1、1一、 绪论病理生理学：研究疾病发生的原因和条件，研究疾病全过程中患病体的机能、代谢的动态变化及其机制，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论依据。特点：研究对象，患病体；研究角度：机能、代谢；研究目的，阐明本质；研究任务，为防治提供理论依据。基本病理过程（basic pathological process）：指多种疾病中可能出现的、共同的、成套的功能、代谢和结构的变化。二、疾病概论1、 疾病：是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程，体内发生一系列功能、代谢和形态结构的变化，机体与环境间的协调发生障碍，从而临床表现出
2、不同的症状和体征，使机体对环境的适应能力的劳动能力降低或丧失。2、 病因学（etiology）：研究疾病发生的原因和条件的学问。（1）原因简称病因或致病因素，指能够引起某一疾病的某种特定的因素。（2）条件是疾病的非决定性因素，不是疾病发生的必须因素，也不决定疾病的特异性。但可以左右病因的作用，促进（诱因）或阻碍疾病的发生。3、 发病学（pathogenesis）：研究疾病发生过程中的一般（普遍）规律和共同机制的科学。（1）因果转换规律：在原始病因作用下，使机体某部分发生损害性变化，这种变化又可作为新的发病学原因，引起另一新的变化，如此原因结果交替不已，循环往复，形成链式运动， （链式反应）而每
3、一次循环都使疾病进一步恶化， （恶性循环）由此推动疾病的发生与发展。（2）损害与抗损害对立统一：在疾病发生发展的链式反应中，存在着两类变化：损害性变化与抗损害性变化，损害与抗损害既相互斗争、相互排斥、相互对立，又相互依存，是推动疾病发展的动力。损害性变化：原始病因、继发病因；抗损害性变化：防御反应、代偿反应（3）局部与整体的关系4、 现代死亡的概念：指机体作为一个整体的功能不可逆性停止，即机体完整性的解体。死亡的标志脑死亡（brain death ）：全脑功能不逆性的永久性停止，即机体完整性的解体。判断死亡的依据（标准）不右逆性昏迷和大脑无反应性；自主呼吸停止，至少进行 15 分钟人工呼吸仍无
4、自主呼吸；瞳孔散大或固定；颅神经反射消失（如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等） ；脑电波消失；脑血循环完全消失（脑血管造影） 。5、 疾病的经过：潜伏期前驱期症状明显期转归期（死亡、康复）6、 死亡分期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。三、水、电解质代谢紊乱第三间隙液（跨细胞液）：分布于密闭腔隙（关节囊、颅腔等）的组织间液正常血清 Na+浓度是 130-150mmol/L。排泄原则：多吃多排，少吃少排。正常血浆钾浓度为 4.5mmol/L排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排血浆渗透压 280310mOsm/L。第一节 水钠代谢紊乱高渗性脱水（低容量性低钠血症）：失水为主；低渗性脱水
5、（低容量性低钠血症）：失钠为主；等渗性脱水：水、钠成比例丢失；水中毒（高容量性低钠血症）：水多为主；盐中毒（低空量性高钠血症）：钠多为主；水肿：水钠成比例增多低钠血症：低容量性低钠血症、高容量性低钠血症、等容量性低钠血症；高钠血症：低容量性高钠血症、高容量性高钠血症、等容量性高钠血症正常血钠性水紊乱：等渗性脱水、水肿 脱水（dehydration）(一) 高渗性脱水ypertonic dehydration（低容量性高钠血症ypovolemic hypernatremia）定义：失水多于失钠，血清钠浓度150mmol/L，血浆渗透压310mOsm/L2 原因和机制（）饮水不足（）失水过多单纯失
6、水：经肺失水、经皮肤失水、经肾失水失水大于失钠：胃肠道失液、大量出汗、低渗尿对机体的影响口渴感 ADH 释放增多 细胞内液中的水向细胞外转移高渗性脱水时，细胞内外液都有所减少。细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也少。早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少。脑细胞脱水。脱水热3、发生机制在失钠失水时，细胞外液处于低渗状态，在代偿期ADH水吸收尿不少醛固酮钠吸收细胞外液的水向细胞内转移。总体使细胞外液量，渗透压；在失代偿血容量，导致尿少、尿无钠、循环衰竭。（三）等渗性脱水定义：水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失，或脱水后经机体调节，血钠浓度维持在 130
