1、癌症镇痛药市场的“成长阶梯”（一）据世界卫生组织 1997 年度报道，1996 年全球 58 亿人口中因癌症死亡人数的 12%。从 1996 年以来全球每年新确诊的肿瘤患者总数已逾 4000 万人。世界卫生组织 2001 年报道，世界癌症发病率和死亡率比 1990 年上升了 22%，如果不采取预防措施，到 2020 年，癌症发病率将可能比现在增长 50%。据我国卫生部统计数据显示，20 世纪 90 年代我国肿瘤发病率已上升为 127 例/10 万人。近年来我国每年新增肿瘤患者 160170 万人，死于恶性肿瘤人数达 140 万人，肿瘤患者总数估计在 450 万人左右。近 30 年来，国内恶性肿
2、瘤的发病率、死亡率呈明显上升趋势，成为严重威胁人民健康和生命的多发病和常见病。1 癌症疼痛流行病学概况癌症疼痛系指肿瘤压迫、侵犯有关组织神经所产生的疼痛，为癌症临床常见症状之一，它从生理、心理、社会和精神等多个方面影响患者的生存质量。根据 WHO 估计，肿瘤患者中至少有 1/3 存在着不同程度的疼痛，其中晚期患者占 60%90%，25% 的肿瘤患者在疼痛中死亡。在我国，1996 年 2 月1998 年 8 月，据北京医科大学肿瘤学院对 200 例癌症住院患者的调查显示，癌症疼痛的发生率为 69.0%，其中轻度疼痛占 21.5%，中度疼痛占 19.0%，重度疼痛占28.5%。中、重度疼痛患者中消
3、化道肿瘤比例较高。张立生等人在昆明市第一人民医院和昆明市第三人民医院 2000 年 10 月开始对关怀科的 100 名住院患者进行的调查显示，无痛患者占 33%，轻度疼痛患者占 20%，中度疼痛患者占 19%，重度疼痛患者占 28%。可见目前在国内癌症的发生率在 60%70%左右，高于全球癌痛的发生水平，估计近 300 万癌症患者具有不同程度的疼痛症状，其中重度疼痛的比例最高。2 癌症镇痛药市场规模及增长情况癌症患者疼痛的治疗和护理方法多种多样，目前临床上采用的 WHO 推荐的三阶梯止痛的治疗原则，进行定时、定量、个体化治疗，并依据疼痛情况不断予以调整，并尽量采用口服给药以避免创伤，便于长期用
4、药。按阶梯用药，即对轻度疼痛的病人选用以阿司匹林为代表的非阿片类止痛药（非甾体抗炎镇痛药），中度疼痛可用可待因为代表的弱阿片类药物，而以吗啡为代表的强阿片类药物用于重度疼痛。镇痛剂的使用应由弱到强逐渐增加（如图 1）根据 SFDA 南方医药经济研究所医院数据库系统显示，2002 年至 2004 年全国癌痛药物市场规模逐年递增（见图 2），年平均增长速度为 29.2%，高于 2004 年全国药物市场平均增长水平，处在快速增长阶段，2004 年癌症镇痛药的市场规模达 20 亿以上。而在 1990 年以前，我国用于癌症止痛的药物仅限于去痛片、强痛定、杜冷丁等少数止痛药物，而目前上市的镇痛药物繁多，既
5、有我国自行研制开发成功的品种也有从国外进口的品种，其中包括了单味和复方制剂，制剂种类有普通片、缓释片、舌下含化、镇剂和透皮贴剂等。这主要归功于政府调整了麻醉药的供应政策，简化了医院获取阿片类药物原过程；药商也在推广药品的同时与有关药政部门联合举办培训班，宣传国家政策和有关执行措施，为解除“成瘾恐惧症” 的思想顾虑，推广“癌症三级阶梯止痛方案”起到积极的作用。3 主要癌症镇痛药物品类分析临床上用于癌痛治疗的镇痛药主要有两类，即阿片类镇痛药与非甾体类镇痛药。阿片类药物的镇痛机制涉及脊髓和脊髓以上多个中枢神经系统部位，吗非和其它作用于受体的阿片激动剂选择性的抑制多种伤害性反射，当鞘内给药或局部脊髓背
6、角滴注时，镇痛效果显著，因而主要用于中、重度的疼痛，目前市上主要的药物有吗啡、芬太尼和曲马多。非甾体镇痛药是一种镇痛、解热、抗炎药物，能抑制周围组织中的环氧化酶，或抑制转录因子，通过降低痛觉感受器的兴奋达到直接抑制神经兴奋形成，另还通过抑制前列腺素的合成而产生止痛作用。非甾体镇痛药有良好的止痛作用，故在止痛阶梯中列为轻度疼痛的首选止痛药物。由于该类药物与阿片类药的作用机制及毒性反应不同，因此在临床上二者常联合应用。该类药物还可应用于常规止痛，如头痛、关节痛、扭伤等疾病的治疗，价格相对便宜，在癌症镇痛方面的市场规模相对较小。SFDA 南方医药经济研究所医院数据库显示（见表 1），在样本医院中，
