1、1知 情 同 意 签 字 制 度（一 ）患 者 知 情 同 意 书 的 签 署 ，是 患 者 或 家 属 （代 理 人 ）在 知 情 的 前 提 和 条 件 下 ，对 拟 实 施 的 特 殊 诊 疗 操 作 、处 置 ，做 出 的 承 诺 或 同 意 的 意 思 表 示 ，说 明 医 务 人 员 已向 患 者 履 行 了 医 疗 行 为 不 利 后 果 的 告 知 义 务 和 医 务 人 员 不 同 程 度 的 关 注 义 务 ，即患 者 行 使 知 情 同 意 权 的 法 定 形 式 或 医 务 人 员 履 行 告 知 义 务 的 法 定 形 式 。（二 ）诊 疗 活 动 中 ，以 下 情
2、况 均 应 签 署 知 情 同 意 书 ：1、各 种 手 术 及 麻 醉 ；2、输 血 （血 液 制 品 ）治 疗 ；3、有 创 伤 性 、危 险 性 、可 能 产 生 不 良 后 果 的 检 查 和 治 疗 ；4、由 于 患 者 体 质 特 殊 或 病 情 危 重 ，可 能 产 生 对 患 者 不 良 后 果 和 危 险 的 检 查 和治 疗 ；5、临 床 试 验 性 检 查 和 治 疗 ；6、收 费 可 能 对 患 者 造 成 较 大 经 济 负 担 的 检 查 和 治 疗 ，如 贵 重 药 品 、自 费 药 品等 ；7、对 死 因 有 异 议 需 尸 检 ；8、患 者 病 情 危 重 ；
3、9、其 他 需 要 事 后 证 明 已 得 到 患 者 （或 相 关 人 ）认 可 的 事 项 。（三 ）知 情 同 意 书 中 条 款 要 完 善 ，意 思 表 达 要 正 确 、真 实 、精 确 ；字 迹 要 工 整 ，形式 要 合 法 。内 容 可 包 括 ：项 目 名 称 、目 的 、适 应 症 、替 代 医 疗 方 案 、风 险 （可 能 发 生 的意 外 、并 发 症 及 不 良 后 果 ）、防 范 措 施 、患 者 陈 述 、患 者 及 相 关 人 签 名 、日 期 时 间 、医 师 签 名 等 内 容 。（四 ）签 字 同 意 的 第 一 资 格 主 体 是 患 者 本 人 ，
4、知 情 同 意 书 的 签 属 应 遵 循 ：1、签 字 人 的 认 定 遵 循 确 定 告 知 对 象 的 原 则 ；2、手 术 过 程 中 出 现 方 案 改 变 在 治 疗 允 许 的 情 况 下 应 由 被 委 托 代 理 人 签 字 ；3、存 在 免 除 知 情 同 意 告 知 的 情 况 时 ，正 常 工 作 日 期 间 ，由 院 长 授 权 分 管 院 长或 医 务 处 长 签 字 ；夜 间 及 节 假 日 期 间 ，由 院 长 授 权 医 院 总 值 班 签 字 。2附 ： 我 院 目 前 实 行 的 知 情 同 意 书 目 录公 共 告 知 部 分1、入 院 须 知2、入 院
5、 宣 教3、授 权 委 托 书4、病 危 病 重 通 知 书5、输 血 /血 液 制 品 治 疗 知 情 同 意 书6、使 用 自 费 药 品 和 医 用 耗 材 告 知 同 意 书7、拒 绝 或 放 弃 医 学 治 疗 告 知 书8、自 动 出 院 告 知 书9、尸 体 解 剖 告 知 书10、病 情 告 知 书11、医 患 协 议 书临 床 分 科 部 分第 一 章 呼 吸 系 统呼 吸 内 科1、肺 癌 化 疗 知 情 同 意 书2、CT/B 超 引 导 下 穿 刺 肺 活 检 知 情 同 意 书3、抗 结 核 治 疗 知 情 同 意 书4、内 科 胸 腔 镜 手 术 知 情 同 意 书