7、150mmol/L，渗透压保持在 280310mOsm/L。原因麻痹性肠梗阻 大量抽放胸、腹水，大面积烧伤，大量呕吐、腹泻，胃肠吸引新生儿消化道先天畸形。对机体的影响ADH 和醛固酮血容量容量感受器ADH 和醛固酮钠、水重吸收尿量血容量血压休克、肾功能衰竭主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少） ，细胞内液量变化不大。等渗性脱水临床表现：体重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痉、心跳快和体位性眩晕等，甚至发生休克。低渗性脱水只补水等到渗性脱水只补水高渗性脱水三型脱水的比较高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水发病原因 水摄入不足或失过多 体液丢失而单纯补水 水钠等比丢失而未补充发病机理细胞外液高渗；胞内液丢
8、失为主细胞外液低渗；细胞外液丢失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均丢失主要表现和影响口渴、尿少、脑细胞脱水脱水体征、休克、脑细胞水肿口渴、尿少、脱水体征、休克血钠(mmol/L) 150 46mmHg:CO2潴留：原发性呼酸：继发性代偿后代碱3mmol/L，见于代碱或慢性代偿性呼酸。BESB，表示有 CO2 潴留，见于呼酸或代偿性代碱。AB6.25kPa(47mmHg),AB,ABSB,肾脏代偿调节后 AB、SB、BB，BE 正值。（三）对机体的影响1）中枢神经系统：CNS 系统改变更明显肺性脑病 （CO 2麻醉）2）心血管系统功能改变：心律失常；心肌收缩力减弱；血管扩张，促进休克发生。
9、第三节 碱中毒1、代谢性碱中毒 定义：血浆 HCO3-浓度原发性升高。（一）原因和机制根据发病机制和生理盐水疗效，分为两类：氯化物反应性碱中毒用生理盐水治疗有效，其发病机制中均有低氯血症，能促进肾小管对 HCO3-重吸收。酸性胃液丢失过多：呕吐、胃液吸引（2）氯化筹措抵抗性碱中毒发病机制中没有低氯血症参与，生理盐水治疗无效。1）盐皮质激素过多：钠水重吸收增加，K +、H +排出增加。2）缺钾：低钾时，H +移入细胞内；肾小管上皮 H+排泌增加，HCO 3-重吸收增加。3）碱性物质摄入过多（二）机体的代偿调节(主要依靠肺和肾，尤其是肺)细胞外液缓冲（对碱中毒的缓冲调节作用于较小） ；细胞内外离子
10、交换（H +-K+交换低钾血症） ；肺的代偿调节；血H+降低、pH 值升高抑制呼吸中枢，呼吸变浅变慢，肺泡通气量减少。6肾脏的代偿调节（碳酸酐酶活性和谷氨酰胺酶活性）泌 H+、泌 NH3减少、重吸收 HCO3-减少血气改变：HCO 3-，SB、AB、BB、BE 均，PaCO 2代偿性，ABSB代偿公式：PaCO 2=正常 PaCO2+0.7HCO 3-5 代偿极限为 55mmHg（三）对机体的影响对神经肌肉的影响（肌肉应激症状、肌麻痹）应激性增高，与血清 Ca2+减少有关中枢神经系统功能紊乱： 与 GABA 减少有关。低钾血症：严重是可引起心率失常。Hb 氧离曲线左移：血红蛋白不易将结合的 O
11、2 释出，造成组织供氧不足。2、呼吸性碱中毒定义：血浆 H2CO3浓度原发性下降。（一）原因与机制：呼碱的基本机制是过度通气。（二）机体的代偿调节1.细胞内外离子交换和细胞内液缓冲 （急性呼吸性碱中毒的主要代偿方式）H +逸出细胞与细胞外液中 HCO3-结合成 H2CO3，使血浆HCO 3-下降，H 2CO3回升，细胞外 K+入细胞，血K +降低血浆 HCO3-与细胞 Cl-交换进入红细胞与 H+结合生成，H 2CO3CO2+H 2O，CO2 逸出红细胞使血浆 H2CO3回升，血Cl -增高急性呼碱代偿公式：HCO3=24+0.2HCO 3-5 代偿限度一般不超过 6mmHg2.肾脏代偿调节慢
12、性时的代偿机制：泌 H+、泌 NH4+减弱；HCO 3-重吸收减弱慢性代偿公式：HCO 3-=24+0.5PaCO 22.5 代偿极限为 1215mmol/L血气分析：PaCO2，AB散热。临床表现：畏寒和皮肤苍白（皮肤血管收缩，血流减少） ，寒颤（骨骼肌周期收缩） ，竖毛肌收缩（鸡皮） （交感兴奋）II、高峰期（高热持续期）热代谢特点：当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后，就波动于该高度附近，产热散热，产热散热。临床表现：酷热（血温升高使皮肤温度升高刺激温觉感受器） ，皮肤9发红、干燥III、退热期热代谢特点：调定点恢复正常，体温调定点，体温下降，产热散热，散热产热。临床表现：血温仍偏
13、高，出汗（皮肤血管扩张，汗腺分泌增加）模拟选择题1.下列哪种情况下的体温升高属于发热？A.甲状腺功能亢进 B.局部尿酸盐结晶 C.高温中暑 D.月经前期 E.先天性汗腺缺乏2.输液反应引起发热最常见的原因：A.过敏反应 B.药物毒性反应 C.外毒污染 D.真菌污染 E.内毒素污染3.一般公认的内生性致热原有：A.IL-1 B. IL-6 C.TFN D.IFN E.AVP发热基本特点：致热原作用、体温调节正常、体温升高体温升高：生理性体温升高（月经前期、剧烈运动、应激）和病理性体温升高（发热：调节性体温升高，与 SP相适应：过热：被动性体温升高，超过 sp 水平）内生性致热远的特点： 发热激活