7、2004 年非甾体镇痛药仅占癌症镇痛药三成左右的市场。其中阿片类镇痛药是癌症镇痛药市场的主流，2004 年其占了癌症镇痛药市场规模的近七成，从数据显示，该类药品的市场份额在逐年上升，2004 年比2002 年上升了 6%的市场份额。表 1 样本医院癌症镇痛药品类市场份额表现2002 年 2003 年 2004 年阿片类镇痛药 62.4% 65.3% 68.4%非甾体类镇痛药 34.4% 32.0% 29.2%植物类镇痛药 3.1% 2.6% 2.2%抗偏头痛制剂 0.1% 0.1% 0.1%其它 0.0% 0.0% 0.1%4 主要癌症镇痛药物的品牌竞争力分析SFDA 南方医药经济研究所医院数
8、据库显示（见表 2），在样本医院中，占主要市场地位的有芬太尼、曲马多、吗啡、美洛昔康和阿司匹林，其中前三者属于阿片类镇痛药，后两者则属于非甾体类镇痛药。曾在国内占有举足轻重地位的哌替啶（杜冷丁）因作用时间短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，已渐渐减少其临床使用。从 20022004 年的数据显示，芬太尼的市场份额在不断攀升，市场前景可观，曲马多、吗啡和阿司匹林的市场保持相对稳定，而美洛昔康的市场地位受到较大的威胁，其市场份额从 2002 年的 13.0%降到了 2004 年的 9.6%。表 2 样本医院主要癌症镇痛药物市场份额表现2002 年 2003 年 2004 年芬太尼 16.6%
9、20.0% 21.3%曲马多 20.1% 18.8% 18.2%吗啡 14.7% 14.7% 14.8%美洛昔康 13.0% 11.9% 9.6%阿司匹林 8.5% 8.1% 8.9%4.1 芬太尼芬太尼为人工合成的非衍生物类阿片药片，属于强阿片类镇痛药，WHO 将它归入第三阶梯镇痛药，其主要通过激动阿片类受体（ 受体）而发挥镇痛作用，止痛作用为相同剂量吗啡的 50100 倍。由 SFDA 南方医药经济研所医院数据库显示，目前国内生产芬太尼的厂家并不多，只有 7家，市场竞争处于绝对集中，超过 90%的市场用药集中在西安杨森制药有限公司和湖北宜药集团有限责任公司。目前芬太尼在市场中主要有透皮贴剂
10、与注射剂两种剂型，两种剂型在市场上的表现不分上下。透皮贴剂采用的是一种新型技术-透皮控释技术，可持续系统地释放芬太尼，镇痛长达 72小时，同时使便秘、呕吐等副作用减少，特别适用于不能口服镇痛药的患者。在国内，芬太尼透皮贴剂的代表产品是西安杨森制药有限公司的多瑞吉，该品于 1999 年在国内上市，除了能治疗中、重度癌症疼痛外，2002 年还得到卫生部和国家食品药品监督管理局批准增加治疗慢性非癌症疼痛的适应症。由于该剂型药物止痛效果好，副作用小，成瘾性低，受到越来越多医生和患者的欢迎，但也因其价格偏贵（如规格为 2.5mg5 贴的多瑞吉的市场参考价格为 408 元），且该药在医保目录中为乙类药物，
11、对于长期使用的癌症疼痛的患者，经济负担较重。SFDA 南方医药经济研究所医院数据库显示（见表 3），2003 年多瑞吉已占样本医院芬太尼 53.6%的市场份额，2004 年因受芬太尼注射剂的影响，其市场份额略有波动，下降了 0.4%。芬太尼注射剂在临床上除了应用在癌症疼痛外，还广泛地应用在麻醉前、中、后的镇痛及手术后镇痛泵的应用，在医保目录中为甲类药物。湖北宜药集团有限公司生产的枸橼芬太尼注射液是其中的佼校者，其近三年在样本医院芬太尼市场中一直保持在 40%以上的市场份额，但近两年，因受宜昌人福药业的芬太尼注射液以及多端吉的冲击，其市场呈滑落状态，从 2002 年至 2004 年间，其市场份额