6、5、支 气 管 镜 检 查 知 情 同 意 书胸 外 科1、胸 腺 切 除 手 术 知 情 同 意 书2、胸 腔 镜 肺 楔 形 切 除 或 肺 大 疱 切 除 术 知 情 同 意 书3、胸 腔 镜 肺 切 除 或 开 胸 肺 切 除 手 术 知 情 同 意 书4、食 管 切 除 手 术 知 情 同 意 书5、手 汗 症 手 术 知 情 同 意 书6、胸 腔 闭 式 引 流 术 知 情 同 意 书3第 二 章 循 环 系 统心 内 科1、心 脏 电 生 理 介 入 诊 疗 知 情 同 意 书2、心 导 管 诊 疗 知 情 同 意 书3、心 包 穿 刺 检 查 治 疗 知 情 同 意 书胸 外
7、科1、瓣 膜 心 脏 病 手 术 知 情 同 意 书2、冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 知 情 同 意 书3、先 天 性 心 脏 病 手 术 知 情 同 意 书4、心 包 疾 患 手 术 知 情 同 意 书第 三 章 消 化 系 统消 化 内 科1、胃 镜 检 查 知 情 同 意 书2、肠 镜 检 查 知 情 同 意 书3、彩 超 引 导 下 肝 组 织 穿 刺 活 检 (肝 囊 肿 酒 精 硬 化 治 疗 )知 情 同 意 书4、内 镜 下 扩 张 知 情 同 意 书5、内 镜 下 食 管 胃 静 脉 曲 张 介 入 治 疗 知 情 同 意 书6、内 镜 下 消 化 道 息 肉 切 除
8、/EMR/ESD 知 情 同 意 书7、诊 疗 ERCP 知 情 同 意 书8、内 镜 下 支 架 置 入 知 情 同 意 书第 四 章 血 液 系 统1、自 体 外 周 干 细 胞 动 员 ，采 集 及 冻 存 知 情 同 意 书2、自 体 骨 髓 /外 周 血 造 血 干 细 胞 移 植 （AST）患 者 知 情 同 意 书第 五 章 神 经 系 统神 经 内 科1、脑 血 管 介 入 治 疗 知 情 同 意 书2、腰 椎 穿 刺 知 情 同 意 书3、急 性 脑 梗 塞 静 脉 溶 栓 治 疗 知 情 同 意 书4、脑 血 管 造 影 （DSA）知 情 同 意 书4神 经 外 科1、脑
9、动 脉 瘤 手 术 知 情 同 意 书2、脑 肿 瘤 手 术 同 意 书3、鞍 区 肿 瘤 手 术 同 意 书4、脑 梗 塞 手 术 同 意 书5、锥 颅 手 术 同 意 书6、颅 骨 凹 陷 性 骨 折 整 复 术 手 术 同 意 书7、脑 外 伤 手 术 同 意 书8、脑 出 血 手 术 同 意 书9、颅 骨 修 补 术 手 术 同 意 书10、脑 蛛 网 膜 囊 肿 手 术 同 意 书11、分 流 术 手 术 同 意 书第 六 章 泌 尿 与 男 性 生 殖 系 统肾 内 科1、肾 穿 刺 活 检 术 知 情 同 意 书2、血 液 透 析 知 情 同 意 书泌 尿 外 科1、膀 胱 部
10、分 切 除 术 知 情 同 意 书2、膀 胱 镜 检 术 知 情 同 意 书3、膀 胱 全 切 输 尿 管 皮 肤 造 口 术 知 情 同 意 书4、膀 胱 全 切 原 位 膀 胱 术 知 情 同 意 书5、膀 胱 阴 道 瘘 手 术 知 情 同 意 书6、膀 胱 造 瘘 术 知 情 同 意 书7、包 皮 环 切 术 知 情 同 意 书8、耻 骨 上 膀 胱 切 开 取 石 术 知 情 同 意 书9、耻 骨 上 前 列 腺 切 除 术 知 情 同 意 书10、腹 腔 镜 根 治 性 肾 盂 输 尿 管 癌 切 除 术 知 情 同 意 书11、腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 知 情 同
