1、1神经内科诊疗常规急性感染性多发性神经根神经炎【病史采集】（一）发病较急，病前常有上呼吸道感染、腹泻或其它发热性疾病史。（二）多见于青壮年，男多于女；工人、农民占多数；全年均可发病，但以 811 月发病者稍多。（三）病情发展迅速，起病时常先有神经根性痛和感觉异常及运动障碍，常先是下肢无力，逐渐加重并上升累及上肢及颅神经，数日内发展至高峰。（四）一般 34 周后开始恢复，但也有持续时间更长者，严重病例出现呼吸肌麻痹可危及病人生命。【物理检查】、四肢对称性弛缓性瘫痪，下肢重于上肢，远端重于近端（也有近端重于远端） 。重者呼吸肌麻痹而致呼吸困难，甚至呼吸衰竭。、以主观感觉障碍为主，如蚁走感、麻木、针
2、刺感，面部也可出现感觉异常；偶见疼痛如头痛、腰背部痛；神经根牵引痛明显，并可出现肌肉压痛，客观检查感觉障碍不明显，若有感觉障碍，多呈手套式或袜套式感觉减退。、颅神经以第 7、9、11、12 对受损较为常见，以运动障碍为主，多数为双侧对称性，表现为面肌、软腭、声带、咽喉肌肉瘫痪。除嗅神经以外，其余各对颅神经均可受累。、反射改变为四肢深反射对称性减弱或消失，浅反射和腹壁反射，提睾反射常保存，但也可消失，病理反射阴性。、植物神经功能紊乱如肢体血管舒缩功能紊乱偶见，常有手足出汗、发红、肿胀及皮肤营养改变。心动过速，心律不齐和呼吸困难表明病变已累及延髓，一般无括约肌功能障碍。【辅助检查】脑脊液压力多数正
3、常，发病早期蛋白可不升高，710 天后蛋白开始上升，而细胞数一般不增多（蛋白、细胞分离现象） ，蛋白含量可在 801000 毫克之间，糖和氧化物含量正常。（七）心电图可见心肌受损。【治疗原则】（一）加强护理，注意预防褥疮和防止畸形。（二）有呼吸困难时注意吸痰，保持呼吸道通畅，注射呼吸兴奋剂，严重者行人工呼吸，必要时早期做气管切开。（三）激素疗法：氢化可的松 100300 毫克或地塞米松 2040 毫克，加入 5葡萄糖液 500 毫升中，静脉注射，每天 1 次，两周后根据病情渐减量或停用。（四）细胞色素 C 15-30 毫克，ATP 2040 毫克，加入葡萄糖液中，静脉注射，每日一次，可用102
4、0 天。（五）维生素 B1100 毫克，维生素 B12 500 微克，肌肉注射，每天 1次。急性期适当应用脱水剂和抗凝剂，有条件可适当用新鲜血浆或行血浆交换疗法。（六）恢复期可用加兰他敏 5 毫克，肌肉注射，每天 1 次，以及中药、新针、理疗等应加强功能锻练。（七）避免应用镇静剂，采用肌肉松驰剂，尤其急性期。（八）加强口腔和褥疮护理，加强营养。三、疗效评定标准2（一）治愈：四肢远端和近端肌力均恢复至度以上，能独立下床活动，生活自理，吞咽无障碍。（二）好转：肌力改善到度左右，能在别人搀扶下行走，可留有肢体肌肉委缩及吞咽轻度障碍。多发性神经病（多发性神经炎）【病史采集】1 偏食、挑食或营养缺乏病史
5、；2 慢性中毒病史；3 慢性器质性疾病；4 四肢远端麻木、无力或有刺痛感。【物理检查】1 一般检查 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位，系统检查。2 专科检查1） 四肢手套、袜套样感觉障碍；2） 四肢远端肌肉萎缩；3） 皮肤发凉、光滑、变薄或干燥，指趾甲松脆、出汗异常等。【辅助检查】1 实验室检查 血、小便、大便常规，电解质，心电图以及可能与本病有关的其他检查；2 器械检查 肌电图或周围神经活检。颈部 MRI、头部 MRI【辅助检查】1 神经官能症；2 慢性格林巴得综合征；3 脑血管病后遗症。【治疗原则】1 查吸病因，对因治疗；2 急性期卧床休息，增加营养，按摩患肢；3 给予大量 B 族维生素
