甲肾上腺素的释放有关。外周效应：为血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等儿茶酚胺浓度的迅速升高。交感-肾上腺髓质系统在应激时改变防御意义及其不利影响血液应激综合症：机体在应激时常出现血小板数目增加粘附聚集增强，以及纤维蛋白细胞升高等，造成血液粘度的升高，称为血液应
16、激综合征2、下丘脑垂体肾上腺皮质轴反应基本组成单位：下丘脑的室旁核、腺垂体和肾上腺皮质。室旁核是该神经内分泌轴的中枢位点。 中枢效应：抑郁、焦虑及厌食等情绪反应，学习与记忆能力下降，这些效应主要由CRH 分泌增多引起。中枢调控应激时的情绪行为反应；调节神经内分泌改变，与蓝斑- 交感 -肾上腺髓质系统形成交互影响。 外周：GC对机体有广泛的保护作用，包括使血糖维持在高水平、对其它激素具有“允许作用” 、稳定溶酶体膜、控制炎症反应在适当水平等。2、应激的细胞反应一)热休克蛋白（heat-shock proteins，HSP） 也称为应激蛋白（stress proteins） ，热应激或其它应激时细
17、胞新合成或合成增多的一组蛋白质，主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质。 HSP 具有的显著生物学特点:诱导的非特异性 存在的广泛性 结构的保守性HSP 的主要功能维持细胞的蛋白质自稳态。即帮助细胞内蛋白质的正确折叠、移位、维持和受损蛋白修复、移除、降解分子伴侣（molecular chaperone二、 ）急性期反应在感染、炎症、组织损伤等应激原作用于机体后的短时间内，即可出现血清成分的某些变化，称为急性反应期，参与急性期反应的物质称为急性期反应物。急性期反应物质大多为蛋白质称为急性期反应蛋白（APP） 。来源:主要由肝细胞合成，少数来源于巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞等。功能： 种类多功能
18、广泛，就目前的研究，AP 的功能主要包括以下几方面系统功能 防御意义 不利影响心脏 加快心率, 心输出量 BP 心肌耗氧增强心肌收缩力 增加组织血供血流 心脑骨骼肌血流 保证重要器官 造成腹腔器官缺血重分布 皮肤腹腔器官肾 的血供 如诱发应激性溃疡血压 外周小血管收缩 诱发原发性高血压呼吸 支气管平滑肌舒张 肺泡通气量系统血液 血小板数目增加 有利于机体 血液应激综合征 系统 黏附聚集增强 对抗出血 其他 对许多激素 使机体在更广泛的 脂质过氧化有促进作用 程度上动员 损伤生物膜8 抑制蛋白酶，避免蛋白酶对组织的过度损伤（1蛋白酶抑制剂、1 抗糜蛋白酶） 抗感染、抗损伤（ C-反应蛋白、补体成
19、分） 清除异物和坏死组织（C-反应蛋白） 清除自由基（铜蓝蛋白） 其它：结合、运输功能（血红素结合蛋白、铜蓝蛋白等）总体上 AP 是一种启动迅速的非特异性防御机制三应激时机体的功能代谢改变 一) 能量代谢变化动员而贮存：代谢率；高血糖（应激性糖尿、创伤性糖尿病） ，严重时可出现低血糖；脂肪动员和组织对脂肪酸的利用；蛋白质分解，负氮平衡，AP （肝功正常） 。意义： 提供能量二)中枢神经系统（CNS ） 与应激最密切相关的 CNS 部位包括：边缘系统的皮层、杏仁体、海马，下丘脑，脑桥的蓝斑（是交感-肾上腺髓质轴的中枢位点） 。 CNS 是应激反应的调控中心，机体对大多数应激原的感受都包含有认知的
20、因素。CNS 的皮层高级部位在应激反应中具有调控整合的作用。 其他系统还有：免疫、心血管、消化、血液、泌尿生殖系统都会有相应的应激反应。第三节 应激与疾病 各种致病因素在引起特定疾病的同时，也激起了机体的非特异性全身反应，因此各种疾病都或多或少地包含着应激的成分。应激性疾病 、应激相关疾病 多见于心血管系统、消化系统、免疫系统、内分泌系统一、)全身适应综合症（gas）:非特异的应激反应所致的各种各样的机体损害和疾病，是对应急反应随之的各种各样的机体损害和疾病的总称。分期：(一) 应激性溃疡 指在应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃
