1、 一例呼吸功能衰竭病人的护理查房患者，杨文礼，男性，80 岁，大丰市人,农民。已婚。916 床，住院号：10393。已婚，因“反复咳痰气喘二十余年，神志不清一天”于 2012-04-13 入住 ICU.治疗好转后于 2012-04-16 15:30 转入我科继续治疗。入科时，神志清楚，精神萎，稍气喘，口唇紫绀，四肢稍肿。保留导尿管在位，通畅，引出黄色澄清尿液。T37.2 P87 次/分 R19 次/分 BP126/70mmHg SPO2 97. 遵医嘱予平喘，抗感染，雾化，利尿，呼吸支持等对症处理。于 04-19 遵医嘱予无创呼吸机辅助通气，SPO2 维持在 9298，患者尿量较少，医嘱予氯化
2、钠200ml 膀胱冲洗。04-20 夜间出现一过性的意识障碍，呼之不应，半小时后意识恢复。于 04-21 晨，患者家属对治疗失去信心，予自动出院。一既往史：既往体健，否认有“高血压，糖尿病”史，吸烟四十余年二体格检查：患者神志清楚，慢性面容，体质消瘦三护理评估（1）病因评估：患者于二十年前始每于受凉后反复出现阵发性咳嗽，伴 气喘，活动后加重。一天前出现神志不清。 （2）病情评估：2012-04-13 动脉血气分析 PH 7.19 PCO2 98mmHg PO2 110mmHg 白细胞 10.4 总蛋白 57.3 尿素 12.81 肌酐 133.心电图：房早2012-04-16 动脉血气分析 P
3、H 7.34 PCO2 74mmHg PO2 134mmHg2012-04-19 动脉血气分析 PH 7.29 PCO2 71mmHg PO2 83mmHg 2012-04-20 动脉血气分析 PH 7.46 PCO2 37mmHg PO2 56mmHg 四护理诊断： （1）气体交换受损 相关因素 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关主要表现 低氧血症，病人烦躁不安护理目标 病人能维持有效地气体交换，精神状态好转或不加重（2）清理呼吸道无效 相关因素 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关主要表现 咳嗽无力，喉头痰鸣音，肺部湿啰音护理目标 病人住院两天后能自行咳嗽排痰（3）活动无耐力
4、相关因素 与呼吸困难、氧供与耗氧失衡有关主要表现 头晕，乏力，不能下床护理目标 病人能保持最佳的活动水平，表现为活动时气促减轻、疲乏等不适症状（4）营养失调：低于机体需要量 相关因素 病人食欲下降，摄入减少主要表现 病人体重减轻，消瘦乏力护理目标 住院期间能维持一定的体重，营养状况指标在正常范围（5）有皮肤完整性受损的危险 相关因素 与长期卧床、被动体位、肢体水肿有关 主要表现 病人局部皮肤压红或破损护理目标 病人全身皮肤清洁干燥，无破损(6)有感染的危险 相关因素 与留置导尿管有关主要表现 体温升高，尿液混浊护理目标 住院期间保持会阴部清洁干燥，尿液澄清 (7)焦虑 相关因素 与疾病较重、担
5、心预后有关主要表现 担心疾病预后不佳护理目标 病人对的疾病的恢复有充满了信心，思想乐观(8)舒适的改变相关因素 与医院环境、气促有关主要表现 尿道口不适感，呼吸困难护理目标 病人主诉不适症状减轻（9）睡眠形态的紊乱相关因素 环境嘈杂、治疗护理多主要表现 失眠、头痛护理目标 病人拥有良好的睡眠质量(10) 自理能力缺陷 相关因素 与久病体弱、长期卧床、使用无创通气有关主要表现 不能独立完成简单的日常生活活动，需要别人帮助护理目标 能独立完成一些日常生活，如洗脸、刷牙、进食、排便等(11)有受伤的危险 相关因素 与体弱无力、置管有关主要表现 摔伤、输液外渗护理目标 病人住院期间不适症状减轻，无受伤
6、的情况发生（12）知识缺乏 相关因素 患者及家属对 COPD 的认识有限，缺乏指导主要表现 不能描述疾病及药物的相关知识护理目标 病人及家属对有关呼吸道的预防和治疗有一定的了解，能够说 说出一些常用药的名称、使用方法和作用（13）潜在并发症：多功能脏器障碍相关因素 脏器的的供氧不足主要表现 心慌、意识不清护理目标 病人住院期间无任何并发症发生六 护理措施1.气体交换受损措施：（1）嘱病人绝对卧床休息，采取有利于呼吸的体位如半卧位,保持病室空气新鲜， 每日病室内通风 1-2 次，每次 15-30min（2）保持呼吸道通畅，调节氧流量1-2L/分，给氧过程中观察氧疗效果（3）遵医嘱给予平喘药物并观