6、、维生素 C、ATP、COA 等药，痛剧者可适当给予止痛药；4 必要时可用肾上腺皮质激素。三义神经痛【病史采集】1 好发于 40 岁以上，女性居多；2 疼痛主要为一侧面部，以上颌支和下颌支受累最多；3 疼痛为突发性，每次仅几秒或几分钟，可边疆发作多次 电击样烧灼样或撕裂样痛，可伴有病侧面肌痛性痉挛；4 说话、进食、刷牙、风吹等可诱发疼痛。【物理检查】1 一般检查 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位；内科各系统检查。2 专科检查1） 刺激性病侧面或牙齿可诱发疼痛；2） 神经系统无明显阳性体征。【辅助检查】1实验性检查 血、小便、大便常规，电解质、肝肾、血糖；32必要时作头颅 CT 检查、头部 M
7、RI 【鉴别诊断】症状性三叉神经痛。【治疗原则】1 一般治疗；2 首选卡马西平；苯妥英钠3 氯哨安定；4 神经阻滞疗法 此法复发率及并发症较多，应严格掌握；5 手术治疗 非必要时有用此法。特发性面神经麻痹（贝尔麻痹）【病史采集】1 任何年龄均可发病；2 病前多有面部受凉或晚上洗头未干就寝史；3 急性起病，多为单侧受累；4 病人自觉口歪，闭眼不全，流涎或耳部的疼痛。【物理检查】1 一般检查 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位；内科各系统检查。2 专科检查1） 病侧表情肌瘫痪，唇沟变浅，眼睑闭合不全，额纹消失；2） 舌前 2/4 味觉减退或消失；3） 耳轮有或无疱疹；有或无痛觉过敏。【辅助检查】1
8、 实验室检查 血、小便、大便常规；2 器械检查 头颅 CT、肌电图。头部 MRI 【鉴别诊断】1 中枢性面神经麻痹；2 症状性周围性面神经麻。【治疗原则】1 一般治疗 预防头面部受凉；眼膏保护眼睛；神经营养药 扩张周围血管2 强的松及尼莫地平的应用；3 肌注加兰他敏；4 理疗或针 治疗。急性脊髓炎【病史采集】1 好发于青壮年；2 发病前多有上呼吸道或消化道感染史；3 急性起病，先有背或腹部疼痛，或胸腹束带感，麻木感；很快发展到无力，瘫痪；4 前不见变迅速上升至颈髓或延髓时出现四肢瘫痪和呼吸肌麻痹；5 大小便功能障碍。4【物理检查】1 一般检查 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位；内科各系统检查
9、。2 专科检查1） 可检出病变水平以下的减退或消失；2） 皮肤少汗或无汗；3） 视病变平面的有同，腱反射可亢进、减弱或消失；巴氏征可阳性或阴性；4） 有或无尿潴留。【辅助检查】1 实验室检查 血、小便、大便常规，肝肾功能、血糖；脑脊液常规、生化、细菌及 PCR 有关的检查；2 器械检查 脊髓 X 线、CT、MRI。【鉴别诊断】1 急性脊髓压迫症；2 脊髓血管病；3 急性脊髓外伤；4 格林巴利综合征。【治疗原则】1一般治疗1） 保持皮肤清洁，预防褥疮；2） 预防呼吸道和必尿道感染。神经营养药2药物治疗1） 地塞米松静滴 10 天后必用口服，视病情而决定疗程；2） 应用胃粘膜保护剂；3） 适当使用
10、血管扩张剂；3 有呼吸困难者尽早作气管插管或切开；4 恢复期作理疗针 等治疗。多发性硬化【病史采集】1 多在 2040 岁间发病，女略多于男；2 赸病可急可缓；3 首发症状因所受累的结构而异，如：视力痝为视神经受损，单肢或多肢无力为锥体束受损，感觉异常为后索或脊髓丘脑束受损等；4 空间多发 多个无关联部位受累；5 时间多发 缓解与复发交替，反复发作；6 夏科（Charcot）三联症 共济失调、构音障碍和意向性震颤三者同时出现；7 仅表现视神经炎和脊髓炎症状者，称之视神经炎（Devic 氏病） ；8 病程进展大多较缓，呈缓解复发型，少部分呈进展型或急性型（恶化型） 。【物理检查】1 全身检查 注