21、疡可较深或穿孔。 应激性溃疡是多发性外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有 4 大特点：是急性病变，在应激情况下产生；是多发性的；病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部；并不伴高胃酸分泌。发生机制胃黏膜缺血（基本条件）胃腔内 H+向黏膜内的逆向弥散（必要条件）缺血胃黏膜屏障破坏缺血弥散至黏膜内的 H+不能被中和或带走3 其它:胆汁返流、酸中毒、PGE2 合成（2）应激与心血管疾病：情绪心理应激与原发性高血压、冠心病、心律失常三中心血管疾病
22、密切相关。八、凝血与抗凝血平衡紊1. 凝血系统：由一系列凝血因子组成。凝血过程是一系列凝血因子相继酶解激活的过程，故又称凝血瀑布反应。凝血过程的启动有两条途径：外源性凝血途径，由组织因子（TF）启动，故又称为组织因子途径。组织因子途径是启动过程的主要途径；内源性凝血途径，由激活的 F（又称接触因子）启动，故又称接触因子途径。2. 抗凝机制：细胞抗凝系统（单核巨噬细胞系统的吞噬）和体液抗凝系统（丝氨酸蛋白酶抑制物类物质、组织因子途径抑制物、蛋白 C 系统） 。3. 纤溶系统：包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等成分，功能是使纤维蛋白凝血块溶解，保证血流畅通。内源性激活途径：激酞释放
23、酶、a、a 以及产生的凝血酶均可使纤溶酶原转化为纤溶酶。外源性激活途径：组织和内皮细胞合成的组织型纤溶酶原激活物和肾合成的尿激酶均可使纤溶酶原转变为纤溶酶。4. DIC 的概念：由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量的凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贪血等临床表现。特点：、DIC 是病理过程，不是疾病；、凝血功能异常为主要特征；、血液凝固性由高到低；、临床表现为出血、休克、多器官衰竭和贫血（微血管病性溶血性贫血）5. DIC 的病因：感染性疾病 肿
24、瘤性疾病 妇产科疾病 创伤及手术6. DIC 的发 病 机 制 ： 组 织 因 子 释 放 ， 启 动 凝 血 系 统 :； 血 管 内 皮 损伤 ， 凝 血 、 抗 凝 调 控 失 调 ； 血 细 胞 的 大 量 破 坏 ， 血 小 板 被 激 活 ；促 凝 物 质 进 入 血 液 。97. 诱 发 因 素 ： 单 核 吞 噬 细 胞 功 能 受 损 ； 严 重 肝 功 能 疾 病 ； 血 液 高凝 状 态 ； 微 循 环 障 碍 ； 机 体 纤 溶 系 统 功 能 降 低 。8. DIC 的分期与分型分 期 ： 1. 高 凝 期 （ 血 液 高 凝 状 态 ） 2. 消 耗 性 低 凝 期
25、 （ 血 液 低凝 状 态 ， 出 血 ） 3. 继 发 性 纤 溶 亢 进 期 （ 广 泛 而 严 重 的 出 血 ）分 型 （ 一 ） 按 DIC 发 生 快 慢 分 1. 急 性 2. 慢 性 3. 亚 急 性 （ 二 ）按 DIC 代 偿 情 况 分 1.失 代 偿 型 2.代 偿 型 3. 过 度 代 偿 型临 床 表 现 ：出 血 ： 凝 血 物 质 被 消 耗 而 减 少 ； 纤 溶 系 统 激 活 ； FDP 的 形 成 ；血 管 壁 的 损 伤 。器 官 功 能 障 碍 ： DIC 时，器官器官功能障碍主要由于微血栓形成休克：回心血量减少；心输出量降低；外周血管助力降低贫血：
