1、第一题男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周来诊。患者 2 周前无明显诱因发热达 38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5 ，P 80 次/ 分， R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下
2、肢不肿。化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+) ， 尿胆原(+) ，大便颜色加深， 隐血(-)答案评分要点一、诊断及诊断依据(一 ) 诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 得分秘籍：黄染中年人+肝大+ 肝区有压痛叩击痛+ 尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大第二题男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月，2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好
3、转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血(+)，查血 Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。 既往：吸烟 20 年，10 支/ 天，其兄死于“消化道肿瘤” 。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意 答案评分要点：一、诊断及诊断依
4、据(一)诊断 胃癌 (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见 4.便潜血 2 次(+)二、鉴别诊断1.胃溃疡 2.胃炎三、进一步检查1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片四、治疗原则1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗得分秘籍：体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌第三题男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约
5、 600ml，并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70 年代在农村插队，79 年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史 10 年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37,P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120 次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线 2cm，质硬，肝浊音界第肋间，
6、移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/分答案评分要点：一、诊断及诊断依据(一)诊断1.上消化道出血 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水(二)诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音（+）第四题COPD 急性发作，慢性肺源性心脏病。患者，65 岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋 30 年,心悸 10 年, 加重伴双下肢水肿 1 周入院。缘于 30 年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有 3-4 个月发作,10 年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,
7、抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史 30 年,平均每日 2 包。查体: T37.5,P 102 次/ 分 ,R24 次/分，BP ll070mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率 102 次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。肺功能检查：FEV1FVC 为 50；FEV1 占预计值 40实验室检查：血常规：WBC 5.6109L,N 94%；尿常规(-)答案（一）诊断1.COPD 重度 2.慢性阻塞性肺气肿 3.肺源性心脏病 4.心力衰竭（二）诊断依据1.老年男性，咳、痰、喘 30 年。长
8、期吸烟史。2.近 1 周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。3.肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸, 双肺叩过清音 ,呼吸音粗, 两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。4.肺功能检查：FEV1FVC 50；FEV1 占预计值 40。得分秘籍：咳、痰、喘+桶状胸+ 过清音+肺功能=COPD第五题 病例摘要：患者，男性，58 岁，因反复呼吸困难 2 年，加重 3 个月入院。入院前 2 年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗 3 周。近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿 23 次/分，有重度水肿，
9、体重增加 5Kg。既往史与家族史：高血压史 10 年，用降压 0 号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：BP160/110mmHg P 110 次/分 R 29 次/分，体重 79Kg，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6 肋间，据胸骨中线 12cm，肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。实验室检查：血常规正常，血钾 3.1mmol/L，血钠 131 mmol/L，血氯 98 mmol/L，二氧化碳 31 mmol/L，血糖 6.5 mmol/L，尿酸 420u mol/L，尿素氮 23 mmol/
10、L，血肌酐 115u mol/L，谷丙转氨酶 102U/L。 胸片：提示少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见 STT 缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张未期内径 60mm，射血分数为 35。答案：1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能 3 级)。其诊断依据是：（1)有病因：高血压 10 年，控制不佳。（2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸 ，夜间阵发性呼吸困难 ，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。 （3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。（4)检查：LVEDV60mm，
11、EF 射血分数为35，BNP5700pg/ml.2. 鉴别诊断：(1)支气管哮喘左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘)应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史。（2)心包积液、缩窄性心包炎腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。3.进一步检查：（1)血气分析：明确有无低氧血症。（2)冠状动脉造影：除外缺血性心脏病的可能。（3)OGTT：明确糖尿病诊断。4.治疗原则（1)限水限盐，监测体重。（2)利尿药：速尿（以每日体重能降 0.51kg 为宜，如口服差可静脉)。（3)强心药：
12、洋地黄。（4)扩血管药：硝普钠或硝酸甘油。（5)抑制 RAS 系统的药物：ACEI（或 ARB)，醛固酮拮抗剂。（6)抑制交感系统药物： 受体阻滞剂（7)降压药：如果应用利尿剂及 ACEI、 受体阻滞剂后血压仍不满意可加其它降压药，如 CCB 类第六题男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院，5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显
13、，未经系统诊治。查体：T37.6，P104 次/分，R24 次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy 征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血 WBC11109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶 96u。答案一、诊断及诊断依据(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) (二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2.十二指肠溃疡病史得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡
14、穿孔(弥漫性腹膜炎)第七题女性，67 岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月，十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由 6 两/日增至 1 斤/日，体重在 6个月内下降 5kg，门诊查血糖 12.5mmol/L, 尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7 年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36，P78 次/分，R18 次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski 征(-)。化验：血 Hb123g/L, WBC6.5109/L, N65%,L35%,plt235109/L,尿蛋白(+),尿糖(+)，WBC 0-3/高倍，血糖 13mmol/L,BUN7.0mmol/答案评分要点：一、诊断及诊依据(一)诊断1.糖尿病 2 型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病 I 期（2 级，中危组(二)诊断依据1.糖尿病 2 型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、