11、意有无全身并发症或合并症。2 专科检查1） 眼底检查；52） 核间性眼肌麻痹、旋转性眼球震颤高度提示本病；3） 2 个以上中枢神经系统无关联部位局灶体征。【辅助检查】1 实验室检查 脑脊液、免疫学检查等。2 器械检查 诱发电位；CT 或 MRI【鉴别诊断】1 脑和脊髓肿瘤2 脑血管病；3 脑干病变。【治疗原则】1 急性期注意卧床休息，平时劳逸结合，树立信心，注意防治并发症等；2 免疫抑制剂；激素，丙种球蛋白 血浆交化疗法 神经 营养药3 物理疗法及功能锻炼；4 对症治疗；5 咨询服务，定期复查。周期性麻痹【病史采集】1 儿童至青年期多发，男性多见，可有家族史；2 诱因 饱食、剧烈运动、寒冷、情
12、绪激动等；3 多夜间赸病，晨赸时发现四肢对称性弛缓性瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端，累及呼吸肌者出现呼吸困难；4 发作初期常有多汗、口干、少尿、必悸、便秘、肌肉发胀感，发作时可有心率或心律改变；5 不定期反复发用，间歇期肌力正常。【物理检查】1 全身检查 有无甲状腺功能亢进体征，心音、心率、心律等。2 专科检查1） 神经系统检查 四肢对称必弛缓性瘫痪，腱反射减低 或消失，有无其它神经系统定位体征等。2） 诱发试验 睡前口服葡萄糖和胰岛素肌注，观察当晚入睡后有无发病。【辅助检查】1 实验室检查 血、小便、大便常规，血钾（分低血钾型周期性麻痹、高血钾型周期性麻痹、正常血钾型周期性麻痹） 、其它电
13、解质、甲状腺功能等。2 器械检查1） 心电图 低钾改变等；2） 肌电图 电刺激反应减低或消失；3） 必要时甲状腺 B 超或同位素扫描等。【鉴别诊断】1 甲亢型周期性麻痹；2 Guillain-Barre 综合症；3 癔病性瘫痪；4 原发性醛酮增多症小管性酸中毒。6【治疗原则】1发作期治疗1） 低钾型 补钾（口服或静脉滴注） ；2） 高血钾型 葡萄糖加胰岛素；3） 有呼吸困难者，行辅助呼吸。2间歇期治疗1） 避免诱因 暴食、过劳及受凉等；2） 口服氯化钾制剂预防；3） 发作频繁者，口服乙酰唑胺、安体 通等；高钾型口服双氢克尿酸；4） 低钾型慎用葡萄糖、胰岛素治疗；5） 如合并甲亢则治疗甲亢。多发
14、性肌炎【病史采集】1 中年后发病居多，女性多于男性；2 起病一般隐袭，有缓解期和急性进行期，其表现主要为肌痛和压痛，有低热和关节痛；中肢呈对称性近端肌无力，颈肌早期受累。【物理检查】1 一般检查 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位；全身系统检查。2 专科检查1） 对称性近端肌无力；2） 颜面、四肢伸侧对称性皮疹（红斑、浮肿等） ，晚期指早及甲沟充血；3） 无阳性病理征。【辅助检查】1 实验室检查 血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血糖、肌酶、血沉、免疫球蛋白；2 特殊检查 肌肉活检可确诊。【鉴别诊断】1 重症肌无力；2 格林巴利综合征；3 风湿性多发性肌痛；4 流感后肌炎。【治疗原则】1
15、一般治疗。2 药物治疗1） 强的松，症状缓解后减量维持数年；2） 化学免疫抑制剂 激素无效或不能耐 受者改用硫唑嘌呤。3 全身放疗 上述治疗无效者可考虑。4 血浆交换疗法 只限于危重患者。脑血管意外短暂性脑缺血发作【病史采集】71 突然发现局灶性神经功能障碍，持续数分钟到数小时（不超过 24 小时） ；神经症状完全恢复，但可反复发作；2 颈动脉系统 TIA 表现为一过性失语、单眼黑朦、轻偏瘫、偏身感觉障碍等。体检可发现颈动脉搏动减弱，颈部了闻血管杂音；椎基动脉系统 TIA 以发作性眩晕最常见，其他表现可有双眼视力障碍、复视、共济失调、交叉性瘫和枕部疼痛等。【物理检查】1 全身检查 体温、脉搏、