12、下降了 10%，由排名第一的位置退居第二。表 3 20022004 年样本医院芬太尼各品牌市场份额2002 年 2003 年 2004 年其它品牌 1.0% 0.4% 0.0%芬太尼（宜昌人福） 0.1% 1.0% 5.2%枸橼酸芬太尼（湖北宜药） 51.6% 45.1% 41.6%多瑞吉 47.3% 53.6% 53.2%4.2 曲马多曲马多是胺苯环醇类人工合成弱阿片类药物，是阿片受体激动剂，为中枢神经系统镇痛药，具有双重作用机制，既可与中枢神经系统的弱阿片受体结合，又可以抑制单胺类神经递质（5-羟色胺和肾上腺素）在脊髓突触间重摄取作用。这两种作用机制在发挥镇痛效应时相互协同，增强疗效。曲马
13、多的镇痛强度在同等剂量时，相当于吗啡的 1/5，但明显强于其他非类固醇抗炎药，适用于中、重度癌性疼痛，被 WHO 列为癌痛三阶梯止痛治疗的第二阶梯推荐药物。该药与阿片受体的亲和力比吗啡弱 6000 倍，基本不存在成瘾性，可以长期使用，因此在治疗剂量下，不产生呼吸抑制，不影响心血管功能，也不产生便秘、排尿困难等不良反应。由于本药的管制相对较松，除可以用于癌症疼痛的治疗外，还可以在骨关节炎、腰椎间盘突出症、肩关节周围炎、创伤、手术后疼痛、骨质疏松症所致的腰腿痛中使用。该类药在医保目录中属乙类药物，目前癌痛临床应用中多为缓释片。SFDA 南方医药经济研究所医院数据库显示， 2004 年超过 20 多
14、家的厂家竞争曲马多市场。厂家虽多，但市场份额集中在格兰泰制药有限公司和北京萌蒂医药有限公司两家公司，该两家在样本医院曲马多市场中占了 90%的市场份额。（未完待续）格兰泰制药有限公司的曲马多商品名称为舒敏，有胶囊、片剂、注射剂和栓剂等多种剂型。近三年来，舒敏的表现较为稳定，在样本医院中（见表 4），舒敏在曲马多的市场中份额保持在50%左右，位居曲马多市场的首位。北京萌蒂医药有限公司生产的曲马多缓释片（商品名奇曼丁），是世界上第一个可掰开服用的缓释片，近三年的市场份额均略低于舒敏，位居第二名。受舒敏的影响，奇曼丁表现稍有波动，2003 年，其在样本医院曲马多市场的份额比 2002 年上升了 3.
15、5%，而在 2004 年又下降了 1.4%。表 4 20022004 年样本医院曲马多各品牌市场份额2002 年 2003 年 2004 年其它品牌 5.1% 4.2% 3.6%曲马多（西南药业） 0.0% 0.2% 1.6%奇曼丁 42.4% 45.9% 44.5%舒敏 52.6% 49.7% 50.4%4.3 吗啡吗啡主要用于晚期癌症患者第三阶梯止痛。在吗啡市场中，制剂品种主要有片剂与注射剂，在片剂中又分为两种：即释剂型和控缓释剂型。在临床上即释剂型一般在需要尽快控制疼痛，处理暴发性疼痛时使用；而控释剂型可持久稳定缓解疼痛，减少用药次数，避免血药浓度大幅波动，减少药物依赖和耐受的发生。相比
16、之下，由于这类剂型药物在胃肠道缓慢释放吸收，血药浓度能在较长时间内保持较稳定镇痛浓度，不易造成血药浓度迅速上升到引起吸毒者所追求的“忘乎所以，飘飘欲仙” 的欣快浓度，因此较安全可靠，是控制重度疼痛的首选药物，从而得到最为广泛的临床应用。该药品的口服（肠释）剂型和注射液属于医保甲类药物，而控缓释剂型属于医保乙类药物。受到国家对麻醉药品的管控，生产吗啡的厂家并不多。从 SFDA 南方医药经济研究所医院数据库显示，2004 年在国内有 10 多家的厂家销售吗啡，市场竞争相对较为激烈。在样本医院中（见表 5），吗啡在 2004 年排前三位的品牌分别是北京萌蒂医药有限公司的美施康定缓释片、西南药业股份有
17、限公司的美菲康控释片和东北制药集团公司沈阳第一制药厂的吗啡。1994 年 8 月，北京萌蒂制药的控释吗啡制剂美施康定在中国上市，逐步得到临床的应用，近两年的销售额以 13%15%的速度增长，一直处于市场的领导地位。由于受到美菲康的影响，美施康定的市场优势被逐步削弱，市场份额由 2002 年的 82.2%下降到 2004 年的63.8%，而西南药业的美菲康则由 2002 年的 8.6%上升至 25.4%，上升了 16.8%。表 5 20022004 年样本医院吗啡各品牌市场份额2002 年 2003 年 2004 年其它品牌 3.2% 9.3% 3.9%吗啡（东北制药） 6.0% 6.9% 6.