11、意 书12、腹 腔 镜 肾 部 分 切 除 术 知 情 同 意 书13、腹 腔 镜 肾 上 腺 肿 瘤 切 除 术 知 情 同 意 书514、睾 丸 根 治 性 切 除 术 知 情 同 意 书15、睾 丸 扭 转 探 查 手 术 知 情 同 意 书16、经 尿 道 膀 胱 颈 切 开 术 知 情 同 意 书17、经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 电 切 术 TURBT 知 情 同 意 书18、经 尿 道 前 列 腺 电 切 术 知 情 同 意 书19、经 尿 道 液 电 碎 石 术 知 情 同 意 书20、经 阴 道 尿 道 中 段 无 张 力 吊 带 悬 吊 术 知 情 同 意 书21、精 索 静
12、 脉 高 位 结 扎 术 （经 腹 腔 镜 ）知 情 同 意 书22、精 索 静 脉 高 位 结 扎 术 知 情 同 意 书23、静 脉 肾 盂 造 影 检 查 知 情 同 意 书24、腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 知 情 同 意 书25、肾 癌 根 治 术 知 情 同 意 书26、肾 穿 刺 造 瘘 术 知 情 同 意 书27、肾 囊 肿 开 窗 术 知 情 同 意 书28、肾 盂 逆 行 造 影 检 查 知 情 同 意 书29、双 侧 睾 丸 切 除 术 知 情 同 意 书30、同 种 异 体 肾 移 植 术 知 情 同 意 书31、阴 茎 癌 根 治 术 知 情 同 意 书32
13、、阴 茎 部 分 切 除 术 知 情 同 意 书第 七 章 女 性 生 殖 系 统妇 科1、妇 科 手 术 知 情 同 意 书2、诊 断 性 刮 宫 术 和 分 段 诊 刮 术 知 情 同 意 书3、妇 科 肿 瘤 化 疗 知 情 同 意 书4、放 置 宫 内 节 育 器 手 术 知 情 同 意 书5、宫 腔 镜 手 术 知 情 同 意 书6、取 出 宫 内 节 育 器 手 术 知 情 同 意 书7、人 工 流 产 负 压 吸 引 /钳 刮 手 术 知 情 同 意 书8、中 期 妊 娠 引 产 手 术 知 情 同 意 书产 科61、剖 宫 产 知 情 同 意 书2、脐 静 脉 穿 刺 术 知
14、情 同 意 书3、绒 毛 取 材 术 知 情 同 意 书4、产 前 血 生 化 筛 查 知 情 同 意 书5、新 生 儿 听 力 筛 查 知 情 同 意 书6、羊 膜 腔 穿 刺 术 知 情 同 意 书7、阴 道 分 娩 知 情 同 意 书第 八 章 骨 骼 系 统1、骨 科 手 术 知 情 同 意 书2、手 法 闭 合 整 复 同 意 书3、骨 科 固 定 器 材 知 情 同 意 书第 九 章 儿 科1、抗 胸 腺 细 胞 免 疫 球 蛋 白 药 物 治 疗 知 情 同 意 书2、早 产 儿 病 情 与 治 疗 知 情 同 意 书第 十 章 皮 科 、 整 形 科1、冷 冻 治 疗 知 情
15、同 意 书2、激 光 脱 毛 知 情 同 意 书3、激 光 美 容 治 疗 知 情 同 意 书第 十 一 章 麻 醉 科麻 醉 知 情 同 意 书第 十 二 章 重 症 医 学 科 （ ICU）1、入 住 重 症 监 护 病 房 （ICU）知 情 同 意 书2、血 液 净 化 知 情 同 意 书3、连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 知 情 同 意 书第 十 三 章 普 通 外 科手 术 知 情 同 意 书第 十 四 章 眼 科1、白 内 障 人 工 晶 体 手 术 知 情 同 意 书2、玻 璃 体 黄 斑 牵 引 综 合 征 玻 璃 体 切 割 手 术 知 情 同 意 书3、视 网 膜 血
