1、疼痛评估表姓名 床号 性别 年龄 科室 住院号 患者目前诊断 导致疼痛的原因 （由管床医师填写） 一、疼痛评估患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）注：在选项前打，可多选 1. 酸痛2. 刺痛3. 跳痛4. 钝痛5. 绞痛6. 胀痛7. 坠痛8. 钻顶样痛9. 暴裂样痛10. 撕裂样痛11. 牵拉样痛12. 压榨样痛13. 放电样痛14. 电击样痛15. 烧灼样痛16. 麻木样痛17. 刀割样痛18. 束带样痛19. 轻触痛请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出其他 日期天数日平均分药名剂量药名: 0=无 1=盐酸吗啡即释片 2=吗啡针 3=盐酸羟考酮控释片 5=盐酸吗啡
2、缓释片 6=芬太尼透皮贴剂7= （剂量单位为 mg） 注：平均分由医师填写表一 第（ ）页76543210时间疼痛评分一、护理措施二、止痛药物治疗不良反应记录及护理1安慰患者2宣教3卧床休息4患肢体位摆放5分散注意力6冷敷 7热敷8通知医生 19拒绝治疗1011121314出现的日期不良反应1便秘2恶心3呕吐4嗜睡5眩晕6尿储留7肠梗阻8呼吸抑制910111213责任护士签名表二 第（ ）页三、重度疼痛评估表滴定开始 24h （ 每小时评估一次 ） 开始日期及时间 结束日期及时间 疼痛评分时间药名剂量途径药名：0=无 1=盐酸吗啡即释片 2=吗啡针 3=盐酸羟考酮控释片 4=硫酸吗啡控释片 5
3、=盐酸吗啡缓释片 6=芬太尼透皮贴剂 7= 剂量单位为 mg备注：表三 第（ ）页109876543210疼痛评估填写说明：表一：20. 蓝笔在最疼痛部位画叉。21. 疼痛评分：红笔画叉。22. 疼痛评分（1）0-3 分：8-20（2）4-6 分：6-12-18-24 或 q6h（3）7-10 分：从到达 7 分开始计时，在表三上连续 24 小时 q1h 评分再转表一继续观察。（4) 临时用药记录方可在药品和剂量栏记录；长期用药在表格之外的下方进行备注。表二：1. 每日观察，9am 由责任护士评估，用黑笔打勾。2. 护理措施是指有关疼痛的措施，责任护士需每日有针对的进行护理并记录，打勾。表三：1. 每小时评估一次。2. 病人夜间休息应在次日做回顾性评估，并绘制在表三上。