16、呼吸、神志、体位、心肺功能；2 专科检查 意识状态、姿势、表情、步态、失语、颅神经功能、运动功能、反射功能、脑膜刺激征。【辅助检查】1 实验室检查 血小便大便常规 电解质、肝肾功能、血糖、血脂、血流变学、脑脊液常规、生化（必要时） 。2 器械检查1） 头部 CT 或 MRI；2） 心电图；3） 经颅多普勒（TCD） ；4） 胸部 X 线片；5） 超声心动图。【鉴别诊断】1 偏头痛；2 癫痫；3 晕厥；4 美尼尔氏病。【治疗原则】1 内科治疗1） 病因治疗 积极治疗高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、颈椎瓋、红细胞增多症、心律失常。2） 改善脑血液循环：杏丁、葛根素等血小板聚集抑制剂 阿司匹林；晴尔
17、，必要时抗凝治疗钙能道阻滞剂 尼莫地平；血液稀释疗法。2 外科治疗动脉内膜剥离修补术。脑血栓形成 【病史采集】（一）起病较缓慢，常在夜间睡眠，安静休息的状态下出现症状，逐渐加重或呈阶段性进展。（二）多见于 50 岁以上的中老年患者，平素有动脉硬化或反复发作的一过性脑缺血病史，青年患者要注意是否有风湿，钩端螺旋体病或其它原因所致脑脉管炎。（三）神经系统局限性受损征（如偏瘫、失语）比较明显，而意识障碍往往较轻。【物理检查】8、颈内动脉血栓（1）起病缓慢：侧枝循环良好，可无症状。侧枝循环不良（脑瘤型症状）进行性颅高压征，双侧性进行性痴呆。（2）起病急：侧枝循环良好TIA、癫痫、失语，一过性偏瘫。侧枝
18、循环不良表现完全性率中，出现三偏征。、大脑前动脉血栓（1）大脑前动脉主干及分出前交通动脉前阻塞，一般无临床症状。（2 ）大脑前动脉主干在分出前交通动脉后阻塞：双侧肢体额叶性共济失调，对侧肢体痉挛性偏瘫，肢瘫下肢重于上肢，可有排尿困难，伴有轻度感觉障碍，主侧半球可有运动性失语和肢体实用症，并常出现精神症状。（3）眶动脉和额极动脉阻塞因侧枝循环良好可无症状，有时可出现短暂性肢体共济失调，肌张力减低，腱反射亢进和强握反射。（4）胼缘动脉阻塞：对侧下肢瘫及感觉障碍，伴小便障碍，旁中央动脉阻塞出现对侧下肢单瘫。、大脑中动脉血栓（1）中央支阻塞：对侧上下肢同等程度瘫，可出现肌萎缩。（2）分出中央动脉后主干
19、阻塞：以面、舌及上肢瘫为主的偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，主侧半球有混合性失语。（3）额顶升动脉阻塞：以面、舌、上肢为主偏瘫，偏身感觉障碍，皮层性感觉障碍，主侧半球出现运动性失语。（4）顶后动脉阻塞：感觉性失语，失用、失算，视觉空间定向障碍，失认等。（5）颞后动脉闭塞：命名性失语，感觉性失语。、椎基动脉血栓：轻者可无症状，重者有：（1）头痛：眩晕、恶心、呕吐、呃逆。（2）眼球运动障碍，复视，面瘫，吞咽困难，声嘶，耳聋，咀嚼困难。（3）偏瘫，偏身感觉障碍，四肢瘫与感觉障碍。（4）颅神经长束受损交叉性瘫。（5）意识障碍（系网状结构受损） 。（6）出现霍纳（Horner）氐征。（7）一侧或双侧性共济失调
20、。（8）黑蒙，眼花等。、小脑后下动脉血栓（延髓背外侧综合征）（1）病灶侧面部痛温觉消失。（2）病灶侧软腭及声带麻痹。（3）病灶侧肢体共济失调。（4）病灶对侧肢体驱干痛触觉消失。（5）病灶侧出现霍纳氏征。（6）眼球震颤。、大脑后动脉血栓（较少见）（1）主干血栓：偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，丘脑综合征以深感觉障碍为主，自发性疼痛，感觉过敏，命名性失语，可有病侧动眼神经麻痹。（2）大脑后动脉皮层动脉阻塞：偏盲，主侧半球有失读及感觉性失语。（3）距状裂动脉阻塞，皮层性偏盲。（4）旁正中动脉阻塞 Weber 综合征：同侧动眼神经麻痹（眼脸下垂，眼球外斜，眼球向上，内收及9向下运动不能，瞳孔扩大，对光反射消
21、失）对侧偏瘫。暂时性完全性遗忘症多是大脑后动脉血栓所致。、腔隙性脑梗塞：是脑实质深穿支梗塞病灶,限于 1.52.0cm 以下脑梗塞，目前已分出 22 种临床表现。（1）有长期高血压，动脉硬化，心脏病史多在 50 岁发病。（2）起病缓慢，症状数小时或数天达高峰。（3）临床症状较轻，多无头痛呕吐及意识障碍。（4）神经系统体征较局限，单纯性面，舌瘫或单纯运动瘫或感觉障碍，共济失调性轻偏瘫，呐吃手笨拙综合征等。（5）脑脊液，脑电图，血管造影均无异常。（6）CT 扫描可确诊在基底节，丘脑，桥脑深穿支供血区，有 0.22.0cm 低密度区。、分水岭梗塞：指两条动脉供血之间边缘带部位缺血性损害。（1）基底节