14、物的作用，致热源细胞产生，致热物质内生制热远的种类：白细胞介素-1（IL-1 ） 肿瘤坏死因子（ TNF） 干扰素（IFN） 白细胞介素-6(IL-6)物质代谢的变化：体温升高一度，基础代谢率提高 13生理功能的变化：体温升高一度，心率平均增加 18 次/分七、应激（sress）概念：应激是指机体在受到内外环境因素及社会心理因素刺激时出现的以交感-肾上腺髓质和下丘脑- 垂体-肾上腺皮质反应及其所引起的相应靶器官功能代谢变化为主的全身性、非特异性、防御性反应。能引起应激反映的刺激称为应激原（stressor ） 。第一节应激反映的基本表现：1、 神经内分泌反应和全身适应综合征1） 蓝斑去甲肾上腺
15、素能神经元/交感肾上线髓质系统反应基本组成单位：脑干的去甲肾上腺素神经元（主要位于蓝斑）及交感肾上腺髓质系统。是参与调控机体对应激的急性反应。蓝斑是中枢神经对应激最敏感的部位中枢效应：兴奋、惊觉、紧张、焦虑等情绪反应。这与脑区的去甲肾上腺素的释放有关。外周效应：为血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等儿茶酚胺浓度的迅速升高。交感- 肾上腺髓质系统在应激时改变防御意义及其不利影响系统功能 防御意义 不利影响心脏 加快心率, 心输出量 BP 心肌耗氧增强心肌收缩力 增加组织血供血流 心脑骨骼肌血流 保证重要器官 造成腹腔器官缺血重分布 皮肤腹腔器官肾 的血供 如诱发应激性溃疡血压 外周小血管收缩
16、诱发原发性高血压呼吸 支气管平滑肌舒张 肺泡通气量系统血液 血小板数目增加 有利于机体 血液应激综合征 系统 黏附聚集增强 对抗出血 其他 对许多激素 使机体在更广泛的 脂质过氧化有促进作用 程度上动员 损伤生物膜血液应激综合症：机体在应激时常出现血小板数目增加粘附聚集增强，以及纤维蛋白细胞升高等，造成血液粘10度的升高，称为血液应激综合征2、下丘脑垂体肾上腺皮质轴反应基本组成单位：下丘脑的室旁核、腺垂体和肾上腺皮质。室旁核是该神经内分泌轴的中枢位点。 中枢效应：抑郁、焦虑及厌食等情绪反应，学习与记忆能力下降，这些效应主要由 CRH 分泌增多引起。中枢调控应激时的情绪行为反应；调节神经内分泌改
17、变，与蓝斑-交感- 肾上腺髓质系统形成交互影响。 外周：GC对机体有广泛的保护作用，包括使血糖维持在高水平、对其它激素具有“允许作用”、稳定溶酶体膜、控制炎症反应在适当水平等。2、应激的细胞反应一)热休克蛋白（heat-shock proteins，HSP） 也称为应激蛋白（stress proteins） ，热应激或其它应激时细胞新合成或合成增多的一组蛋白质，主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质。 HSP 具有的显著生物学特点:诱导的非特异性 存在的广泛性 结构的保守性HSP 的主要功能维持细胞的蛋白质自稳态。即帮助细胞内蛋白质的正确折叠、移位、维持和受损蛋白修复、移除、降解分子伴侣（mo
18、lecular chaperone二、 ）急性期反应在感染、炎症、组织损伤等应激原作用于机体后的短时间内，即可出现血清成分的某些变化，称为急性反应期，参与急性期反应的物质称为急性期反应物。急性期反应物质大多为蛋白质称为急性期反应蛋白（APP） 。来源:主要由肝细胞合成，少数来源于巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞等。功能： 种类多功能广泛，就目前的研究，AP 的功能主要包括以下几方面 抑制蛋白酶，避免蛋白酶对组织的过度损伤（1 蛋白酶抑制剂、1 抗糜蛋白酶） 抗感染、抗损伤（ C-反应蛋白、补体成分） 清除异物和坏死组织（C-反应蛋白） 清除自由基（铜蓝蛋白） 其它：结合、运输功能（血红素结合蛋白
19、、铜蓝蛋白等）总体上 AP 是一种启动迅速的非特异性防御机制三应激时机体的功能代谢改变 一) 能量代谢变化动员而贮存：代谢率；高血糖（应激性糖尿、创伤性糖尿病） ，严重时可出现低血糖；脂肪动员和组织对脂肪酸的利用；蛋白质分解，负氮平衡，AP（肝功正常） 。意义： 提供能量二)中枢神经系统（CNS ） 与应激最密切相关的 CNS 部位包括：边缘系统的皮层、杏仁体、海马，下丘脑，脑桥的蓝斑（是交感-肾上腺髓质轴的中枢位点） 。 CNS 是应激反应的调控中心，机体对大多数应激原的感受都包含有认知的因素。CNS 的皮层高级部位在应激反应中具有调控整合的作用。 其他系统还有：免疫、心血管、消化、血液、泌尿生殖系统都会有相应的应激反应。