7、察药物反应（4）鼓励患者做腹式呼吸和缩唇呼吸 锻炼（5）遵医嘱给予无创呼吸机使用2. 清理呼吸道无效 措施 （1）协助病人每两小时翻身拍背，鼓励深呼吸和有效咳嗽，床边备有吸引器，必要时给予吸痰。（2）保证每日的液体摄入量，饮水量在 1500ml 以上（3）观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量、性质及正确收集标本（4）遵医嘱给予可必特雾化吸入每日 3 次，静脉应用祛痰药物。3.活动无耐力 措施（1）有计划的进行护理、治疗，以减少不必要的干扰，从而是病人得到充分的休息（2）加强巡视，观察病人活动后的反应4.营养失调 措施（1）评估患者的营养状况，了解饮食习惯，说明营养不良会影响呼吸功（2）提供
8、安静卫生的就餐环境（3）给予高热量、高蛋白，高维生素，纤维素多的食物饮食，少量多餐，多食蔬菜和水果，保持大便通畅。避免食用产气多的食物，如牛奶，豆浆等（4）遵医嘱静脉补充营养5.有皮肤完整性受损的危险 措施（1）保持床单元清洁、平整、干燥，无渣屑；更换床单或衣物时避免拖、拉、推等动作（2）保持皮肤清洁，每天用温水擦拭皮肤，及时更换汗湿衣服，正确使用便器，便后及时清洗，保持局部皮肤干燥，防止汗、尿、粪浸渍（3）协助患者每2-3小时翻身一次，定时按摩受压部位，以促进局部血液循环（4） 每班观察穿刺部位的皮肤情况，发现异常及时通知医生，做相应的6.有感染的危险措施（1）嘱患者注意保暖，预防感冒（2）
9、鼓励患者及时咳出痰液，并观察痰液性状（3）密切观察静脉留置针部位皮肤有无红肿、触痛、渗液现象，每天更换贴膜，注明置管时间日期和更换贴膜的日期，留置针一般留置3-5天。（4）遵医嘱使用抗生素7.焦虑 措施：（1）向患者讲解疾病和治疗护理的相关知识，减轻其焦虑情绪（2）以认真细致的工作态度.娴熟的技术赢得病人的信任（3）介绍患有相同疾病康复的病例8.舒适的改变措施（1）保证患者充足的睡眠，减少人员探视，减轻疲劳感（2）鼓励与同病室患者交流，减少陌生感（3）鼓励病人诉说，尽量满足其合理要求（4）遵医嘱积极对症治疗，缓解不适症状9.睡眠形态的紊乱措施（1）保持病室安静，避免大声喧哗（2）及时清理夜间探
10、视人员（3）治疗和护理集中进行，避免干扰（4）遵医嘱睡前给予酮替芬口服10自理能力的缺陷 措施（1）评估患者的生活自理能力（2）经常与病人交流，以了解病人的需求（3）协助病人的日常生活护理，将常用物品放在患者易够到的地方，以减少体力消耗11.有受伤的危险 措施 （1）嘱病人卧床休息，加用床档，坐起时动作宜慢（2）告知病房不能有明火，严禁吸烟（3）正确执行治疗护理措施，严格遵守操作规程12.知识缺乏措施（1）评估患者及家属的知识介绍程度（2）耐心讲解疾病的病因、诱因、治疗及护理知识（3）进行有效的健康指导13.并发症的护理措施（1）密切观察病人有无头痛、嗜睡、烦躁不安、行为异常等肺性脑病早起症状
11、（2）观察患者尿量的变化，皮肤黏膜，面色及末梢循环（3）观察有无食欲不振、恶心呕吐，腹胀（4）观察病人的生命体征，监测心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度的情况（5）动态观察动脉血气分析结果和各项生化检查提问：1 抽动脉血的操作要点？2 血气分析结果及判断意义？3 COPD 患者，舒利迭如何正确使用，属于哪一类药物？无创呼吸机的护理1抽动脉血的操作要点（1）材料准备：常规消毒用品，抗凝用肝素液，采血用器具，橡皮塞。 （2） 穿刺部位的选择 选择没有输液的动脉及容易穿刺的动脉。一般选择桡动脉，因为此处动脉固定，易暴露，不受体位和操作地点的限制；其次选择股动脉和肱动脉，患者容易接受，且成功率高，不易
12、误入静脉或误刺深层神经。（3） 备检者准备：患者要取自然状态，活动后要休息约5-15分钟。同时针对患者对动脉采血了解极少，易产生紧张、恐惧心理，有针对性地做好解释疏导工作，消除紧张情绪，避免各种因素致呼吸过度或屏气而引起的血气误差。（4）. 采血：患者采血部位及采血操作者手指常规无菌消毒，应用专用动脉采血针或经肝素化后合适大小注射器进行，找准搏动最明显处并用左手指固定血管，右手持注射器，针头与皮肤角度，深部动脉应垂直进针，浅部动脉以为宜，穿刺时一手按压固定血管刺入动脉，抽满预设血量后，拔针同时立即排空气泡，将针头迅速刺入橡皮塞内，立即将标本掌心搓动混匀至少5 s，再颠倒混匀，以防凝血，贴好标签