18、9%美菲康 8.6% 11.3% 25.4%美施康定 82.2% 72.5% 63.8%4.4 美洛昔康美洛昔康属于非甾体类镇痛药物，是吡罗昔康的衍生物，其抑制 COX-2 较抑制 COX-1 的作用强 1070 倍。该品对炎症疼痛具有强而持久的镇痛作用，胃肠道和肾脏毒性小、耐受性好、安全性高，尤其适用类风湿关节炎和肾关炎病人治疗，同时也适用于轻、中度癌症疼痛使用或配合使用，是第一阶梯镇痛药物，在医保目录中属于局类药物。在美洛昔康的医院市场中，竞争较为激烈，从 SFDA 南方医药经济研究所医院数据库显示，在样本医院中，美洛昔康由 2002 年 7 个厂家的销售增至 2004 年 16 个厂家销
19、售。按销售金额排列，2004 年排在前三位的主要品牌依次为勃林格殷格翰公司的莫比可、扬子江药业的宏强和苏州唐氏药业的迈洁。20022004 年，受到国内厂家对美洛昔康市场的抢夺，勃林格殷格翰公司的莫比可在样本医院（见表 6）的市场份额急速下降，两年时间下降了近一半的市场（50.7%）。扬子江药业的宏强和苏州康氏药业的迈洁则加强市场推广的力度，2004 年短短的两年时间，它们的市场份额分别上升至 18.6%和 15.1%。表 20022004 年样本医院美洛昔康各品牌市场份额2002 年 2003 年 2004 年其它品牌 2.1% 15.3% 19.0%迈洁 0.0% 8.9% 15.1%宏强
20、 0.0% 8.5% 18.6%莫比可 97.9% 67.3% 47.3%4.5 阿司匹林阿司匹林应用于临床已逾百年，是镇痛药物中的常用药物，也是属于非甾体类镇痛药物，WHO 将它归入第一阶梯镇痛药，是轻、中度癌症疼痛的推荐药物，在医保目录中属于甲类药物。从 SFDA 南方医药经济研究所医院数据库显示（见表 7），在样本医院中，有近九十家的厂家销售阿司匹林，市场竞争异常激烈，市场地位随时有可能被更换。2004 年前三位品牌分别是拜耳医药保健有限公司的拜阿司匹林、阿斯利康制药有限公司的巴米尔和上海信谊药业有限责任公司的阿司匹林。虽然在 2003 年前坐头把交椅的还是阿斯利康制药有限公司的巴米尔，
21、但到了 2004 年拜阿司匹林迅速地取得市场领导者的地位。表 7 20022004 年样本医院阿司匹林各品牌市场份额2002 年 2003 年 2004 年其它品牌 68.6% 57.9% 42.8%阿司匹林（上海信谊药业） 4.8% 13.1% 10.3%巴米尔 26.5% 20.5% 11.3%拜阿司匹林 0.1% 8.6% 35.6%4.6 综合分析由于阿片类镇痛药物属于麻醉药品，受到国家的管控，特别是强阿片类镇痛药，接近垄断性竞争市场。镇痛效果好、持久及副作用小，新技术型的药物特别受临床的欢迎。由 SFDA 南方医药经济研究所医院数据库显示（见图 3），芬太尼、曲马多和吗啡前三位的品牌
22、市场份额合计分别为 99.96%、96.4%和 96.4%，市场已经呈现高度集中化。而非甾体镇痛药对一般的疼痛疗效较好，适应症较广，临床应用历史较长，副作用小，而且部分药物还属于 OTC 药物，生产厂家较多，因而市场竞争较激烈，市场集中度也较为分散（见图 3）。5 癌症镇痛药市场展望吗啡医疗消耗量常被用衡量一个国家实施三阶梯止痛方案力度的标志。按国际麻醉药品管理局（INCB）提供的数据显示，2000 年我国吗啡消耗量为 162 千克，仅占全球总量的 0.7%，平均每人 0.13mg，只有发达国家人均用量的 0.6%。2003 年我国吗啡年消耗 22.28mg 仍有很大的距离，离实现 WHO 提
23、出的“让癌症患者不痛” 的战略上当相差较远，从而可以看出，中、重度疼痛的患者并未得到充分止痛治疗，改善癌症患者的疼痛状况的镇痛药市场仍有很大上升空间。随着国家卫生政部门及社会各界对癌痛工作越来越重视，社会文明的进步及广大患者对生存质量要求的逐渐提高，疼痛规范化治疗以及镇痛新药的大力推广，预防未来三年癌症镇痛药总体市场仍会继续扩大，但增长速度有所放缓。根据 20022004 年我国癌症镇痛药总体市场销售额情况（见图 4），利用 SPSS 统计软件进行回归分析，预测我国癌症镇痛药总体市场今后的销售额与年份发展趋势基本上符合以下二次项曲线模型，未来三年的平均增长速度为 22.8%，预计到 2007 年全国癌症镇痛药市场规模将达 37 亿多元。