26、微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia）这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte） ，其外形呈盔甲形、星形、星月形等， 为红细胞碎片。 这些碎片脆性高， 易发生溶血。 由于 这种溶血形贫血多发生于微血管内异常变化。九 休克临床表现：血压下降、面色苍白，皮肤冰冷、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少、神态淡漠。定义：机体在受到各种强烈致病因子侵袭时，发生的以有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足为特征的急性循环衰竭，并出现各种重要生命器官功能代谢紊乱和结构损害的危重的全身性病
27、理过程。微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌前阻力血管“灌”，对儿茶酚胺敏感性高，缺氧酸中毒耐受低。直接通路、真毛细血管、动静脉吻合支、微静脉后阻力血管“ 流” ，对儿茶酚胺敏感性低，缺氧酸中毒耐受高。微循环灌流的调节因素：1、全身因素（血压、血容量、心输出量）2、局部因素（交感神经）：神经因素收缩（ 受体占优势）：微动脉、后微动脉、微静脉；舒张（ 受体占优势）：动静脉吻合支体液因素缩血管（儿茶酚胺、血管紧张素垂体加压素 TXA2、 ET1） ；扩血管（组胺、激肽、腺苷、TNF、NO、PGI2 、内啡肽、H+ 、K+）休克的原因与分类原因：失血或失液、创伤、烧伤、感染、急性心衰、过敏、强烈神经刺
28、激。分类：一) 按病因分类1. 失血性 /失液性休克 2. 烧伤性休克 3. 创伤性休克 4. 感染性休克 （内毒素性休克、败血症性休克）5. 过敏性休克 6. 心源性休克 7. 神经源性休克(二) 按发生休克的起始环节实现有效灌流的基础 需要足够血量 需要正常血管舒缩功能 需要正常心泵功能1. 低血容量性休克：失血性休克、失液性休克、烧伤性休克2. 心源性性休克：(心衰 心输出量)3.血管源性休克：过敏性休克、神经源性休克、感染性休克（部分） （血管床扩张 血管容量回心血量）按学流动力学特点：（1）低排高阻型休克（低动力性休克、 “冷休克” ）大部分休克均属此类：低血容量性休克、心源性休克、
29、创伤性休克、 （多数）感染性休克特点：心脏排血量低、外周阻力高（“三低一高”：心输出量低、动脉血压低、中心静脉压低，外周阻力高）（2）高排低阻型休克（高动力性休克、 “暖休克” ）过敏性休克、神经性休克、 （部分）感染性休克特点：心脏排血量高、外周阻力低（3）低排低阻型休克特点：心脏排血量低、外周阻力低第 2 节 休克的发展过程机及其机制1、休克 I 期（休克初期、微循环缺血期、缺血性缺氧期、休克代偿期）少灌少流，灌少于流微循环状态改变：微 A、后微 A、毛细血管前括约肌（收缩）前阻力增加；微 V（收缩）后阻力增加；A-V 吻合支（舒张） ；真毛细血管网血流组织缺血缺氧微循环改变的代偿意义：（
30、1）维持动脉血压：外周阻力心输出量回心血量A-V 短路开放； “自我输血”：小静脉收缩（容量性血管） ；“自我输液”：毛细血管内压回流入血管组织液；循环血量：肾素-血管紧张素-醛固酮、ADH（2）血流重分布，保证心、脑血液供应2、休克 II 期（休克期、微循环淤血期、休克失代偿期）I、微循环状态改变“灌而少流，灌大于流 ”前阻力血管：舒张对酸中毒（H+）耐受性后阻力血管：仍收缩对酸中毒（H+）耐受性3、休克 III 期（休克晚期、微循环衰竭期、DIC 期、难治期、不可逆期）微循环状态改变“不灌不流”血液浓缩、血管麻痹、微血栓形成、血流停止（1）微血管反应性（2）DIC临床表现：（1）循环衰竭（
31、DIC） ；微血管反应性、血压进行性，中心静脉压，静脉塌陷，脉搏细数，出血（2）毛细血管无复流现象输血补液，血压回升，但仍不能恢复毛细血管血流机制：DIC 微血栓堵塞；白细胞粘着、嵌塞；内皮细胞肿胀10（3）器官功能障碍：多器官功能不全综合症（MODS） ；多系统器官功能衰竭（MSOF） ；全身炎症反应综合症（SIRS）第 3 节 休克时的细胞损伤与代谢障碍1、细胞损伤：细胞通透性、离子泵、膜电位细胞肿胀线粒体：早期功能：ATP细胞功能；后期结构：肿胀、嵴消失、钙沉积、崩解；氧化磷酸化能量细胞死亡溶酶体破裂酶释放血液、组织2、代谢障碍（1）物质代谢变化优先利用脂肪优先利用葡萄糖供能氧耗（缺氧）