13、，立即送检。同时用无菌干棉球压迫穿刺点以止血，时间要大于5分钟，有凝血机制障碍者要适当延长按压时间，防止血肿形成。2 血气分析结果及判断意义酸碱度(pH)，参考值7.357.45。7.35为酸血症，7.45属碱血症。但 pH 正常并不能完全排除无酸碱失衡。二氧化碳分压(PCO2)参考值4.655.98kPa(3545mmHg)乘0.03即为 H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸碱度(pH)。55mmHg 有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标二氧化碳总量(TCO2)，参考值2432mmHg，代表血中 CO2和 HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，
14、碱中毒时明显上升。4、氧分压（PO2）参考值10.6413.3kpa（80100mmHg） 。低于55mmH 呼吸衰竭，SB 为呼吸性酸中毒，ABSB 为呼吸性碱中毒。7、剩余碱（BE）参考值 3+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据 pH，PaCO2,BE（或 AB）判断酸碱失衡，根据 PaO2及 PaCO2判断缺氧及通气情况。pH 超出正常范围提示存在失衡。但 pH 正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。 33 COPD
15、患者，舒利迭如何正确使用，属于哪一类药物？答：心理护理提供安静舒适的环境，陪伴病人给病人提供现实性的保证。倾听病人和家属对疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓励病人缓慢深呼吸、放松全身肌肉，分散病人注意力、保持舒适的体位。操作前应做好解释工作，说明使用呼吸机治疗的安全性和必要性，消除紧张情绪。与患者建立非语言沟通渠道，由于使用呼吸机治疗中，患者需戴上面罩而影响语言交流，教会病人与医务人员交流的具体方法，如击掌、打手势、点头、摇头或呼叫器呼唤医务人员来描述不适或需要，使患者感到安全。但由于 COPD 是慢性疾病，病人长期经受疾病折磨，营养状况和体力都明显下降，加上原有的慢性呼吸功能不全，一旦利用机
16、械通气后很容易发生呼吸机依赖，并造成脱机困难。因此，停机前需耐心细致的解释，解除思想顾虑并教会患者做好呼吸训练，鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，与护士配合争取早日撤机。舒适护理应用无创通气后，患者自理能力下降，加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情及手势所表达的含义更重要。满足治疗过程中的生理需要，如更换体位、咳痰、饮水、排便等。根据患者需要，在无创呼吸治疗中，应满足患者不同的体位，保证接受治疗中的舒适感觉，患者治疗时可取半卧位、坐位，防止呕吐和误吸，但头、颈在同一平面上，头微向后仰，保持气道通畅。营养护理无创通气的患者对营养的要求较高，应根据患者的营养状况对饮食的喜爱，合理安排饮
17、食。足够高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。每日补充适量的水分，以利于痰液排出。水肿时应限制水、盐的摄入、改善病人全身状况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且防止并发症的发生。鼻面罩护理给患者上机治疗时不要马上固定面罩，先用手扶着面罩对着患者，让患者有一个适应的过程，待患者可以接受后才可以戴上。固定时避免压着眼睛和耳廓，头带的松紧度以固定后头带通过两指为宜，过松易造成漏气，过紧影响面部血液循环没，为防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上适量棉球或 3M敷贴可保护 动态观察 无创呼吸机治疗时，湿化器需用蒸馏水，否则长期使用灌底会出现杂质沉淀物。每次使用前讲蒸馏水倒入湿化器相对应位置，
