1、1（1）慢性阻塞性肺疾病老年人咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音 =肺气肿老年患者+咳、痰、喘 +桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病补：肺功能分级：FEV1/FVC60%，或血氧饱和度90% 。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。（2）肺炎青壮年受凉高热湿啰音铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎发绀鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+ 关节疼=支原体肺炎鉴别：金
2、葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。查：胸片、胸部 CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。治：抗感染，对症治疗。（3）支气管哮喘青少年+过敏性 鼻炎 +发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘2鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。（4）肺癌()中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or 痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎
3、性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。查：胸片、胸部 CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部 B 超治：手术。配合化、放疗。（5）呼吸衰竭（)模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，型呼衰；高血压病 2 级，极高危。呼衰为功能性诊断。标准：PaO250mmHg。（急/慢性？失 /代偿性？）老年患者+慢性呼吸系统病史紫绀 +血气=呼吸衰竭PaO250mmHg型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）慢性呼吸系统病史+意识障碍= 肺性脑病3治：纠正缺氧（吸氧浓度 25%-35%，型持续
4、低浓度100 次/ 分。针对病因治疗。3.窦性心动过缓P30 分钟+服用硝酸甘油不缓解 +ST 段弓背抬高=心梗查：血清心肌酶、肌钙蛋白 T、凝血功能。鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。治：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。心梗部位： V1V6 广泛前壁心梗 V1V3 前间壁心梗V3V5 局限前壁心梗1、AVR 高侧壁心梗、AVF 下壁心梗心功能 Killip 分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I 级：无肺部啰音和第三心音8II 级：肺部有啰音，但啰音的范围小于 1/2 肺野III 级：肺部啰音的范围大于 1/2
5、 肺野（肺水肿)IV 级：休克（11）心力衰竭高血压+呼吸困难 (活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) + 胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。判断心功能不全程度（NYHA 心功能分级）鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI醛固酮拮抗剂B-R。降压营养休息等对症支持。极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒
6、张期奔马律、血压下降= 急性心力衰竭治：镇安静的坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。（12）心脏瓣膜病主要瓣膜杂音出现时期 开关瓣 杂音性质二狭 舒张期 9开 隆隆样（右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积，测右心室及肺动脉压力）二闭 收缩期 关 吹风样主狭 收缩期 开 喷射样（左心导管检查）主闭 舒张期 关 叹气样治：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。定期复查。（13）休克出血+ P 、Bp+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P100 次/ 分+R20 次/分+ Bp90/70mmHg+脉压20mmHg=休克早期青年+上感染症状 +急性左心衰+心大=心肌炎P 、 Bp+脉
7、搏细速、四肢发凉=休克体征10左心衰+休克体征 =心源性休克（查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及 Swan_Ganz 导管、胸片、腹部 B 超）（治：休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死）（14）胃食管反流病反酸+胸骨后烧灼感+ 胃镜食管下段红色条样糜烂带 =反流性食管炎鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。查：内镜检查、食管 PH 测定、食管测压、滴酸试验、消化道 X 线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、治：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。（15）胃炎饮食不洁或刺激
8、物腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病= 急性胃炎鉴别：急性胆囊炎/胰腺炎/ 阑尾炎。查：急性胃镜。腹部 B 超。治：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。慢性胃炎（查：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治：常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜）（16）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡鉴别：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。查：胃镜及胃粘膜活检、X 线钡餐、Hp 检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部 B 超。治：一般（休息、饮食、戒烟酒、停用 NSAIDS 药物）。药物（质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI 加两种抗生素根除 Hp）