22、区分水岭梗塞：有高血压，风心病等病史。急性，亚急性起病，无意识障碍，无头痛，头昏，恶心，呕吐，起病时血压高或低，体征较局限，CT 扫描有典型表现，有前、后、上、下外侧，混合等型。（2）皮层分水岭梗塞，症状基本同上，CT 表现有前、后和皮层下型。（3）脑脊液：压力多正常，缺血范围较广泛时，压力也可增加，蛋白质和细胞数多数正常。（4）入院前先作 CT 扫描，必要时核磁共振。脑血管造影能直接显示脑血管的形态，动脉有无闭塞或狭窄等。【治疗原则】（一）药物治疗、低分于右旋糖酐：250-500 毫升静脉注射，或丹参 1020 毫升静脉注射，每日一次，可连续用1014 天。、无禁忌症可应用肝素、PSS、抗血
23、栓酶等抗凝剂。、急性期后可用胞二磷胆碱 250-500 毫克加入 5葡萄糖 500 毫升静滴，可适当应用复方氨基酸、新鲜血浆。、钙离子拮抗剂，如尼莫地平、尼莫通、脑溢嗪、西比林、心痛定等口服。、其它如潘生丁 5075 毫克,每日 3 次,阿斯匹林 0.30.6 克，每日 12 次。、病变范围较大者，可酌情短期内甘露醇及皮质激素（如地塞米松） ，可减轻或预防脑水肿的发生。、护脑药，同脑出血。（二）针灸，理疗，体疗：在恢复期应用。（三）手术治疗：对于颅外颈内动脉狭窄和阻塞，可酌情施行手术治疗。颅内动脉闭塞可采用颅内颅外动脉吻合术，大脑中动脉完全栓塞也可考虑手术治疗。三、疗效评定标准：（一）治愈：同
24、脑出血。（二）好转：同脑出血。脑栓塞 【病史采集】1 起病急骤，常于数秒内达高峰；102 主要症状为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，在优势半球还有运动性或感觉性失语；少病人主要为眩晕、呕吐、机体平衡障碍；伴有多灶性功能障碍，可有身体其他部位栓塞 ；3 脑栓塞的栓子来源 80%为心源性，故有风湿性心脏病、动脉硬化性心脏病或心肌梗塞 的临床表现。【物理检查】1 全身检查 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、心肺功能；2 专科检查 意识状况态、姿势、表情、步态、失语、颅神经功能、感觉 功能、运动功能、反射功能、脑膜刺激征。【辅助检查】1 实验室检查 血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血糖、血脂、血流变
25、学、脑脊液生化、常规及免疫学（必要时） 。2 器械检查1） 头部 CT 或 MRI；2） 心电图；3） 经颅多普勒（TCD） ；4） 胸部 X 线片；5） 超声心动图。【鉴别诊断】1 脑血栓形成；2 脑出血。【治疗原则】1 内科治疗 脑栓塞的治疗包括针对脑部变和引起脑栓塞的原发病两方面。1） 脑部病变治疗见脑梗塞部分；2） 治疗原发病 根除栓来源，如对心脏病积极进行内外处理，对亚急性细菌性心内膜炎和其他性栓塞采用足量和有效的抗生素治疗。2特殊治疗1） 高压氧疗；2） 紫外线照射充氧自血回输疗法；3） 急性期溶栓疗法；4） 氦氖激光血管内照射 抗凝治疗脑 出 血【病史采集】（一）发病多在白天活动情况下，往往与情绪激动，用力排便或剧烈运动等因素有关，发病初期，血压往往高于患者平常的水平。（二）好发于 50 岁以上的中老年患者，平素有高血压或动脉硬化的病史。（三）多数起病突然，进展快，可有头昏，头痛，随即陷入昏迷，大小便失禁，头、眼常偏向病灶侧，伴偏瘫，失语等神经系统局限性受损。（四）较多患者在起病时有呕吐，严重者可因应激性溃疡，呕吐咖啡样胃内容物，出现高热等。【鉴别诊断】