32、 、分解代谢（糖酵解加强，脂肪和蛋白质分解增加，合成减少）（2）水、电解质、酸碱平衡紊乱（细胞水肿、高钾血症、代谢性酸中毒）第 4 节 全身炎症反应综合症（SIRS）因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体失控的、自我放大的和自我破坏的全身性炎症反应临床综合症。表现为：播散性炎细胞活化、炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身炎症反应。主要病理生理变化：高代谢状态：耗氧量；高动力循环；心输出量；炎症介质释放：泛滥失控发病机制：炎细胞活化；炎症介质泛滥；促炎-抗炎介质平衡失控代偿性抗炎反应综合症（CARS）：指感染或创伤机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。混合性拮抗反
33、应综合症（MARS）：当 SIRS 和 CARS 同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，导致炎症和免疫的更严重障碍SIRS、CARS 和 MARS 均是引起 MODS 和 MSOF 的发病基础。第五节 休克时的器官功能改变与多器官功能障碍综合症(MODS)多器官功能不全综合症(MODS):严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等过程中，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现 2 个以上器官系统的功能障碍。特征：急、快、重、高。休克中以感染性休克发生率最高。急性肺损伤（ALL） ，进一步为急性呼吸窘迫综合症（ARDS）SIRS 时肺最先受累（2472 小时出现呼吸障碍-ALI-ARD
34、S-MODS）ARD 的病理形态表现呼吸膜损伤；肺水肿形成；肺血管内微血栓；肺泡萎缩；透明膜行成十、缺血- 再灌注损伤概念：组织器官缺血一段时间，当血流重新恢复后，组织损伤（细胞功能代谢障碍和结构破坏）的程度进一步加重，器官功能进一步恶化的现象。第 1 节 发生机制（1）自由基的作用1、自由基的概念：外层轨道上有未配对电子的原子、原子团或分子的总称。氧自由基有非脂质氧自由基和脂质自由基。活性氧：化学性质较基态氧活泼的含氧物质，包括氧自由基和非氧自由基的含氧产物。Fenton 反应：由金属离子催化生成氧自由基的反应。氧化应激：活性氧生成过多或机体氧化能力不足。2、缺血-再灌注时自由基生成增多的机
35、制（1）黄嘌呤氧化酶途径缺血：ATP，Ca 离子泵功能，Ca 离子进入细胞激活 Ca离子依赖蛋白酶，促使大量的黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤转化酶；再灌注：ATP 分解代谢增强，组织中次黄嘌呤大量堆积。大量氧分子进入缺血组织。黄嘌呤氧化酶催化次黄嘌呤转变为黄嘌呤进而催化黄嘌呤转变为尿酸，释放出大量电子，以氧分子作为电子受体产生大量超氧阴离子和 H2O2。 。 。（2）中性粒细胞激活缺血：补体系统激活或经细胞膜分解产生多种趋化因子，吸引、激活中性粒细胞。再灌注：氧供应迅速、大量，产生大量自由基呼吸爆发或氧爆发。（3） 、线粒体缺血：ATP，Ca 离子进入线粒体，线粒体功能受损，氧分子经单电子还原形成超氧阴离子；Ca 离子进入线粒体，SOD 、过氧化氢酶减少和活性。再灌注：氧供应迅速、大量，超氧阴离子（4）儿茶酚氨的自身氧化（5）体内清除自由基的能力下降3、自由基在缺血-再灌注损伤中的作用：（1）膜脂质的过氧化，损伤生物膜（2）蛋白质功能障碍（3）破坏核酸及染色体（2）钙超载的机制（1）Na-Ca 交换异常（是缺血再灌注引起细胞内钙超载的主要机制）（2）生物膜损伤钙超载引起再灌注损伤的机制：（1）线粒体功能障碍（2）钙依赖性的降解酶激活（3）促进活性氧的形成（3）微血管损伤和白细胞的作用：无复流现象（no-reflow）：缺血组织再灌注时某些缺血区域