16、管 疾 病 合 并 玻 璃 体 出 血 、玻 璃 体 切 割 手 术 知 情 同 意 书74、黄 斑 部 视 网 膜 下 出 血 玻 璃 体 切 割 手 术 知 情 同 意 书5、黄 斑 裂 孔 修 复 术 知 情 同 意 书6、黄 斑 前 膜 玻 璃 体 切 割 手 术 知 情 同 意 书7、角 膜 手 术 知 情 同 意 书8、结 膜 手 术 知 情 同 意 书9、泪 道 手 术 知 情 同 意 书10、青 光 眼 手 术 知 情 同 意 书11、视 网 膜 脱 离 复 位 术 知 情 同 意 书12、眼 外 伤 缝 合 术 知 情 同 意 书13、斜 视 矫 正 术 知 情 同 意 书1
17、4、上 睑 下 垂 矫 正 手 术 知 情 同 意 书15、眼 外 伤 玻 璃 体 手 术 知 情 同 意 书16、准 分 子 激 光 角 膜 屈 光 手 术 知 情 同 意 书17、荧 光 素 眼 底 血 管 造 影 检 查 知 情 同 意 书18、视 网 膜 裂 孔 激 光 治 疗 知 情 同 意 书19、视 网 膜 血 管 疾 病 激 光 治 疗 知 情 同 意 书第 十 五 章 耳 鼻 喉 科1、鼻 内 窥 镜 下 鼻 腔 电 凝 止 血 术 知 情 同 意 书2、鼻 腔 鼻 窦 恶 性 肿 瘤 切 除 术 知 情 同 意 书3、鼻 腔 鼻 窦 良 性 肿 物 切 除 术 知 情 同
18、意 书4、鼻 腔 鼻 窦 内 翻 乳 头 状 瘤 切 除 术 知 情 同 意 书5、鼻 腔 泪 囊 吻 合 术 知 情 同 意 书6、鼻 咽 纤 维 血 管 瘤 切 除 术 知 情 同 意 书7、鼻 中 隔 偏 曲 矫 正 术 知 情 同 意 书8、扁 桃 体 切 除 术 知 情 同 意 书9、悬 雍 垂 咽 腭 成 型 术 知 情 同 意 书10、喉 癌 /下 咽 癌 联 合 根 治 术 知 情 同 意 书11、喉 癌 支 撑 喉 镜 下 手 术 知 情 同 意 书12、颈 部 肿 物 切 除 术 知 情 同 意 书13、慢 性 鼻 窦 炎 鼻 息 肉 手 术 知 情 同 意 书814、霉
19、菌 性 鼻 窦 炎 窦 内 病 变 去 除 术 知 情 同 意 书15、声 带 息 肉 或 病 变 切 除 术 知 情 同 意 书16、外 鼻 肿 物 切 除 术 知 情 同 意 书17、腺 样 体 切 除 术 知 情 同 意 书18、慢 性 化 脓 性 中 耳 炎 手 术 知 情 同 意 书第 十 六 章 口 腔 科拔 牙 手 术 知 情 同 意 书第 十 七 章 医 疗 美 容 科医 疗 美 容 科 手 术 知 情 同 意 书第 十 八 章 放 射 科1、CT 增 强 检 查 知 情 同 意 书2、肾 盂 造 影 检 查 知 情 同 意 书第 十 九 章 放 疗 科放 射 治 疗 知 情
20、同 意 书第 二 十 章 核 医 学 科1、131 碘 核 素 治 疗 知 情 同 意 书2、骨 转 移 瘤 骨 痛 核 素 治 疗 知 情 同 意 书第 二 十 一 章 各 科 通 用 知 情 同 意 书1、胸 腔 穿 刺 术 知 情 同 意 书2、腹 腔 穿 刺 术 知 情 同 意 书3、腰 椎 穿 刺 术 知 情 同 意 书4、腰 椎 穿 刺 及 鞘 内 注 射 知 情 同 意 书5、骨 髓 穿 刺 /活 检 术 知 情 同 意 书6、肝 脏 穿 刺 术 知 情 同 意 书7、（ ）手 术 知 情 同 意 书8、手 术 中 冰 冻 切 片 检 查 知 情 同 意 书9、经 外 周 置 入 的 中 心 静 脉 导 管 （PICC）术 知 情 同 意 书10、深 静 脉 置 管 术 知 情 同 意 书11、气 管 插 管 和 机 械 通 气 知 情 同 意 书912、气 管 切 开 术 知 情 同 意 书