18、使气体先湿化再进入气道，以防呼吸道干燥，并根据季节、室内温度、湿度来调节湿化器温度。密切观察呼吸机的正常运转和各项指标，注意呼吸机的报警。如有报警应迅速查明原因，及时处理；同时注意检查呼吸管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道是否脱落、扭曲等；及时调整及排除障碍，每天检测呼吸模式、参数等并记录。生命体征检测严密观察患者的神志、生命体征、出入量及血氧饱和度及皮肤黏膜紫绀情况，检测血气分析，注意自主呼吸频率、幅度、节律和呼吸机是否同步，如通气不足或痰液堵塞，应及时清除痰液或增加通气量。 健康教育护士要做到主动与病人沟通,并要掌握对不同年龄不同性格的病人沟通的技巧,建立有效的沟通方式,细心观察分析病人
19、的眼神、表情及手势所表达的信息。同时在使用无创呼吸机治疗时,要向患者讲述停止使用呼吸机的方法,以便咳嗽、吐痰或呕吐时能够紧急处理。上机后轻度的压迫感是常见的,如果压迫感明显、气憋、漏气或有其他不适,要及时告诉医护人员。另外,护士可帮助病人学习一些有关疾病和治疗的知识,指导病人有规律地放松呼吸,在治疗过程中,可间歇使用呼吸机,让病人精神放松,提高病人适应能力。并发症的观察(1)腹胀是使用无创呼吸机最常见的并发症。由于反复的吞气或气道压力超过食道喷门括约肌的压力，使气体直接进入胃。指导病人抿嘴，用鼻吸气，减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气。(2)由于患者持续使用鼻面罩、鼻梁、鼻翼两侧血液
20、循环长期受压，出现血液循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛、甚至破溃。对连续使用无创呼吸机的患者应每隔 4 小时放松一次，每次 15-30 分钟，对局部皮肤进行按摩。(3)如患者饱餐后上机应取半卧位，避免在使用通气时进食、饮水，以免引起误吸。(6)加强观察：观察生命体征，呼吸型态，有无气促.呼吸困难.发绀和缺氧呼吸功能的锻炼腹式呼吸法：患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位，双膝轻弯曲，是腹肌松弛，双手分别放于胸前、腹部，胸廓尽量保持不动，稍用力加压腹部，用鼻腔吸气时腹部隆起，屏气 12 秒。缩唇像吹口哨一样呼气，腹部尽量收回，缓缓吹起达 46 秒，呼吸要深而缓，要求呼气时间是吸气时间的 2 倍。声门打开，是
21、气体冲出。每次 1020 分钟，每日两次。有效咳嗽法：病人吸气，腹肋肋间用力收缩，是膈肌抬高，增加胸内压，屏住12 秒，然后咳嗽。缩唇呼吸法：以鼻吸气，在呼气时，胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，是气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为 1:2 或 1:3.尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每分钟 78 次，每天锻炼两次，每次 1020 分钟。（4）七 健康教育（1）向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。语言应通俗易懂。对一些文化程度不高的病人或老年人可借助简易图形进行讲解，使病人理解康复保健的意义与目的。（2）鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼
22、吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法，提高病人的自我护理能力，加速康复，延缓肺功能恶化。（3）遵医嘱正确用药，熟悉药物的用法、剂量和注意事项等。指导并教会低氧血症的病人及家属学会合理的家庭氧疗方法以及注意事项。（4）指导病人制定台理的活动与休息计划，教会病人减少氧耗量的活动与休息方法。进行家庭氧疗（5）增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。鼓励病人进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力。指导病人合理安排膳食，加强营养，达到改善体质的目的。避免吸入刺激性气体，劝告吸烟病人戒烟。避免劳累、情绪激动等不是因素刺激。步去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触，减少感染的机会。
